Odstránenie mandlí (tonzilektómia) - indikácie a kontraindikácie

Indikácie pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) sú pomerne početné, ale kontraindikácie tohto chirurgického zákroku nie sú o nič menej početné. Nedodržiavanie prísnych indikácií (kontraindikácií) pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) a jej vykonanie často premieňa pacienta s relatívne priaznivým priebehom chronickej tonzilitídy (hoci sprevádzanej periodickými exacerbáciami, ale bez metatonzilárnych komplikácií), ktorú možno vyliečiť súborom terapeutických prostriedkov a vhodným postojom pacienta k tomuto procesu zo strany lekára, na pacienta neustále trpiaceho „chorobami hrdla“, kancerofóbiou, neurotickým syndrómom.

Pokiaľ ide o indikácie pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí), všetkých pacientov možno rozdeliť do 3 kategórií (skupín). Prvá skupina, najpočetnejšia, zahŕňa pacientov, ktorí periodicky pociťujú exacerbácie chronickej tonzilitídy vo forme bolesti hrdla, paratonzilárnych abscesov, ktoré ich zbavujú schopnosti pracovať a postupne zhoršujú ich celkový stav. Druhú skupinu predstavujú pacienti s rôznymi ochoreniami, etiologicky a patogeneticky spojenými s chronickou tonzilitídou a jej periodickými komplikáciami. Medzi tieto ochorenia môže patriť tonzilogénna rinitída, sinusitída, konjunktivitída, dakryocystitída, cervikálna lymfadenitída, faryngitída, laryngitída, tracheobronchitída, gastroenteritída, apendicitída, kolitída atď. Tretia skupina zahŕňa pacientov s metatonzilárnymi komplikáciami, ktoré sa vyskytujú „na diaľku“ v dôsledku prítomnosti infekčno-alergického ložiska infekcie v podnebných mandliach, čo spôsobuje infekčnú polyartritídu, kardiovaskulárne a renálne komplikácie, poškodenie nervového systému atď.

Pri určovaní indikácií pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) v prípade „reumatoidných“ komplikácií je potrebné rozlišovať medzi pravým reumatizmom (primárne, atopické ochorenie spojivového tkaniva) a tonzilogénnou infekčnou polyartritídou. V praxi sa však tieto dva stavy nerozlišujú a prítomnosť na jednej strane príznakov chronickej tonzilitídy a na druhej strane „reumatoidného faktora“ slúži ako dôvod na predpísanie tonzilektómie (odstránenie mandlí). Iba v prvom prípade tento chirurgický zákrok neznižuje reumatický proces a často ho naopak zhoršuje, ale v druhom prípade doslova niekoľko hodín po operácii bolesť kĺbov mizne, zvyšuje sa ich pohyblivosť a po eliminácii toxicko-infekčného ložiska infekcie spolu s mandľami dochádza k zotaveniu.

V prípade dekompenzovanej chronickej tonzilitídy a prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení možno tonzilektómiu (odstránenie mandlí) predpísať až po dôkladnom vyšetrení stavu kardiovaskulárneho systému a v prípade potreby aj po rehabilitačných opatreniach pre tento systém.

Pri ochoreniach obličiek tonzilogénnej povahy sa v prvom rade vykonáva tonzilektómia (odstránenie mandlí), pretože zachovanie primárneho zdroja infekcie počas liečby ochorení obličiek je neúčinné a až po odstránení mandlí, aj bez špeciálnej liečby, sa v obličkách začínajú reparačné a regeneračné procesy, ktoré normalizujú ich funkčný stav.

V prípade endokrinných porúch (hypertyreóza, dysmenorea, cukrovka atď.), ak sú spôsobené toxicko-alergickým vplyvom chronickej tonzilitídy, môže odstránenie podnebných mandlí viesť k určitému zlepšeniu endokrinného stavu nepriamo prostredníctvom potlačenia aktivity hyaluronidázy v dôsledku intenzívnej stimulácie kôry nadobličiek spôsobenej „stresom“, ku ktorému dochádza počas tonzilektómie (odstránenie mandlí).

