Nozokomiálna pneumónia

Podľa súčasných akceptovaných kritérií zahŕňa nozokomiálna pneumónia (synonymá: nemocničná pneumónia, pneumónia spojená s umelou pľúcnou ventiláciou) iba prípady infekčného poškodenia pľúc, ktoré sa vyvinulo najskôr 48 hodín po prijatí pacienta do zdravotníckeho zariadenia. Nozokomiálna pneumónia (NP) spojená s mechanickou pľúcnou ventiláciou (NPIVL) je zápalové poškodenie pľúc, ktoré sa vyvinulo najskôr 48 hodín po intubácii a začatí mechanickej pľúcnej ventilácie, pri absencii príznakov pľúcnej infekcie v čase intubácie. V mnohých prípadoch je však u chirurgických pacientov možný prejav nozokomiálnej pneumónie aj skôr.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia nozokomiálnej pneumónie

Nozokomiálna pneumónia je na druhom mieste v štruktúre všetkých infekčných komplikácií v nemocniciach a predstavuje 15 – 18 %. Výskyt NP u chirurgických pacientov po plánovaných operáciách je 6 %, po urgentných operáciách brucha (zápalové a deštruktívne ochorenia) – 15 %. NP je najčastejšou infekčnou komplikáciou na JIS. NPVL predstavuje 36 % všetkých prípadov pooperačnej pneumónie. Výskyt NPVL je 22 – 55 % pri plánovaných operáciách s umelou pľúcnou ventiláciou dlhšou ako 2 dni, pri urgentných operáciách brucha – 34,5 %, s ARDS – 55 %. Výskyt nozokomiálnej pneumónie u pacientov chirurgických JIS, ktorí nepodstupujú umelú pľúcnu ventiláciu, nepresahuje 15 %. Mortalita pri NPV je 19 – 45 % (v závislosti od závažnosti základného ochorenia a rozsahu operácie). Mortalita pri NPILV pri hnisavej-septickej chirurgii brucha dosahuje 50 – 70 % v závislosti od základného ochorenia, patogénu a adekvátnosti liečebnej taktiky. Pripísateľná mortalita pri NPILV je 23 % alebo viac. Prevalencia NPILV na konkrétnej jednotke intenzívnej starostlivosti počas určitého časového obdobia sa vypočíta pomocou vzorca:

Frekvencia vývoja NPVL x 1000 / Celkový počet dní mechanickej ventilácie

Úmrtnosť pri NPVL závisí aj od patogénu zisteného na oddelení.

Úmrtnosť pri nozokomiálnej pneumónii spojenej s umelou ventiláciou pľúc v závislosti od pôvodcu ochorenia

Patogény	Úmrtnosť, %
Ps. aeruginosa	70 – 80
Grampozitívne baktérie	5-20
Aeróbne gramnegatívne baktérie	20 – 50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etiologická štruktúra nozokomiálnej pneumónie

Spektrum patogénov nozokomiálnej pneumónie závisí od „mikrobiologickej krajiny“ konkrétneho zdravotníckeho zariadenia a jednotky intenzívnej starostlivosti. Okrem toho je etiologická štruktúra nozokomiálnej pneumónie ovplyvnená sprievodnými ochoreniami (najmä CHOCHP) a povahou základného patologického procesu, ktorý si vyžadoval použitie mechanickej ventilácie (traumatický šok s aspiráciou, ťažká sepsa, chirurgické zákroky u vysokorizikových pacientov). Vo všeobecnosti pri NPV u chirurgických pacientov prevládajú gramnegatívne mikroorganizmy: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, zástupcovia čeľade Enterobactriaceae, H. Influenzae sa zisťuje oveľa menej často. Medzi grampozitívnymi kokmi zaujíma Staphylococcus aureus osobitné miesto vo vývoji nozokomiálnej pneumónie, ktorý svojou etiologickou úlohou výrazne prevyšuje S. pneumoniae. V niektorých prípadoch (4-6 %) zohrávajú určitú úlohu pri udržiavaní pneumónie huby rodu Candida.

Patogenéza nozokomiálnej pneumónie spojenej s umelou ventiláciou pľúc

Pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti existujú dva zdroje infekcie:

• exogénny,
• endogénny.

