Odlúčenie sietnice - liečba

Chirurgická liečba odlúčenia sietnice má za cieľ zablokovať trhliny v sietnici a odstrániť vitreoretinálne adhézie, ktoré vťahujú sietnicu do sklovcovej dutiny.

Všetky použité metódy chirurgického zákroku možno podmienečne rozdeliť do troch skupín.

Hyper- alebo hypotermické (fotokoagulácia, diatermokoagulácia, kryopexia), lokálne transpupilárne alebo transsklerálne účinky určené na vyvolanie adhezívneho zápalu v oblasti zlomenín sietnice a pevnú fixáciu sietnice.

Skleroplastické operácie (dočasné balónikové alebo trvalé lokálne, kruhové alebo kombinované zablokovanie skléry v oblasti projekcie zlomenín sietnice pomocou silikónových alebo biologických implantátov) zamerané na obnovenie kontaktu sietnice s podkladovými membránami. Zablokovanie aplikované zvonku na skléru ju tlačí dovnútra a priblíži vonkajšie puzdro oka a cievovku k odlúčenej a skrátenej sietnici.

Intravitreálne operácie sú operácie vykonávané vo vnútri očnej dutiny. Najprv sa vykoná vitrektomia - excízia zmeneného sklovca a vitreoretinálnych adhézií. Na pritlačenie sietnice k podkladovým očným membránam sa zavádzajú expandujúce plyny, perfluórorganické zlúčeniny alebo silikónový olej. Retinotómia je disekcia skrátenej a stiahnutej oddelenej sietnice s následným narovnaním a fixáciou okrajov pomocou kryo- alebo endolaserovej koagulácie. V niektorých prípadoch sa používajú mikroskopické sietnicové klince a magnety. Všetky tieto operácie sa vykonávajú s endoskopickým osvetlením pomocou špeciálnych manipulátorov.

Predpokladom úspechu operácií odlúčenia sietnice je ich včasnosť, pretože dlhodobé odlúčenie sietnice vedie k odumretiu optických nervových elementov sietnice. V takýchto prípadoch, aj pri úplnej anatomickej adhézii sietnice, nedochádza k obnoveniu alebo zlepšeniu zrakových funkcií. Pre spoľahlivú blokádu všetkých zlomov sietnice počas operácie je tiež nevyhnutné neustále starostlivé oftalmoskopické monitorovanie. Pri absencii kontaktu medzi sietnicou a podkladovými membránami v zóne zlomu je indikovaná vonkajšia alebo vnútorná evakuácia subretiálnej tekutiny a kombinácia episklerálnych a endovitreálnych techník.

Pri vykonávaní operácie na modernej technickej úrovni je možné dosiahnuť adhéziu sietnice u 92 – 97 % pacientov. V skorom pooperačnom období je indikovaná lokálna a celková protizápalová terapia s použitím nesteroidných a steroidných liekov, systémová enzýmová terapia v prípade krvácania. Následne sa odporúča vykonať opakované liečebné cykly vrátane liekov, ktoré normalizujú hemodynamiku a mikrocirkuláciu oka. Pacienti operovaní na odlúčenie sietnice by mali byť pod lekárskym dohľadom oftalmológa a mali by sa vyhýbať fyzickému preťaženiu.

Prognóza zraku

Hlavným faktorom zodpovedným za konečnú zrakovú funkciu po úspešnom opätovnom pripojení sietnice je trvanie postihnutia makuly.

• Vo väčšine prípadov odlúčenia sietnice postihujúceho makulu je zachovaná predoperačná zraková ostrosť.
• Týždňové odloženie chirurgického zákroku pri odlúčení sietnice bez postihnutia makuly neovplyvňuje následné zotavenie zraku.
• Pri odlúčení sietnice bez postihnutia makuly, ktoré trvá menej ako 2 mesiace, dochádza k určitému zhoršeniu zrakovej ostrosti, ale neexistuje priama korelácia medzi trvaním odlúčenia makuly a konečnou zrakovou ostrosťou.
• Pri odlúčení sietnice bez postihnutia makuly, ktoré trvá dlhšie ako 2 mesiace, dochádza k výraznému zhoršeniu zraku, čo je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené trvaním postihnutia makuly.