Pri rôznych kožných ochoreniach (streptodermia, ekzém, chronická urtikária, erytrodermia, psoriáza atď.) vedie tonzilektómia (odstránenie mandlí) v približne 64 % prípadov k vyliečeniu alebo významnému zníženiu ich závažnosti.

Pokiaľ ide o hypertrofiu podnebných mandlí, pri ktorej rozhodujúcu úlohu zohráva ich objem, a nie infekcia, indikácie pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) alebo tonzilotómiu sú určené najmä tými mechanickými poruchami, ktoré sú spôsobené zväčšenými podnebnými mandľami (porucha dýchania v spánku, chrápanie, poruchy prehĺtania a fonácie, rôzne typy reflexných porúch a menej často dysfunkcia sluchovej trubice a sluchu).

Pri karcinoidných zmenách v štruktúre mandlí je indikovaná jednostranná tonzilektómia (odstránenie mandlí). V týchto prípadoch sa vykonáva tzv. rozšírená tonzilektómia (odstránenie mandlí) s následným histologickým vyšetrením odstránených mandlí.

Pri určovaní indikácií pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) sa používajú nasledujúce kritériá.

Anamnéza: celkový stav, frekvencia exacerbácií chronickej tonzilitídy, stupeň exacerbácie, prítomnosť alebo neprítomnosť lokálnych a celkových komplikácií, postihnutie spojené s ochorením hrdla atď.

Údaje z faryngoskopie: objektívne príznaky chronickej tonzilitídy, ktoré naznačujú prítomnosť výrazných organických zmien v podnebných mandliach, ako aj údaje z vyšetrenia iných ORL orgánov a regionálnych lymfatických uzlín.

Údaje z vyšetrenia vnútorných orgánov (kardiovaskulárny systém, krvný systém, močový systém, reumatoidné faktory atď., ktoré môžu naznačovať prítomnosť metatoizilárnych komplikácií). Na predoperačnú prípravu je potrebné vykonať povinné laboratórne testy na vylúčenie špecifických infekčných ochorení, kontraindikácií zo strany systému zrážania krvi atď.

Kontraindikácie tonzilektómie (odstránenia mandlí) sa delia na absolútne a relatívne.

Absolútne kontraindikácie zahŕňajú ochorenia, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú systém zrážania krvi a stav cievnej steny (hemofília, leukémia, agranulocytóza, perniciózna anémia, skorbut, Oslerova choroba). Tonzilektómia (odstránenie mandlí) je kontraindikovaná pri rozsiahlej ateroskleróze, ťažkej arteriálnej hypertenzii, hyperazotémii, akútnom zlyhaní pečene, dekompenzovaných stavoch kardiovaskulárneho systému, akútnom kardiopulmonálnom zlyhaní, ako aj pri nedávnych prípadoch syfilisu a tuberkulózy v aktívnej fáze. Tonzilektómia (odstránenie mandlí) je tiež kontraindikovaná v prípadoch závažných porúch endokrinných funkcií (hypertyreóza, týmiko-lymfatický stav, insuficiencia insulárneho systému pankreasu a funkcií kôry nadobličiek). Kontraindikáciami tonzilektómie (odstránenia mandlí) sú akútne detské infekcie, chrípka, adenovírusová infekcia, herpesové ochorenia, reumatoidné stavy v akútnom štádiu.

Relatívne kontraindikácie zahŕňajú stavy pacienta, ktoré v súčasnosti bránia akémukoľvek plánovanému chirurgickému zákroku (vrátane tonzilektómie (odstránenia mandlí)), pričom tonzilektómiu (odstránenie mandlí) je možné odložiť na obdobie potrebné na odstránenie tohto stavu pomocou vhodnej terapeutickej liečby. V prvom rade sa to týka stavov po akútnych infekčných ochoreniach, ktoré vyžadujú aspoň 1-1,1/2 mesiaca na úplnú rehabilitáciu pacienta. Medzi tieto stavy patrí zníženie funkcie systému zrážanlivosti krvi, banálna (alimentárna) anémia, menštruácia, tehotenstvo v prvých a posledných 3 mesiacoch, niektoré organické ochorenia nervového systému (ale so súhlasom neurológa), psychastenické stavy a niektoré duševné choroby (so súhlasom psychoterapeuta a psychiatra). Pri tonzilogénnej sepse sa tonzilektómia (odstránenie mandlí) môže vykonať na pozadí masívnej antibiotickej liečby a iných metód liečby sepsy. V prípade exacerbácie chronickej tonzilitídy (remitujúca angína) je tonzilektómia (odstránenie mandlí) možná až 10-14 dní po vymiznutí akútnych príznakov ochorenia.