Medzi exogénne zdroje pľúcnej infekcie patria predmety vo vonkajšom prostredí, ktoré priamo alebo nepriamo prichádzajú do kontaktu s dýchacími cestami pacienta: vzduch, vdychované medicinálne plyny, zariadenia na mechanickú ventiláciu (endotracheálne a tracheostomické trubice, respirátory, dýchacie okruhy, katétre na sanitáciu tracheobronchiálneho stromu, bronchoskopy), ako aj mikroflóra iných pacientov a zdravotníckeho personálu.

Endogénnym zdrojom pľúcnej infekcie je mikroflóra orofaryngu, gastrointestinálneho traktu, kože, močových ciest, paranazálnych dutín, nosohltana, ako aj patogény z alternatívnych ložísk infekcie.

Vysoko kontaminované orofaryngeálne sekréty sa dostávajú do tracheobronchiálneho stromu mikroaspiráciou. Riziko aspirácie orofaryngeálnych sekrétov sa zvyšuje u pacientov podstupujúcich mechanickú ventiláciu v dôsledku prítomnosti endotracheálnej trubice, ktorá poškodzuje sliznicu orofaryngu a priedušnice, narúša funkciu riasinkového epitelu a bráni spontánnemu vykašliavaniu spúta aj prehĺtaniu. Bakteriálna kolonizácia orofaryngu zvyšuje riziko vzniku NPVL v dôsledku možnosti migrácie baktérií v blízkosti manžety endotracheálnej trubice.

Translokácia oportúnnych baktérií z gastrointestinálneho traktu zohráva hlavnú úlohu v patogenéze nozokomiálnej pneumónie. Gastrointestinálny trakt zdravého človeka je obývaný veľkým množstvom mikróbov - anaeróbov aj aeróbov. Tie udržiavajú adekvátne motorické, sekrečné a metabolické funkcie gastrointestinálneho traktu. Práve anaeróbna časť črevnej mikroflóry zabezpečuje kolonizačnú rezistenciu a potláča rast potenciálne patogénnej aeróbnej bakteriálnej mikroflóry. Avšak pod vplyvom poranení, hemodynamických a metabolických porúch alebo iných patologických stavov sa vyvíja ischémia črevnej steny a dochádza k zhoršeniu motorických, sekrečných a bariérových funkcií čreva. Dochádza k retrográdnej kolonizácii hornej časti gastrointestinálneho traktu črevnou mikroflórou a v dôsledku zhoršenej bariérovej funkcie enterocytov dochádza k translokácii baktérií a ich toxínov do portálneho a systémového krvného obehu. Multisystémová multifaktoriálna bakteriologická analýza u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti potvrdila, že dynamika kontaminácie brušnej dutiny, gastrointestinálneho traktu, krvného obehu a pľúcneho tkaniva závisí od morfofunkčnej insuficiencie čreva.

Vývoj infekčného procesu v pľúcach možno považovať za dôsledok nerovnováhy medzi agresívnymi faktormi, ktoré uľahčujú vstup veľkého množstva vysoko virulentných mikroorganizmov do dýchacích ciest, a faktormi protiinfekčnej ochrany. Iba za podmienok kritického oslabenia ochranných faktorov sú patogény schopné preukázať svoju patogenitu a spôsobiť rozvoj infekčného procesu.

Charakteristiky nozokomiálnej pneumónie v chirurgii

• Včasný vývoj (v prvých 3-5 dňoch pooperačného obdobia - 60-70% všetkých nozokomiálnych pneumónií)
• Multifaktoriálna infekcia.
• Ťažkosti v nozologickej a diferenciálnej diagnostike.
• Zložitosť predpisovania empirickej terapie.
• Výskyt vývoja NPI u pacientov s hnisavými zápalovými ložiskami v brušnej dutine je 64 %.

Dôvody vysokého výskytu NP u pacientov s abdominálnou sepsou:

• dlhodobá mechanická ventilácia,
• opakované operácie a anestézia,
• používanie „invazívnych“ lekárskych a diagnostických postupov,
• syndróm ťažkej črevnej insuficiencie, ktorý predisponuje k premiestneniu patogénnych mikroorganizmov a ich toxínov z gastrointestinálneho traktu,
• možnosť hematogénnej a lymfogénnej infekcie zo septických ložísk v brušnej dutine,
• Syndróm akútneho poškodenia pľúc spojený s abdominálnou sepsou je „úrodnou“ pôdou pre rozvoj nozokomiálnej pneumónie.

