Odlúpenie sietnice - patogenéza

Patogenéza rhegmatogénneho odlúčenia sietnice

Regmatogénne odlúčenie sietnice sa vyskytuje ročne približne v 1 prípade na 10 000 obyvateľov, v 10 % prípadov je bilaterálne. Trhliny sietnice, ktoré sú príčinou odlúčenia sietnice, sa môžu objaviť v dôsledku interakcie: dynamickej bitreoretinálnej trakcie, predisponujúcej dystrofie v periférii sietnice. Významnú úlohu zohráva aj krátkozrakosť.

Dynamická vitreoretinálna trakcia

Patogenéza

Synchýza je skvapalnenie sklovca. V prítomnosti synchýzy sa niekedy v stenčenej kortikálnej časti sklovca, ktorá sa nachádza nad foveou, objavia otvory. Skvapalnená látka zo stredu sklovcovej dutiny prechádza cez tento defekt do novovytvoreného retrohyaloidného priestoru. V tomto prípade dochádza k hydrodisekcii zadného hyaloidného povrchu od vnútornej hraničnej membrány senzorickej sietnice až po zadný okraj sklovcovej bázy. Zostávajúci hustý sklovec klesá nižšie a retrohyaloidný priestor zostáva úplne obsadený skvapalnenou látkou. Tento proces sa nazýva akútne rhegmatogénne zadné odlúčenie sklovca s ptózou. Pravdepodobnosť akútneho zadného odlúčenia sklovca sa zvyšuje s vekom a pri prítomnosti krátkozrakosti.

Komplikácie spojené s akútnym odlúčením zadného sklovca

Závisia od sily a veľkosti prítomných vitreoretinálnych adhézií.

• Absencia komplikácií je typická pre väčšinu prípadov slabých vitreoretinálnych adhézií.
• K prasklinám sietnice dochádza približne v 10 % prípadov v dôsledku trakcie silných vitreoretinálnych adhézií. Praskliny v kombinácii s akútnym zadným odlúčením sklovca majú zvyčajne tvar U, sú lokalizované v hornej polovici fundusu a často sú sprevádzané krvácaním do sklovca v dôsledku prasknutia periférnych ciev. Z vytvorenej praskliny môže skvapalnená retrohyaloidná tekutina voľne prenikať do subretinálneho priestoru, takže profylaktická laserová koagulácia alebo kryoterapia praskliny znižuje riziko odlúčenia sietnice.
• Ruptúra periférnych krvných ciev vedúca k intraretinálnemu krvácaniu bez vzniku trhlín v sietnici.

Príznaky periférnych retinálnych dystrofií

Približne 60 % zlomenín sa vyskytuje na periférii sietnice a spôsobuje špecifické zmeny. Tieto zmeny môžu byť spôsobené spontánnym zlomením patologicky stenčenej sietnice s následnou tvorbou dier alebo môžu byť príčinou prasknutia sietnice v očiach s akútnym zadným odlúčením sklovca. Diery v sietnici sú zvyčajne menšie ako praskliny a menej často vedú k odlúčeniu sietnice.

„Mriežková“ dystrofia

Vyskytuje sa u 8 % svetovej populácie a v 40 % prípadov odlúčenia sietnice. Je hlavnou príčinou odlúčenia sietnice pri krátkozrakosti u mladých ľudí. Mriežkové zmeny sa často vyskytujú u pacientov s Marfanovým, Sticklerovým a Ehlers-Danlosovým syndrómom, ktoré sú spojené s vysokým rizikom vzniku odlúčenia sietnice.