Relatívnou kontraindikáciou tonzilektómie (odstránenia mandlí) je paratonzilárny absces v štádiu infiltrácie, avšak v posledných rokoch sa rozšírila operácia absces-tonzilektómia, ktorá zabraňuje možnosti nepredvídateľných komplikácií pri tvorbe metatonzilárneho abscesu (flegmóna hltana, krku, mediastinitída, sepsa atď.). Takáto operácia sa môže vykonať v „teplom“ období s vytvoreným abscesom alebo v „teplom“ oneskorenom období 3 – 7 dní po otvorení abscesu. Tonzilektómia (odstránenie mandlí), vykonaná súčasne s otvorením abscesu alebo na 2. deň po ňom, nepredstavuje žiadne ťažkosti ani pre chirurga, ani pre pacienta. Anestézia je rovnako účinná ako pri konvenčnej plánovanej tonzilektómii (odstránení mandlí), mandle na strane abscesu sa ľahko enukleujú s minimálnym alebo žiadnym krvácaním. Telesná teplota klesá na 2. alebo 3. deň. Po takejto operácii nie je potrebné rozširovať okraje rezu pri otvorení abscesu, hojenie výklenkov prebieha v rovnakom časovom rámci ako pri tonzilektómii (odstránení mandlí) vykonanej v „chladnom“ období. Abscesová tonzilektómia je povinná v prípadoch, keď sa po širokom otvorení dutiny abscesu celkový stav pacienta nezlepší v priebehu nasledujúcich 24 hodín, telesná teplota zostáva vysoká a výtok hnisu z dutiny abscesu sa nezastaví. Pri takomto klinickom obraze existuje možnosť šírenia hnisavého procesu za hranice peritonzilárneho priestoru, čo diktuje potrebu urgentného odstránenia primárneho zdroja infekcie a prípadného otvorenia perifaryngeálneho priestoru pre jeho drenáž, ak je to potrebné.