Princípy sklerálneho uzatvárania

Buckling skléry spočíva v vytvorení vnútorného prehĺbenia skléry. Explantát je materiál, ktorý sa prišíva priamo na skléru. Hlavným cieľom je uzavrieť trhlinu sietnice spojením RPE so senzorickou sietnicou; znížiť dynamickú vitreoretinálnu trakciu v oblasti lokálnej vitreoretinálnej adhézie.

Lokálne explantáty

Konfigurácia

• radiálne explantáty sú umiestnené v pravom uhle k limbu;
• Kruhové explantáty sa umiestňujú rovnobežne s limbom, čím sa vytvára sektorový driek.

Rozmery: Pre adekvátne uzavretie trhliny sietnice je dôležité, aby bol driek presne umiestnený, mal správnu dĺžku, šírku a výšku.

• a) šírka radiálneho hrebeňa závisí od šírky ruptúry sietnice (vzdialenosť medzi jej prednými koncami) a dĺžka závisí od dĺžky ruptúry (vzdialenosť medzi jej základňou a vrcholom). Veľkosť hrebeňa je zvyčajne dvojnásobkom veľkosti ruptúry. Požadovaná šírka a dĺžka sektorového kruhového hrebeňa závisí od dĺžky a šírky ruptúry;
• b) výška je určená nasledujúcimi vzájomne súvisiacimi faktormi:
  • Čím väčší je priemer explantátu, tým vyšší je driek.
  • Čím ďalej sú švy od seba, tým vyšší je driek.
  • Čím sú švy pevnejšie, tým je driek vyšší.
  • Čím nižší je vnútroočný tlak, tým vyššie je driek.

Indikácie pre radiálnu výplň

• Veľké trhliny v tvare U s malou pravdepodobnosťou efektu rybích úst.
• Relatívne zadné roztrhnutia pre jednoduchšie šitie.

Indikácie pre sektorové kruhové plnenie

• Viaceré ruptúry lokalizované v jednom alebo dvoch kvadrantoch.
• Predné trhliny, ktoré sa ľahšie uzatvárajú.
• Široké slzy dialyzačného typu.

Krúženie explantátov

Rozmery. Najčastejšie používaná páska má šírku 2 mm (č. 40). Kruhová páska vytvára pomerne úzky hrebeň, preto sa často dopĺňa radiálnymi čeľusťami alebo kruhovými silnými silikónovými okrajmi na uzavretie veľkých trhlín. Hrebeň 2 mm sa dá dosiahnuť utiahnutím výplne na 12 mm. Hrebeň vytvorený kruhovými výplňami (na rozdiel od lokálnych) je trvalý.

Indikácie

• Medzery zahŕňajúce tri alebo viac kvadrantov.
• Degenerácia typu „mriežky“ alebo „slimáče“ zahŕňajúca tri alebo viac kvadrantov.
• Rozsiahle odlúčenie sietnice bez viditeľných zlomenín, najmä s opacifikáciou médie.
• Po neúspešných lokálnych zásahoch, pri ktorých dôvod zlyhania zostal nejasný.