Faktory prispievajúce k včasnému rozvoju nozokomiálnej pneumónie:

• závažnosť stavu (vysoké skóre APACHE II),
• brušná sepsa,
• obrovská ašpirácia,
• vek nad 60 rokov,
• súbežná CHOCHP,
• porucha vedomia,
• núdzová intubácia,
• vykonávanie dlhodobej (viac ako 72 hodín) mechanickej ventilácie,
• použitie invazívnych liečebných a diagnostických metód, ktoré zvyšujú riziko exogénnej infekcie,
• rozvoj syndrómu akútnej respiračnej tiesne ako nešpecifickej reakcie pľúc,
• nedostatočná predchádzajúca antibakteriálna liečba,
• opätovná hospitalizácia do 6 mesiacov,
• hrudné alebo brušné operácie,
• nazotracheálna a nazogastrická intubácia,
• poloha na chrbte so zníženou hlavou postele (uhol menší ako 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika nozokomiálnej pneumónie

Odporúčania pre zdravie. A. Výbor pre vedeckú politiku Americkej akadémie hrudných lekárov, 2000.

Podozrenie na nozokomiálnu pneumóniu počas umelej pľúcnej ventilácie by malo vzniknúť v prítomnosti dvoch alebo viacerých z nasledujúcich príznakov:

• hnisavá povaha spúta,
• horúčka > 38 °C alebo hypotermia < 36 °C,
• leukocytóza >11x109 ^/ ml alebo leukopénia <4x109 ^/ ml, posun leukocytového vzorca doľava (>20 % pásomitých neutrofilov alebo akýkoľvek počet juvenilných foriem),
• paO2 /FiO2 _{( respiračný index) <300}.

Ak sa neprejavia vyššie uvedené príznaky, nie je potrebné ďalšie vyšetrenie, ale odporúča sa pozorovanie (dôkazová úroveň II).

Ak sú prítomné dva alebo viac z vyššie uvedených príznakov, je potrebné röntgenové vyšetrenie. Ak je röntgenový snímok normálny, je potrebné hľadať alternatívne príčiny príznakov (dôkazová úroveň III).

Ak sú na röntgenovom snímku infiltráty, sú možné dve taktické možnosti (dôkazy úrovne III).

Ak sú na röntgenovom snímku prítomné infiltráty, malo by sa vykonať mikrobiologické vyšetrenie (kvantitatívne metódy endobronchiálny aspirát, BAL, chránené kefky, bronchoskopické metódy) a mala by sa predpísať empirická antibiotická liečba (ABT). Adekvátna empirická ABT u pacientov s podozrením na pneumóniu zvyšuje prežitie (dôkazová úroveň II). Pri absencii bakteriologického potvrdenia u stabilného pacienta je možné ABT ukončiť.

Na objektivizáciu hodnotenia klinických, laboratórnych a rádiologických údajov u pacientov s podozrením na NPI je vhodné použiť škálu CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Teplota, °C
  • 36,5 – 38,4 – 0 bodov,
  • >38,5 alebo <38,9 - 1 bod,
  • >39 alebo <36 - 2 body
• Leukocyty, ^x109
  • 4-11 - 0 bodov,
  • <4 alebo >11 - 1 bod + 1 bod, ak sú prítomné mladé formy
• Bronchiálna sekrécia
  • potreba TBD sanitácie <14-krát denne - 0 bodov,
  • potreba sanitácie TBD >14 = 1 bod + 1 bod, ak sú sekréty hnisavé
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 alebo OPL/ARDS - 0 bodov,
  • <240 pri absencii ALI/ARDS - 1 bod
• Röntgen pľúc
  • absencia infiltrátov - 0 bodov,
  • difúzne infiltráty - 1 bod,
  • lokalizovaný infiltrát - 2 body.
• Mikrobiologická analýza tracheálneho aspirátu (semikvantitatívna metóda 0, +, ++ alebo +++)
  • žiadny rast alebo 0-+ - 0 bodov.
  • ++-+++ - 1 bod + 1 bod, ak je izolovaný ten istý mikroorganizmus (Gramovo farbenie).

