Nútená diuréza

Nútená diuréza ako metóda detoxikácie je založená na použití liekov, ktoré podporujú prudké zvýšenie diurézy; ide o najbežnejšiu metódu konzervatívnej liečby otravy, pri ktorej sa eliminácia hydrofilných toxínov vykonáva predovšetkým obličkami.

Tieto účely najlepšie spĺňajú osmotické diuretiká (manitol), ktorých klinické využitie inicioval dánsky lekár Lassen v roku 1960. Osmotické diuretikum sa distribuuje iba v extracelulárnom sektore, nepodlieha metabolickým transformáciám, je úplne filtrované cez glomerulárnu bazálnu membránu a nie je reabsorbované v renálnom tubulárnom aparáte. Manitol je široko používané osmotické diuretikum. Distribuuje sa iba v extracelulárnom prostredí, nie je metabolizovaný a nie je reabsorbovaný renálnymi tubulmi. Distribučný objem manitolu v tele je približne 14 – 16 litrov. Roztoky manitolu nedráždia intimu žíl, nespôsobujú nekrózu pri podávaní pod kožu a podávajú sa intravenózne ako 15 – 20 % roztok s koncentráciou 1,0 – 1,5 g/kg. Denná dávka nie je vyššia ako 180 g.

Furosemid je silné diuretické (saluretické) činidlo, ktorého účinok je spojený s inhibíciou reabsorpcie Na+ a Cl a v menšej miere aj K+ iónov. Účinnosť diuretického účinku lieku, použitého v jednorazovej dávke 100 – 150 mg, je porovnateľná s účinkom osmotických diuretík, ale pri opakovanom podávaní sú možné výraznejšie straty elektrolytov, najmä draslíka.

Metóda nútenej diurézy sa považuje za pomerne univerzálnu metódu urýchleného odstraňovania rôznych toxických látok z tela, vrátane barbiturátov, morfínu, organofosfátových insekticídov (OPI), chinín- a pachykarpín-hydrojodidu, dichlóretánu, ťažkých kovov a iných liekov vylučovaných z tela obličkami. Účinnosť diuretickej terapie sa výrazne znižuje v dôsledku tvorby silnej väzby medzi mnohými chemikáliami, ktoré vstúpili do tela, a bielkovinami a lipidmi v krvi, ako sa pozoruje napríklad pri otrave fenotiazínmi, klozapínom atď. V prípade otravy toxickými látkami, ktoré vo vodnom roztoku reagujú kyslo (barbituráty, salicyláty atď.), sa krv najskôr alkalizovala intravenóznym podaním hydrogenuhličitanu sodného (4% roztok, 500 ml).

Nútená diuréza sa vždy vykonáva v troch fázach: predbežné zaťaženie vodou, rýchle podanie diuretika a substitučná infúzia elektrolytových roztokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Odporúča sa nasledujúca technika nútenej diurézy:

Najprv sa hypovolémia, ktorá sa vyvíja pri ťažkej otrave, kompenzuje intravenóznym podaním roztokov nahrádzajúcich plazmu. Súčasne sa stanoví koncentrácia toxickej látky v krvi a moči, hematokrit a zavedie sa permanentný močový katéter na meranie hodinovej diurézy. Manitol (15 – 20 % roztok) sa podáva intravenózne prúdovou metódou v množstve 1,0 – 1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta počas 10 – 15 minút, potom sa podáva roztok elektrolytov rýchlosťou rovnajúcou sa rýchlosti diurézy. Vysoký diuretický účinok (500 – 800 ml/h) sa udržiava 3 – 4 hodiny, po ktorých sa obnoví osmotická rovnováha. V prípade potreby sa celý cyklus opakuje, ale nie viac ako dvakrát, aby sa predišlo vzniku osmotickej nefropatie. Kombinované použitie osmotických diuretík so saluretikami (furosemid) poskytuje ďalšiu možnosť zvýšiť diuretický účinok 1,5-krát, avšak vysoká rýchlosť a veľký objem nútenej diurézy, dosahujúci 10 – 20 l/deň, predstavujú potenciálne nebezpečenstvo rýchleho vyplavovania plazmatických elektrolytov z tela.

Na nápravu možných porúch v rovnováhe solí sa podáva roztok elektrolytov.

Metóda nútenej diurézy sa niekedy nazýva premývanie krvi, pretože súvisiace zaťaženie vodou a elektrolytmi kladie zvýšené nároky na kardiovaskulárny systém a obličky. Prísne zaznamenávanie prijatej a vylúčenej tekutiny, stanovenie hematokritu a CVP umožňuje ľahkú kontrolu vodnej bilancie tela počas liečby, a to aj napriek vysokej rýchlosti diurézy.

Komplikácie metódy nútenej diurézy (hyperhydratácia, hypokaliémia, hypochlorémia) sú spojené iba s porušením techniky jej použitia. Aby sa predišlo tromboflebitíde v mieste podania roztokov, odporúča sa katetrizácia centrálnej žily. Pri dlhodobom užívaní osmotických diuretík (viac ako 3 dni) sa môže vyvinúť osmotická nefróza a akútne zlyhanie obličiek. Preto je trvanie nútenej diurézy zvyčajne obmedzené na tieto obdobia a osmotické diuretiká sa kombinujú so saluretikami.

Metóda nútenej diurézy je kontraindikovaná v prípadoch intoxikácie komplikovanej akútnym kardiovaskulárnym zlyhaním, ako aj v prípadoch renálnej dysfunkcie (oligúria, azotémia, zvýšené hladiny kreatinínu v krvi nad 221 mmol/l, čo je spojené s nízkym filtračným objemom). U pacientov nad 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.