Znaky

• Typická „mriežka“ pozostáva z presne definovaných, periférnych, vretenovito tvarovaných oblastí stenčenia sietnice, z ktorých väčšina sa nachádza medzi rovníkom a zadným okrajom sklovcovej bázy. „Mriežka“ sa vyznačuje porušením integrity vnútornej limitujúcej membrány a rôznou atrofiou podkladovej senzorickej sietnice. Zmeny sú zvyčajne bilaterálne, najčastejšie lokalizované v časovej polovici sietnice, hlavne nad ňou, menej často v nosovej časti, pod ňou. Charakteristickým znakom je rozvetvená sieť tenkých bielych pruhov v ostrovčekoch vytvorených v dôsledku porúch RPE. Niektoré „mriežkové“ dystrofie sa môžu podobať „snehovým vločkám“ (zvyšky degeneratívnych zmien v Müllerových bunkách). Sklovité telo nad „mriežkou“ je skvapalnené a pozdĺž okrajov dystrofie tvorí husté zrasty;
• Atypická „mriežka“ sa vyznačuje radiálne orientovanými zmenami, ktoré sa rozširujú do periférnych ciev a môžu pokračovať dozadu k rovníku. Tento typ dystrofie sa zvyčajne vyskytuje pri Sticklerovom syndróme.

Komplikácie

Absencia komplikácií sa pozoruje u väčšiny pacientov, a to aj v prítomnosti malých „dierovitých“ trhlín, ktoré sa často nachádzajú v ostrovčekoch „mriežkovej“ dystrofie.

Odlúčenie sietnice spojené s atrofickými „dierkovými“ prasklinami sa vyskytuje predovšetkým u mladých myopických pacientov. Nemusia mať varovné príznaky akútneho odlúčenia zadného sklovca (fotopsia alebo muchy) a únik subretinálnej tekutiny je zvyčajne pomalší.

Odlúčenie sietnice v dôsledku trakčných prerušení možno pozorovať u očí s akútnym zadným odlúčením sklovca. Trakčné prerušenia sa zvyčajne vyvíjajú pozdĺž zadného okraja mriežkovej degenerácie v dôsledku dynamickej trakcie v oblasti silných vitreoretinálnych adhézií. Niekedy možno na laloku sietnicového prerušenia identifikovať malú mriežkovú oblasť.

Dystrofia slimáčeho chodníka

Príznaky: jasne definované obvodové pásy dystrofie vo forme husto zbalených „snehových vločiek“, ktoré dávajú periférii sietnice vzhľad bieleho ľadového vzoru. Zvyčajne svojím rozsahom prevyšujú ostrovčeky „mriežkovej“ dystrofie. Hoci je dystrofia „slimáčeho chodníka“ spojená so skvapalnením sklovca, ktorý ju pokrýva, významná trakcia sklovca v oblasti jeho zadného okraja sa pozoruje zriedkavo, preto sa trakčné zlomy v tvare U takmer nikdy nevyskytujú.

Medzi komplikácie patrí tvorba „dierok“ v tvare sietnice, ktoré môžu viesť k odlúčeniu sietnice.

Degeneratívna retinoschíza

Retinoschíza je rozdelenie senzorickej sietnice na dve vrstvy: vonkajšiu (choroidálnu) a vnútornú (sklovcovú). Existujú 2 hlavné typy: degeneratívna, vrodená. Degeneratívna retinoschíza sa vyskytuje u približne 5 % svetovej populácie nad 20 rokov, najmä s hypermetropiou (70 % pacientov má hypermetropiu) a je takmer vždy asymptomatická.

Klasifikácia

• typické je, že k štiepeniu dochádza vo vonkajšej plexiformnej vrstve;
• retikulárne, menej časté, štiepenie nastáva na úrovni vrstvy nervových vlákien.

Znaky

• Včasné zmeny zvyčajne postihujú extrémnu inferotemporálnu perifériu v oboch očiach a prejavujú sa ako rozsiahle oblasti cystickej degenerácie s určitou eleváciou sietnice.
• Progresia sa môže prejaviť cirkulárne, až po úplné postihnutie periférie sietnice. Typická retioschíza je zvyčajne pred rovníkom, zatiaľ čo retikulárna sa môže rozprestierať za ním.
• Na povrchu vnútornej vrstvy možno zistiť zmeny vo forme „snehových vločiek“, charakteristické zmeny v cievach, ako je príznak „strieborného drôtu“ alebo „puzdra“, a cez štrbinovú dutinu môže prechádzať odtrhnutá sivobiela chlopňa („schíza“).
• Vonkajšia vrstva má vzhľad „rozbitého kovu“ a prejavuje sa javom „zbiehania od tlaku“.