Diagnóza NPVL sa považuje za potvrdenú pri skóre 7 alebo viac na stupnici CPIS.

Vzhľadom na to, že CPIS je v bežnej praxi nepraktický, prijateľnejšou sa stala jeho modifikovaná verzia, škála DOP (diagnostická a hodnotiaca škála závažnosti pneumónie), ktorá je uvedená v tabuľke.

Citlivosť škály je 92 %, špecificita – 88 %. Skóre 6 – 7 bodov zodpovedá stredne závažnej pneumónii, 8 – 9 – závažnej, 10 a viac – extrémne závažnej pneumónii. Diagnostická hodnota škály DOP bola preukázaná. Jej použitie je vhodné na dynamické sledovanie pacientov, ako aj na hodnotenie účinnosti terapie.

Diagnostická a závažná stupnica pneumónie

Indikátor	Význam	Body
Telesná teplota, °C	36,0 – 37,9 38,0 – 39,0 <36 0 alebo >39,0	0 1 2
Počet leukocytov, x109	4,9 – 10,9 11 0 – 17 0 alebo >20 tyčovitých tvarov >17,0 alebo prítomnosť akéhokoľvek počtu juvenilných foriem	0 1 2
Respiračný index paO2/FiO2	>300 300 – 226 225 – 151 <150	0 1 2 3
Bronchiálna sekrécia	+/-	0
	+++	2
Infiltráty v pľúcach (na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia)	Neprítomnosť	0
	Miestne	1
	Súbežné, bilaterálne, s tvorbou abscesu	2

Medzi pacientmi s podozrením na NPVL možno rozlíšiť tri diagnostické skupiny

• Skupina I - diagnóza pneumónie je spoľahlivá za prítomnosti klinických, rádiologických a mikrobiologických kritérií. Ako ukazujú klinické skúsenosti, u 31 % pacientov možno identifikovať celý rad diagnostických znakov.
• Skupina II - pravdepodobná diagnóza pneumónie, za prítomnosti iba klinických a laboratórnych, alebo klinických a rádiologických, alebo laboratórnych a rádiologických kritérií. Takýto „diagnostický súbor“ možno identifikovať u 47 % pacientov.
• Skupina III - pochybná diagnóza pneumónie - existujú iba klinické, alebo iba laboratórne, alebo iba rádiologické príznaky pneumónie. Táto diagnostická skupina tvorí 22 % všetkých pacientov s podozrením na NPVL.

Antimikrobiálna liečba je povinná u pacientov diagnostických skupín I a II. V prípade pochybnej diagnózy nozokomiálnej pneumónie sa odporúča ďalšie dynamické pozorovanie.

[ 13 ], [ 14 ]

Charakteristiky mikrobiologickej diagnostiky nozokomiálnej pneumónie

Odber materiálu na mikrobiologické vyšetrenie sa musí vykonať pred začiatkom (alebo zmenou) antibakteriálnej liečby.

Na zber a vykonanie mikrobiologického vyšetrenia materiálu z tracheobronchiálneho stromu sa najčastejšie používajú nasledujúce metódy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostická bronchoskopia a bronchoalveolárna laváž

Štúdiu predchádza preoxygenácia s FiO2 ₌ 1,0 počas 10-15 minút. Zákrok sa vykonáva v celkovej intravenóznej anestézii, pretože použitie lokálnych anestetík je obmedzené vzhľadom na ich možný baktericídny účinok. Vzorka sa odoberá z oblasti najväčšieho poškodenia, určenej röntgenovými údajmi a vizuálne. V prípade difúzneho infiltratívneho poškodenia pľúc sa vzorky materiálu odoberajú zo stredného laloku pravých pľúc alebo z lingválneho segmentu ľavých pľúc. Výtok (lavážna tekutina) dolných dýchacích ciest z vnútorného katétra sa umiestni do sterilnej skúmavky a okamžite sa doručí do mikrobiologického laboratória.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Technika použitia slepého chráneného katétra