Technika sklerálneho uzatvárania

Predbežná príprava

1. Pomocou konjunktiválnych nožníc sa urobí kruhový rez v spojivke so stenóznou kapsulou v blízkosti limbu v kvadrantoch zodpovedajúcich zlomom sietnice.
2. Tenotomicko-hák sa zavedie pod zodpovedajúce priame svaly, po čom nasleduje aplikácia frenálnych stehov.
3. Bielko sa vyšetruje na zistenie oblastí stenčenia alebo abnormálnych vírových žíl, čo môže mať dôsledky pre následné šitie a drenáž subretinálnej tekutiny.
4. Na oblasť vypočítanú tak, aby zodpovedala vrcholu trhliny, sa umiestni sklerálny steh 5/0 Dacron.
5. Špička stehu sa uchopí zakrivenou pinzetou typu komára čo najbližšie k uzlu.
6. Pri nepriamej oftalmoskopii sa sklerokompresia vykonáva otáčaním pinzety. Ak sa vtlačenie nezhoduje s prasknutím, postup sa opakuje, kým sa nedosiahne presná lokalizácia.
7. Pomocou kryo-hrotu sa opatrne vykoná sklerokompresia, po ktorej nasleduje kryorexia, kým sa okolo ruptúry nevytvorí bledá oblasť (2 mm).

Lokálne šitie explantátu

1. Na základe vyššie uvedených kritérií sa vyberie explantát vhodnej veľkosti.
2. Pomocou meracieho kompasu sa určia miesta stehov a označia sa na bielku tepelnou kauterizáciou.

Poznámka: Vzdialenosť medzi stehmi by spravidla mala byť 1,5-násobkom priemeru explantátu.

3. Explantát sa zošíva pomocou „matracového“ stehu.
4. V prípade potreby sa vypustí subretinálna tekutina.
5. Skontroluje sa poloha brzdy vzhľadom na hriadeľ a v prípade potreby sa hriadeľ premiestni.
6. Stehy sa utiahnu cez explantát.

Technika drenáž-vzduch-kryo-explantácie

Lokalizácia je relatívne jednoduchá pri predných zlomoch s nízkou hladinou subretinálnej tekutiny. Pri bulóznom odlúčení sietnice je presná lokalizácia dosť náročná, najmä ak sú zlomy umiestnené postekvatoriálne. V takýchto prípadoch je táto technika najvhodnejšia.

1. Subretinálna tekutina sa odčerpá, aby sa vytvoril kontakt medzi sietnicou (a teda zlomením) a RPE.
2. Do sklovcovej dutiny sa zavádza vzduch, aby sa zabránilo hypotenzii spôsobenej drenážou.
3. Následne je možné ruptúru presne lokalizovať pomocou kryokoagulácie.
4. Je zavedený explantát.

Cerklážny postup

1. Vyberte pásku s požadovaným priemerom.
2. Jeden koniec pásky sa uchopí zakrivenou pinzetou typu komára a umiestni sa pod štyri priame svaly.
3. Konce pásky sa vložia do Watzkeho objímky podľa pôvodného kvadrantu.
4. Páska sa uťahuje ťahaním za konce tak, aby úhľadne ležala okolo oblasti „zubovej“ čiary.
5. Páska sa jemne zatlačí dozadu (asi 4 mm) a zaistí sa podpornými stehmi v každom kvadrante.
6. Subretinálna tekutina sa odčerpá.
7. Páska sa ďalej utiahne, aby sa dosiahla požadovaná výška vtlačovacieho drieku pod nepriamou oftalmoskopickou kontrolou.

Poznámka: Ideálna výška sa považuje za 2 mm. To sa dá dosiahnuť zmenšením obvodu pásky na 12 mm.

8. Kruhový priehlbinný driek je vytvorený tak, aby zlomeniny sietnice „ležali“ na prednom povrchu drieku (t. j. driek by mal byť umiestnený priamo za zlomeninou).
9. V prípade potreby je možné pod pás vložiť radiálnu špongiu na zablokovanie veľkého natrhnutia v tvare U alebo cerklážny pás na zablokovanie viacerých natrhnutí, pričom sa dbaje na to, aby driek zakrýval základňu sklovca v prednej časti.