Relatívnymi kontraindikáciami tonzilektómie (odstránenia mandlí) sú vaskulárne peritonzilárne anomálie, ktoré sa prejavujú zodpovedajúcou arteriálnou pulzáciou mandlí a v oblasti zadného podnebného oblúka. V tomto prípade môže tonzilektómiu (odstránenie mandlí) vykonať skúsený chirurg, berúc do úvahy znalosť lokalizácie veľkej pulzujúcej cievy a spôsob jej šetrenia pri oddelení podnebných mandlí. Vo všetkých prípadoch takejto operácie je potrebné byť pripravený na núdzovú ligáciu vonkajšej krčnej tepny a v prípade naliehavých indikácií na tonzilektómiu (odstránenie mandlí) a prítomnosti masívnej abnormálnej cievy v tesnej blízkosti podnebných mandlí je možné aplikovať provizórnu ligatúru na vonkajšiu krčnú tepnu. Medzi relatívne kontraindikácie tonzilektómie (odstránenia mandlí) patria subatrofické a atrofické procesy v horných dýchacích cestách. V niektorých prípadoch je príčinou chronická tonzilitída, potom prechádzajú z kategórie kontraindikácií do kategórie indikácií. Avšak tonzilektómia v prípadoch atrofických stavov sliznice horných dýchacích ciest tieto stavy často zhoršuje, preto by rozhodnutie o vykonaní tonzilektómie (odstránenia mandlí) malo byť vyvážené, alternatívne a dohodnuté s pacientom. Pri určovaní indikácií a kontraindikácií pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) je veľmi dôležitý odborný aspekt, a to možnosť vykonania tejto operácie bez poškodenia hlasovej funkcie spevákov, hovorených umelcov, učiteľov atď. Zároveň je akákoľvek prognóza týkajúca sa hlasu prakticky nemožná, až na zriedkavé výnimky. Pri posudzovaní otázky tonzilektómie (odstránenia mandlí) u ľudí s hlasovými profesiami by sa malo zvážiť niekoľko aspektov: povinnosť chirurgického zákroku a tri možnosti jeho výsledku - zlepšenie hlasovej funkcie, jej zachovanie bez zmien a jej zhoršenie. Vo všetkých prípadoch musí byť rozhodnutie prijaté spoločne s foniatrom, pričom pacient si je plne vedomý možných výsledkov tohto chirurgického zákroku. Vzhľadom na aspekt obligácie je potrebné v prvom rade posúdiť stupeň patologického stavu podnebných mandlí, frekvenciu exacerbácií, ich vplyv na hlasovú funkciu, prítomnosť významných metatonzilárnych komplikácií, ktoré negatívne ovplyvňujú profesionálnu činnosť pacienta a postup smerom k jej úplnému zastaveniu. Pri nepriaznivej kombinácii týchto faktorov existujú zjavne priame indikácie pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí), ktorá vo väčšine prípadov optimalizuje hlasovú funkciu pacienta s určitou zmenou zafarbenia jeho hlasu na určité obdobie. Chirurgický zákrok na podnebných mandliach u takýchto pacientov by však mal vykonávať s mimoriadnou starostlivosťou veľmi skúsený chirurg.Pri určovaní indikácií pre tonzilektómiu (odstránenie mandlí) u spevákov a špecialistov v hovorenom žánri by sa mali brať do úvahy ich individuálne psychoemocionálne charakteristiky, pretože mnohí umelci sú veľmi opatrní pri najmenších zmenách vo svojom hlase a majú zvýšenú citlivosť na rôzne vonkajšie faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú funkciu ich hlasového aparátu. Takíto jedinci sú predisponovaní nielen k organickým poruchám hlasu, ale, ako sa najčastejšie stáva, aj k určitým psychasténiám, ktoré spôsobujú funkčné poruchy hlasu. Počas tonzilektómie (odstránenia mandlí) u takýchto pacientov je potrebné venovať osobitnú pozornosť podnebným oblúkom, mäkkému podnebiu a svalom zadnej bočnej steny hltana. Osobitnú pozornosť treba venovať oddeleniu mandlí od zadného podnebného oblúka, v ktorom sa nachádzajú vlákna svalu, ktorý zdvíha hltan. Tieto vlákna sú v úzkom kontakte s pseudokapsulou podnebných mandlí a často sa spolu s ňou vylučujú. Preto je pri oddeľovaní podnebných mandlí v tejto oblasti potrebné prísť do priameho kontaktu s jej kapsulou a pracovať pod vizuálnou kontrolou v suchom poli.

Oddelenie zadného oblúka od kapsuly mandlí sa vykonáva relatívne ľahko, počnúc od horného pólu až po dolnú tretinu mandlí, pod ktorou sa nachádzajú jazvové útvary pokrývajúce svalové vlákna zapojené do motorickej funkcie hltana. Extrakapsulárne odstránenie na tejto úrovni mandlí je vždy sprevádzané poškodením uvedených svalových vlákien, preto skúsení chirurgovia pri operácii speváka vedome zachovávajú dolný pól mandlí, čím dosahujú dva ciele: zachovanie hltanových svalov, ktoré sú také potrebné na udržanie individuálneho zafarbenia hlasu, a zachovanie časti lymfadenoidného parenchýmu, ktorý je potrebný na vykonávanie jeho ochranných a trofických funkcií. U takto operovaných pacientov sa pooperačná subatrofia sliznice hltana a hrtana vyskytuje výrazne menej často a klinický priebeh chronickej tonzilitídy sa minimalizuje alebo toto ochorenie úplne zmizne.

Odstránenie podnebných mandlí sa neodporúča deťom mladším ako 3-4 roky. V niektorých prípadoch masívnej vrodenej hypertrofie mandlí, ktorá spôsobuje mechanické ťažkosti, prejavujúce sa zhoršeným dýchaním, prehĺtaním a fonáciou, je možná tonzilotomia so zachovaním časti parenchýmu podnebných mandlí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]