Po 5 minútach preoxygenácie s FiO2 ₌ 1,0 sa katéter zavedie čo najdistálnejšie cez endotracheálnu alebo tracheostomickú kanylu. Vnútorný katéter sa potom vytiahne (tým sa zničí fólia chrániaca vnútorný katéter pred kontamináciou traktu). Aspirácia sa vykoná pomocou 20 ml sterilnej injekčnej striekačky pripojenej k proximálnemu koncu vnútorného katétra. Zariadenie sa potom vyberie z endotracheálnej kanyly a sekréty z dolných dýchacích ciest z vnútorného katétra sa umiestnia do sterilnej skúmavky a okamžite sa doručia do mikrobiologického laboratória.

Diagnostická hodnota kvantitatívnych kultúr endotracheálnych aspirátov závisí od stupňa bakteriálnej kontaminácie a predchádzajúceho užívania antibiotík.

Citlivosť a špecificita kvantitatívnych diagnostických metód pre nozokomiálnu pneumóniu spojenú s umelou ventiláciou pľúc

Metodika	Diagnostická hodnota, CFU/ml	Citlivosť, %	Špecificita, %
Kvantitatívna endotracheálna aspirácia	10 5 -10 6	67 – 91	59 – 92
„Chránená“ biopsia štetcom	>10 3	64 – 100	60 – 95
LOPTIČKA	>10 4	72 – 100	69 – 100
„Chránený“ BAL	>10 4	82 – 92	VZ-97
„Chránený slepý“ katéter	>10 4	100	82,2

Bronchoskopické (invazívne) metódy vyžadujú použitie špeciálneho vybavenia, dodatočného personálu a majú nízku reprodukovateľnosť. „Invazívna“ diagnostika NPI nevedie k spoľahlivému zlepšeniu dlhodobých výsledkov liečby.

Kritériá pre závažnú nozokomiálnu pneumóniu

• Závažné respiračné zlyhanie (RR > 30 za minútu).
• Vývoj kardiovaskulárneho zlyhania (systolický krvný tlak <100 mm Hg, diastolický krvný tlak <60 mm Hg).
• Telesná teplota > 39 °C alebo < 36 °C.
• Zhoršené vedomie.
• Multilobálna alebo bilaterálna lézia.
• Klinické príznaky dysfunkcie orgánov.
• Hyperleukocytóza (> 30x109 ^/ l) alebo leukopénia (< 4x109 ^/ l).
• Hypoxémia (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakteriálna liečba nozokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov

Pre predpísanie adekvátnej empirickej terapie je potrebné zohľadniť nasledujúce základné faktory:

• vplyv dĺžky pobytu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a dĺžky umelej pľúcnej ventilácie na predpokladanú etiológiu ochorenia,
• vlastnosti druhového zloženia patogénov NPILV a ich citlivosť na antimikrobiálne lieky v konkrétnom zdravotníckom zariadení,
• vplyv predchádzajúcej antibakteriálnej liečby na etiologické spektrum NPI a na citlivosť patogénov na antimikrobiálne liečivá.

Schémy empirickej antibakteriálnej liečby nozokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov

Klinická situácia	Režim antibakteriálnej liečby
Nozokomiálna pneumónia u pacientov chirurgického oddelenia	Cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím), cefalosporíny tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity (ceftriaxón, cefotaxím), fluórchinolóny (ciprofloxacín, pefloxacín, levofloxacín), amoxicilín/klavulanát
Nozokomiálna pneumónia u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti bez umelej pľúcnej ventilácie	Cefalosporíny tretej generácie s antipseudomónovou aktivitou (ceftazidím cefoperazón), cefalosporíny štvrtej generácie, fluórchinolóny cefoperazón + sulbaktám
Nozokomiálna pneumónia bez MVD (APACHE II menej ako 15)	Cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonálnou aktivitou (ceftazidím, cefoperazón) + amikacín Cefalosporíny štvrtej generácie (cefepim) Cefoperazón + sulbaktám Fluórchinolóny (ciprofloxacín)
NP ivl + MODY (APACHE II viac ako 15)	Imipenem + cilastatín Meropenem Cefalosporíny IV. generácie (cefepim) ± amikacín Cefoperazón + sulbaktám

Poznámky

• Ak existuje dôvodné podozrenie na MRSA, ktorýkoľvek z režimov možno doplniť vankomycínom alebo linezolidom.
• V prípade vysokého rizika aspirácie alebo jej overenia klinickými diagnostickými metódami je vhodné kombinovať antibakteriálne lieky, ktoré nie sú účinné proti anaeróbnym patogénom, s metronidazolom alebo klindamycínom.