Drenáž subretinálnej tekutiny

Odtok subretinálnej tekutiny zabezpečuje okamžitý kontakt medzi senzorickou sietnicou a RPE. Väčšinu odlúčení sietnice možno liečiť bez drenáže, ale za určitých okolností je drenáž nevyhnutná. Môže však byť spojená s potenciálnymi komplikáciami (pozri nižšie). Neodtokom sa týmto komplikáciám dá vyhnúť, ale potom sa často nedosiahne okamžitý kontakt medzi senzorickou sietnicou a RPE, čo vedie k splošteniu makulárnej oblasti. Ak sa kontakt nedosiahne do 5 dní, okolo praskliny sa nevytvorí uspokojivý okraj kvôli zníženej hustote RPE. To vedie k nepriľnutiu sietnice a v niektorých prípadoch k sekundárnemu „otvoreniu“ praskliny v pooperačnom období. Okrem toho drenáž subretinálnej tekutiny umožňuje použitie vnútorných tamponádových činidiel (vzduch alebo plyn) na vytvorenie veľkého vezikula.

Indikácie

• Ťažkosti s lokalizáciou ruptúr s bulóznou separáciou tekutiny, najmä pri transekvatoriálnych ruptúrach.
• Imobilita sietnice (napr. PVR), pretože úspešná operácia bez drenáže je možná, ak je oddelená sietnica dostatočne pohyblivá, aby sa mohla v pooperačnom období opäť pripojiť.
• Staré odlúčenia sietnice, kde je subretinálna tekutina viskózna a jej vymiznutie môže trvať mesiace, takže drenáž je nevyhnutná, aj keď sa prasklina dá zablokovať aj bez nej.
• Odlúčenia dolnej sietnice so sprievodnými ekvatoriálnymi prasklinami by sa mali starostlivo drénovať, pretože ak je pacient v pooperačnom období vo vzpriamenej polohe, zvyšky subretinálnej tekutiny sa môžu posunúť smerom nadol a vyvolať sekundárnu prasklinu.

Neexistujú žiadne normy pre techniky odvodňovania. Nižšie sú opísané dve najobľúbenejšie metódy.

Metóda A

• Zníženie vonkajšieho tlaku na očnú buľvu uvoľnením trakčných stehov a zdvihnutím zrkadla očného viečka.
• Tesne nad oblasťou najvyššej hladiny subretinálnej tekutiny sa vykoná 4 mm dlhá radiálna sklerotómia; do rezu sa vloží cievovka.
• Vložená cievovka sa perforuje pozdĺž tangenciálnej čiary pomocou hypodermickej ihly na injekčnej striekačke alebo chirurgickej ihly na držiaku ihly.

Metóda B

• Perforácia sa vykonáva jedným, rýchlym a kontrolovaným pohybom priamo cez bielko, cievovku a RPE pomocou subkutánnej ihly, ktorá sa drží pod uhlom vo vzdialenosti 2 mm od hrotu.
• Aby sa zabránilo krvácaniu v oblasti drenáže, na očnú buľvu sa aplikuje vonkajšia digitálna kompresia, kým sa centrálna artéria neuzavrie a cievnatka úplne nezbledne.
• Kompresia sa vykonáva 5 minút, potom sa vyšetrí očné dno; ak krvácanie pokračuje, kompresia sa opakuje ďalšie 2 minúty.

Komplikácie

• Krvácanie zvyčajne spojené s perforáciou veľkej cievovky.
• Neúspešná drenáž (napr. so suchým hrotom ihly) môže byť spôsobená zachytením vnútroočných štruktúr v štrbine.
• Iatrogénna tvorba trhliny spôsobená perforáciou sietnice počas drenáže.
• Porušenie sietnice je závažná komplikácia, pri ktorej môže byť ďalšia liečba neúspešná,
• Efekt „rybích úst“ je typický pre zlomy v tvare U s paradoxným rozšírením po depresii skléry a odtoku subretinálnej tekutiny. Zlom môže komunikovať s radiálnym záhybom sietnice, čo komplikuje jeho blokovanie. Taktika v tomto prípade spočíva vo vytvorení dodatočného radiálneho drieku a zavedení vzduchu do sklovcovej dutiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreálna injekcia vzduchu

Indikácie

• Akútna hypotenzia po drenáži subretinálnej tekutiny.
• Efekt rybích úst v zlomenine v tvare U.
• Radiálne retinálne záhyby.