Na rozdiel od odlúčenia sietnice sa retinoschíza vyznačuje stabilitou.

Komplikácie

• Absencia komplikácií je typická pre väčšinu prípadov s priaznivým priebehom.
• V retikulárnej forme sa môžu objaviť trhliny. Trliny vnútornej vrstvy sú malé a zaoblené, zatiaľ čo zriedkavejšie trhliny vonkajšej vrstvy sú veľké, so zrolovanými okrajmi a nachádzajú sa za rovníkom.
• Odlúčenie sietnice je veľmi zriedkavé, ale môže k nemu dôjsť, keď sú trhliny v oboch vrstvách. K odlúčeniu sietnice zvyčajne nedochádza, keď sú trhliny vo vonkajšej vrstve, pretože tekutina vo vnútri schízy je viskózna a nemôže rýchlo preniknúť do subretinálneho priestoru. Niekedy sa však tekutina môže skvapalniť a preniknúť cez trhlinu do subretinálneho priestoru, čím sa nadvihne obmedzená oblasť odlúčenia vonkajšej sietnice, ktorá sa zvyčajne nachádza v retinoschíze.
• Krvácanie do sklovca je menej časté.

„Biela bez tlaku“

Znaky

A) „biela s tlakom“ – priesvitná sivastá zmena sietnice spôsobená sklerokompresiou. Každá oblasť má špecifickú konfiguráciu, ktorá sa nemení, keď sa sklerokompresor presunie do susednej oblasti. Tento jav sa často pozoruje v norme, ako aj pozdĺž zadného okraja ostrovčekov „mriežkovej“ dystrofie, dystrofie „slimáčej dráhy“ a vonkajšej vrstvy získanej retinoschízy;

B) „biela bez tlaku“ má podobný obraz, ale objavuje sa bez sklerokompresie. Počas všeobecného vyšetrenia môže byť normálna oblasť sietnice obklopená „bielou bez tlaku“ zamenená za plochú „dierovú“ trhlinu sietnice.

Komplikácie: Pozdĺž zadného okraja „bielej oblasti bez tlaku“ sa niekedy vyvinú obrovské trhliny.

Význam krátkozrakosti

Hoci krátkozrakosť postihuje približne 10 % svetovej populácie, viac ako 40 % všetkých odlúčení sietnice sa vyskytuje u krátkozrakých očí. Čím vyššia je refrakcia, tým vyššie je riziko odlúčenia sietnice. Nasledujúce vzájomne súvisiace faktory predisponujú k odlúčeniu sietnice u krátkozrakých očí:

• Mriežková dystrofia je častejšia pri stredne ťažkej myopii a môže viesť k normálnym a perforovaným trhlinám.
• Dystrofia slimáčeho rytmu sa vyskytuje u myopických očí a môže byť sprevádzaná „dierovitými“ zlommi.
• Difúzna chorioretinálna atrofia môže pri vysokej myopii viesť k malým „dierovitým“ zlomom.
• Makulárna diera môže pri vysokej myopii spôsobiť odlúčenie sietnice.
• Časté sú dystrofia sklovca a zadné odlúčenie sklovca.
• Strata sklovca počas operácie katarakty, najmä ak počas operácie došlo k chybám, je spojená s následným odlúčením sietnice v približne 15 % prípadov myopie väčšej ako 6 D; riziko je oveľa vyššie pri myopii väčšej ako 10 D.
• Zadná kapsulotómia je spojená s vysokým rizikom odlúčenia sietnice u myopických očí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]