Dôvody neúčinnosti antibakteriálnej liečby nozokomiálnej pneumónie:

• nehygienizované ložisko chirurgickej infekcie,
• závažnosť stavu pacienta (APACHE II > 25),
• vysoká antibiotická rezistencia patogénov NPI,
• pretrvávanie problematických patogénov (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganizmy „mimo spektra“ účinku empirickej terapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• rozvoj superinfekcie (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., huby, Clostridium difficile),
• nedostatočný výber liekov,
• neskoré začatie adekvátnej antibakteriálnej liečby,
• nedodržiavanie dávkovacieho režimu lieku (spôsob podávania, jednorazová dávka, interval medzi podaniami),
• nízke dávky a koncentrácie antibiotika v plazme a tkanivách.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevencia nozokomiálnej pneumónie

Prevencia nozokomiálnej pneumónie môže byť účinná iba vtedy, ak sa vykonáva v rámci všeobecného systému kontroly infekcií, ktorý zahŕňa všetky prvky liečebného a diagnostického procesu a je zameraný na prevenciu rôznych typov nozokomiálnych infekcií. Tu sú len niektoré z opatrení, ktoré sú najpriamejšie zamerané na prevenciu nozokomiálnej pneumónie. Opatrenia, ako napríklad izolácia pacientov s infekčnými komplikáciami, implementácia zásady „jedna sestra - jeden pacient“, skrátenie predoperačného obdobia, včasná detekcia a adekvátna chirurgická sanitácia alternatívnych ložísk infekcie, určite zohrávajú dôležitú úlohu v prevencii nozokomiálnej pneumónie, ako aj iných foriem nozokomiálnych infekcií, ale majú univerzálnejší charakter a v tomto dokumente sa na ne nevzťahuje.

Všetky požiadavky uvedené v tomto pododdiele vychádzajú z výsledkov vedeckého výskumu a praktických skúseností, zohľadňujú požiadavky právnych predpisov Ruskej federácie a medzinárodnú prax. Uplatňuje sa tu nasledujúci systém hodnotenia udalostí podľa stupňa ich opodstatnenosti.

Požiadavky, ktoré sú povinné a presvedčivo zdôvodnené údajmi z metodologicky spoľahlivých experimentálnych, klinických alebo epidemiologických štúdií (metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), jednotlivé dobre organizované RCT). V texte sú označené - 1A.

Požiadavky, ktoré sú povinné a odôvodnené údajmi z viacerých významných experimentálnych, klinických alebo epidemiologických štúdií s nízkou pravdepodobnosťou systematickej chyby a vysokou pravdepodobnosťou kauzálneho vzťahu (kohortové štúdie bez randomizácie, prípadovo-kontrolné štúdie atď.) a ktoré majú presvedčivé teoretické zdôvodnenie. V texte sú označené ako 1B.

Požiadavky, ktorých povinné splnenie je stanovené platnými federálnymi alebo miestnymi právnymi predpismi. V texte sú označené - 1B.

Požiadavky odporúčané na implementáciu, ktoré sú založené na hypotetických údajoch z klinických alebo epidemiologických štúdií a majú určité teoretické zdôvodnenie (na základe názoru viacerých autoritatívnych odborníkov). V texte sú označené číslom 2.

Požiadavky, ktorých implementácia sa tradične odporúča, ale neexistujú presvedčivé dôkazy ani za, ani proti ich implementácii a názory odborníkov sa líšia. V texte sú označené číslom 3.

Uvedený systém hodnotenia neznamená posúdenie účinnosti opatrení a odráža iba kvalitu a kvantitu štúdií, ktorých údaje tvorili základ pre vypracovanie navrhovaných opatrení.