Technika

• použite 5 ml filtrovaného vzduchu v injekčnej striekačke s ihlou;
• očná buľva sa fixuje, potom sa ihla zavedie vo vzdialenosti 3,5 mm od limbu cez plochú časť ciliárneho telesa;
• počas simultánnej nepriamej oftalmoskopie bez kondenzátorovej šošovky sa ihla zavádza do stredu sklovcovej dutiny a potom sa posúva, kým sa v oblasti zrenice nestane sotva viditeľnou;
• opatrne vykonajte jednu injekciu.

Možné komplikácie

• Strata vizualizácie fundusu v dôsledku tvorby malých vzduchových bublín, keď je ihla zasunutá príliš hlboko do sklovcovej dutiny.
• Zvýšený vnútroočný tlak pri prekročení objemu podaného vzduchu.
• Poškodenie šošovky ihlou, ak bola nasmerovaná dopredu.
• Poškodenie sietnice v dôsledku nadmerného zadného smeru ihly,

Pneumatická retinopexia

Pneumatická retinopexia je ambulantný zákrok, pri ktorom sa intravitreálne vstrekne expandujúca plynová bublina na utesnenie praskliny sietnice a opätovné pripojenie sietnice bez vybočenia skléry. Najčastejšie sa používa fluorid sírový a perfluórpropán.

Indikáciami sú nekomplikované odlúčenie sietnice s malými trhlinami v sietnici alebo skupinou trhlín v rámci dvoch hodinových meridiánov nachádzajúcich sa na 2/3 horného okraja sietnice.

Technika operácie

• ruptúry sú blokované kryokoaguláciou;
• _{Intravitreálne sa podáva 0,5 ml 100 % SF6} alebo 0,3 ml 100 % perfluórpropánu;
• Po operácii pacient zaujme polohu tak, aby stúpajúca plynová bublina bola v kontakte s prasklinou umiestnenou vyššie počas 5-7 dní;
• V prípade potreby sa okolo ruptúry môže vykonať kryokoagulácia alebo laserová koagulácia.

Odlúčenie sietnice - Chyby pri chirurgickom zákroku

Chyby v počiatočných fázach

Najčastejšie sú spojené s prítomnosťou neblokovanej ruptúry v dôsledku chýb urobených pred alebo po operácii.

Predoperačné príčiny. Približne 50 % všetkých odlúčení sietnice je sprevádzaných niekoľkými zlomeniami, ktoré sú vo väčšine prípadov umiestnené v uhle 90 stupňov voči sebe navzájom. V tomto ohľade musí chirurg vykonať podrobné vyšetrenie, aby identifikoval všetky možné zlomenia a určil primárne zlomenie podľa konfigurácie odlúčenia sietnice. V prípade opacity média alebo prítomnosti vnútroočnej šošovky je vyšetrenie periférie náročné, čo znemožňuje identifikáciu zlomenín sietnice.

Poznámka: Ak sa na periférii nezistia žiadne zlomy, poslednou možnosťou, ktorú treba zvážiť, je prítomnosť zlomu v zadnom póle, ako napríklad skutočný makulárny otvor.

Dôvody súvisiace s chirurgickým zákrokom

• Nedostatočné rozmery vytvoreného vtlačeného hriadeľa, jeho nesprávna výška, nesprávna poloha alebo kombinácia týchto faktorov.
• Efekt rybích úst pri natrhnutí sietnice, ktorý môže byť spôsobený komunikujúcim záhybom sietnice.
• Prehliadnutá iatrogénna ruptúra spôsobená neopatrným odtokom subretinálnej tekutiny.

Chyby v neskoršej fáze

Opakovaný výskyt odlúčenia sietnice po úspešnej operácii môže byť spôsobený nasledujúcimi dôvodmi.