Boj proti endogénnej infekcii

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prevencia aspirácie

• Invazívne zariadenia, ako sú endotracheálne, tracheostomické a/alebo enterálne (nazo-, orogastrické, intestinálne) sondy, by sa mali okamžite odstrániť, keď klinická indikácia pre ich použitie pominie (1B).
• Pri septickom akútnom poškodení pľúc (ALI) alebo syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) je neinvazívna mechanická ventilácia neúčinná a život ohrozujúca.
• U pacientov, ktorí boli umelo ventilovaní, by sa malo vždy, keď je to možné, vyhnúť opakovanej endotracheálnej intubácii (1B).
• Riziko vzniku NPVL pri nazotracheálnej intubácii je vyššie ako pri orotracheálnej intubácii (1B).
• Odporúča sa kontinuálna aspirácia sekrétov z supramanžetového priestoru (1B).
• Pred extubáciou trachey (vyfúknutím manžety) sa uistite, že sekrét bol odstránený z nadmanžetového priestoru (1B).
• U pacientov s vysokým rizikom aspiračnej pneumónie (tí, ktorí sú na umelej pľúcnej ventilácii s nazogastrickou alebo nazointestinálnou sondou) by mala byť hlava postele zdvihnutá o 30 – 45° (1B).
• Aby sa zabránilo kolonizácii orofaryngu, mala by sa vykonať primeraná toaleta orofaryngu - odsávanie hlienu špeciálnym katétrom, ako aj liečba antiseptickými roztokmi (napríklad 0,12 % roztok chlórhexidín biglukonátu) u pacientov po operácii srdca (2) a u iných pacientov s vysokým rizikom vzniku pneumónie (3).

Boj proti exogénnej infekcii

[ 34 ], [ 35 ]

Hygiena rúk zdravotníckeho personálu

• Hygiena rúk zdravotníckych pracovníkov je všeobecný pojem, ktorý zahŕňa celý rad činností vrátane umývania rúk, antisepsie rúk a kozmetickej starostlivosti o pokožku rúk zdravotníckeho personálu.
• V prípade kontaminácie si umyte ruky vodou a mydlom. V ostatných prípadoch vykonajte hygienickú antisepsu rúk alkoholovým antiseptikom (1A). Hygienická antisepsa rúk je antisepsa rúk zdravotníckeho personálu, ktorej účelom je odstránenie alebo zničenie prechodnej mikroflóry.
• Hygiena rúk by sa mala vykonávať, aj keď ruky nie sú viditeľne znečistené (1A)

Hygienická antisepsa rúk by sa mala vykonávať:

• pred priamym kontaktom s pacientom,
• pred nasadením sterilných rukavíc pri zavádzaní centrálneho intravaskulárneho katétra,
• pred zavedením močových katétrov, periférnych cievnych katétrov alebo iných invazívnych zariadení, pokiaľ tieto zákroky nevyžadujú chirurgický zákrok,
• po kontakte s neporušenou pokožkou pacienta (napríklad pri meraní pulzu alebo krvného tlaku, premiestňovaní pacienta atď.),
• po odstránení rukavíc (1B).

Hygienická antisepsa rúk pri vykonávaní postupov starostlivosti o pacienta by sa mala vykonávať pri prechode z kontaminovaných oblastí tela pacienta na čisté, ako aj po kontakte s predmetmi prostredia (vrátane zdravotníckych zariadení) nachádzajúcimi sa v tesnej blízkosti pacienta (2).

Na antisepsiu rúk nepoužívajte antisepticky napustené utierky/guľôčky (1B).

Aktivity zamerané na zlepšenie hygieny rúk by mali byť neoddeliteľnou súčasťou programu kontroly infekcií v zdravotníckom zariadení a mali by byť financované prioritne (1B).

Starostlivosť o pacientov s tracheostómiou

Tracheostómia by sa mala vykonávať za sterilných podmienok (1B).

Výmena tracheostomických kanylov by sa mala vykonávať za sterilných podmienok a tracheostomické kanyly by mali byť sterilizované alebo podrobené dezinfekcii na vysokej úrovni (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanácia dýchacích ciest

Pri vykonávaní sanitácie tracheobronchiálneho stromu (TBT) by sa mali nosiť sterilné alebo čisté jednorazové rukavice (3).

Pri použití otvorených systémov na odsávanie respiračných sekrétov by sa mali používať sterilné katétre na jednorazové použitie (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Starostlivosť o dýchacie prístroje

Dýchací okruh by sa nemal meniť na použitie u toho istého pacienta výlučne na základe dĺžky používania bez špecifických indikácií (zjavná kontaminácia, porucha atď.) (1A).

Opakovane použiteľné dýchacie okruhy musia byť pred použitím sterilizované alebo podrobené dezinfekcii na vysokej úrovni (IB-C).

Akýkoľvek kondenzát v okruhu (1A) sa musí okamžite odstrániť.

Pri umelej ventilácii sa odporúča používať bakteriálne filtre (2).

Na plnenie nádrží zvlhčovača (1B) by sa mala používať sterilná alebo pasterizovaná destilovaná voda.

Odporúča sa používať filtre na výmenu tepla a vlhkosti (HME) (2).

Uzavreté aspiračné systémy (CAS) sú určené na vykonávanie sanitácie, laváže tracheobronchiálneho stromu a zberu sekrétov tracheobronchiálneho stromu (TBT) na mikrobiologickú analýzu v uzavretom režime, teda v podmienkach úplne oddelených od prostredia. Účelom vytvorenia takýchto systémov bolo vylúčiť kontamináciu dolných dýchacích ciest cez lúmen endotracheálnej trubice počas „tradičnej“ sanitácie TBT a znížiť negatívny vplyv postupu tracheálnej sanitácie na parametre ventilácie počas „agresívnych“ režimov mechanickej ventilácie. Uzavretý aspiračný systém je zabudovaný do okruhu „pacient-ventilátor“ medzi dýchací filter a endotracheálnu trubicu. Ak sa počas mechanickej ventilácie používa aktívne zvlhčovanie pomocou stacionárneho zvlhčovača, systém sa inštaluje medzi endotracheálnu trubicu a konektor v tvare Y dýchacieho okruhu.

Týmto spôsobom sa vytvorí jeden uzavretý hermetický priestor: „prístroj na umelú ventiláciu – respiračný filter – uzavretý odsávací systém – endotracheálna trubica – pacient“. V distálnej časti systému sa nachádza tlačidlo na ovládanie vákua a konektor, ku ktorému je pripojená vákuová odsávacia trubica a v prípade potreby zariadenie na odber tracheobronchiálneho aspirátu na laboratórne a mikrobiologické štúdie. Keďže uzavretý odsávací systém zahŕňa ochranu odsávacieho katétra pred kontaktom s vonkajším prostredím, je pokrytý špeciálnym ochranným obalom, ktorého prítomnosť vylučuje kontakt rúk personálu s povrchom katétra. Zároveň sa vzduch v ochrannom obale (potenciálne kontaminovaný flórou pacienta) po zavedení katétra do endotracheálnej trubice odvádza do vonkajšieho prostredia a vzduch vstupujúci z vonkajšieho prostredia do ochranného obalu po vybratí katétra z priedušnice môže byť následne kontaminovaný flórou cudzou pacientovi. Opakovaný nerušený pohyb vzduchu v oboch smeroch počas opakovaných epizód tracheálnej sanitácie sa stáva zdrojom vzájomnej infekcie pacienta a prostredia oddelenia. V ideálnom prípade by mal vzduch pohybujúci sa z ochranného rukáva a späť prejsť mikrobiologickým „čistením“. Z tohto hľadiska je na JIS výhodnejšie používať skutočne uzavreté aspiračné systémy, ktoré sú vybavené vlastným zabudovaným antibakteriálnym filtrom, čím sa eliminuje možnosť vzájomnej kontaminácie prostredia JIS a pacienta patogénnou mikroflórou. V súčasnosti nahromadené údaje o používaní ZAS so zabudovaným filtrom naznačujú významný pokles výskytu nozokomiálnej tracheobronchitídy a pneumónie spojenej s umelou pľúcnou ventiláciou, výrazné zvýšenie priemerného času od začiatku umelej pľúcnej ventilácie do začiatku pneumónie, čo môže byť účinným prostriedkom prevencie infekcií dýchacích ciest u pacientov s dlhodobou umelou pľúcnou ventiláciou.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]