Najčastejšou príčinou je PVR. Odhady výskytu PVR sa pohybujú od 5 do 10 % v závislosti od individuálneho prípadu a klinických rizikových faktorov (afakia, predoperačné PVR, rozsiahle odlúčenie sietnice, predná uveitída a nadmerná dávka kryoterapie). Sila trakcie spojená s PVR môže viesť k recidíve starých zlomenín a tvorbe nových. Zvyčajne sa vyvíja medzi 4. a 6. týždňom po operácii. Po úspešnom pripojení sietnice a počiatočnom období zlepšenia zrakovej funkcie u pacienta dochádza k náhlemu a progresívnemu zhoršeniu zraku, ktoré sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých hodín.

Poznámka: Možnosť pooperačnej PVR možno u vysokorizikových pacientov znížiť dodatočným intravitreálnym podaním roztoku 5-fluóruracilu a nízkomolekulárneho heparínu počas vitrektomie.

1. Recidíva starého natrhnutia sietnice bez PVR môže byť dôsledkom nedostatočnej chorioretinálnej odpovede alebo neskorých komplikácií spojených s prackou.
2. V oblastiach sietnice, ktoré sú po lokálnom vybočení vystavené neustálej vitreoretinálnej trakcii, sa môžu objaviť nové zlomeniny.

Komplikácie po operácii

Súvisí s explantátom

• Lokálna infekcia sa môže vyvinúť kedykoľvek a spôsobiť zlyhanie výplne a v zriedkavých prípadoch viesť k orbitálnej celulitíde.
• K odmietnutiu štepu môže dôjsť niekoľko týždňov alebo mesiacov po operácii. Jeho odstránenie v prvých mesiacoch po operácii je v 5 – 10 % prípadov spojené s rizikom opakovaného odlúčenia sietnice.
• Erózia cez kožu je veľmi zriedkavá.

Maculopothia

• „Celofánová“ makulopatia je charakterizovaná patologickým reflexom z makuly a nie je spojená so zmenami v paramakulárnych cievach. Normálna zraková ostrosť môže byť zachovaná.
• Makulárne záhyby sú charakterizované prítomnosťou zakalenej epiretinálnej membrány s cievnymi zmenami. Táto komplikácia nezávisí od typu, veľkosti alebo trvania odlúčenia sietnice ani od typu chirurgického zákroku. Vo väčšine prípadov zraková ostrosť nepresahuje 6/18.
• Pigmentárna makulopatia je najčastejšie výsledkom nadmernej dávky kryokoagulácie.
• Atrofická makulopatia sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku úniku krvi do subretinálneho priestoru v dôsledku krvácania z cievovky počas operácie. Vyskytuje sa pri operáciách s drenážou subretinálnej tekutiny, pri ktorých priechod ihly umožňuje krvi vstúpiť do subretinálneho priestoru.

Diplopia

Prechodná diplopia sa často vyskytuje bezprostredne po operácii a je priaznivým prognostickým znakom, ktorý naznačuje adhéziu makulárnej oblasti. Trvalá diplopia je zriedkavá a môže vyžadovať chirurgickú korekciu alebo injekciu bollinum toxínu CI. Hlavné faktory predisponujúce k diplopii sú:

• Veľká veľkosť výplne vloženej pod priamy sval. Vo väčšine prípadov diplopia sama odznie po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch a nevyžaduje si žiadnu špeciálnu liečbu, s výnimkou možného použitia dočasných prizmatických skiel. Veľmi zriedkavo môže byť potrebné špongiu odstrániť.
• Natrhnutie priameho svalu počas operácie (zvyčajne horného alebo dolného) pri pokuse o vloženie výplne podň.
• Ruptúra svalového brucha v dôsledku nadmerného napätia frenálnych stehov.
• Závažné zjazvenie spojiviek, zvyčajne spojené s opakovanými operáciami, mechanicky obmedzuje pohyby očí.
• Dekompenzácia významnej heterofórie, ktorá je dôsledkom slabej pooperačnej zrakovej ostrosti v operovanom oku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]