Nóm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Noma (cancrum oris) je ochorenie, pri ktorom v dôsledku nekrózy vznikajú rozsiahle defekty mäkkých a kostných tkanív orofaciálnej oblasti - druh vlhkej gangrény, ktorá sa v súčasnosti vyskytuje takmer výlučne v menej rozvinutých a rozvojových krajinách.

Zvyčajne sa pozorujú iba ojedinelé prípady nómu, ale niekedy, keď sa zhoršia sociálne a životné podmienky, po závažných infekčných ochoreniach sa počet ochorení zvyšuje. Tak sa začiatkom 20. rokov minulého storočia v dôsledku zúfalej situácie obyvateľstva Ruska (intervencia, občianska vojna, neúroda, hladomor) v niektorých regiónoch (Perm, Astrachan atď.) počet prípadov nómu výrazne zvýšil. Pri nóme je najčastejšie primárne postihnutá sliznica ústnej dutiny. Zubní lekári stotožňujú nóm s ulceróznou nekrotickou gingivitídou, ktorá z jedného alebo druhého dôvodu nadobudla malígnu formu priebehu. V súčasnosti možno ulceróznu nekrotickú gingivitídu považovať za prekurzorové ochorenie nómu.

Nóma postihuje najmä deti vo veku od 2 do 15 rokov. Podľa A. I. Makarenka (1933), I. M. Sobola (1936), A. T. Pulatova (1956) a ďalších sa nóma zvyčajne vyvíja u oslabených detí, vyčerpaných počas alebo po infekčných ochoreniach, ako sú osýpky, čierny kašeľ, úplavica, šarlach, záškrt, zápal pľúc, týfus, leishmanióza, chrípka atď. U dospelých je nóma oveľa menej častá, napriek tomu, že dospelí oveľa častejšie trpia ulceróznou nekrotickou gingivitídou.

Príčina nómy. Vzhľadom na vyššie uvedené podmienky a rizikové faktory väčšina autorov spája nómu s infekčným pôvodom. Z nómy boli teda izolované rôzne baktérie, spirochéty, koky, huby a anaeróby.

Podľa niektorých autorov hrá B. perfringens dôležitú úlohu v etiológii nómu, ktorý spôsobuje rozvoj lokálnych nekrotických procesov. Väčšina autorov sa však domnieva, že nóm je spojený s fusospirochetálnou mikrobiotou (Plaut-Vincentova symbióza). Niektorí autori pripisujú etiologický význam faktorom, ako je špeciálne enzymatické pôsobenie slín a nedostatok vitamínov. V súčasnosti sa predpokladá pôsobenie iných mikroorganizmov a vírusov, ako sú Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, hemolytický streptokok a vírusy z čeľade Herpes. Nákazlivosť nómu zostáva otázna, napriek tomu, že existujú pozorovania ochorení nómami v jednej čeľadi alebo v jednom ohnisku. Výskyt nómu by sa však nemal spájať so špecifickým patogénom, ale najmä s nepriaznivými životnými, sociálnymi, hygienickými podmienkami, dôsledkami infekčných chorôb, ktoré prudko znižujú imunobiologickú odolnosť organizmu, s nedostatkom vitamínov a inými rizikovými faktormi.

Patologická anatómia a klinický priebeh. Pri nóme je najčastejšie postihnutá ústna sliznica, vyvíja sa ťažká forma gangrenóznej stomatitídy (gingivitída, parodontitída) s rýchlym, počas prvých 3-5 dní, šírením nekrotického procesu do šírky a hĺbky. V dôsledku toho sú významné oblasti postihnutého tkaniva zničené a odpadnuté. Nóm sa môže vyskytnúť aj na ušnici, krku, genitáliách, v oblasti konečníka atď. Začínajúc spravidla na distálnej časti alveolárneho výbežku vo forme ulceróznej nekrotickej gingivitídy, nóm sa môže rýchlo rozšíriť na pery, líca a nos. V priebehu niekoľkých dní môže byť všetko kostné tkanivo v oblasti líc úplne obnažené v dôsledku deštrukcie mäkkých tkanív.

Ochorenie začína objavením sa modročerveného pľuzgiera na koži alebo sliznici, po ktorom nasleduje tmavomodrá škvrna, koža okolo ktorej získava voskovú farbu s perleťovým odtieňom - tzv. vosková zóna. Tkanivá obklopujúce túto zónu nadobúdajú vzhľad sklovitého edému, sú husté na dotyk a rýchlo podliehajú nekrotickému rozkladu, pričom vydávajú nepríjemný hnilobný zápach. Postihnuté oblasti nómom sú bezbolestné (podobne ako pri lepre), krvácanie takmer chýba. Postihnutá oblasť na strane ústnej dutiny sa rýchlo zväčšuje, krčkové zóny zubov nekrotizujú a zuby sa uvoľňujú a vypadávajú (superblesková forma parodontitídy). V najťažších prípadoch sa proces presúva na jazyk, podnebie, peru a na opačnú stranu. Gangrenózny proces sa šíri aj na kožu tváre, postihuje celú lícnu plochu, pyramídu nosa a môže sa rozšíriť do očnej jamky a podobne ako plazivý, nezastaviteľne sa rozšíriť do očnej buľvy a kostných útvarov hornej čeľuste. A. I. Makarenko (1961) opisuje proces deštrukcie nomádskej tvárovej oblasti nasledovne.

Rozpad tkaniva postupuje, výsledný defekt lícnej oblasti sa zväčšuje, čeľuste, zuby a jazyk sú odkryté; pozoruje sa uvoľňovanie hnilobného exsudátu a hojné slinenie.

Celkový stav pacienta je závažný v dôsledku silnej intoxikácie. Pacienti sú zvyčajne ľahostajní k okoliu, často sa pozoruje zahmlenie vedomia, telesná teplota je typu continua, dosahuje 39-40°C.

Požitie produktov rozpadu tkaniva spôsobuje gastrointestinálne poruchy a ich aspirácia vedie k pľúcnym komplikáciám (zápal pľúc, pľúcna gangréna). Nóm však môže prebiehať aj benígne. Pri benígnom priebehu môže byť proces obmedzený na ulceráciu úseku ústnej sliznice alebo na vznik defektu v líci a krídle nosa väčšej alebo menšej veľkosti s následným zjazvením. Proces čistenia povrchu rany a zjazvenia rany však prebieha pomaly, pripomínajúc podobný proces v prípadoch poškodenia ionizujúcim žiarením. Na mieste odumretého tkaniva sa tvoria hlboké defekty. Jazvy po nóme znetvorujú tvár a spôsobujú kontraktúru temporomandibulárneho kĺbu. Tieto organické defekty sa následne, pokiaľ je to možné, eliminujú plastickou chirurgiou.

V malígnych prípadoch nekrotický proces rýchlo postupuje a vedie k rýchlej smrti pacienta. V dôsledku komplikácií a sprievodných ochorení sa úmrtnosť v súčasnosti pohybuje od 70 do 90 %.

Diagnostika nómu v rozvinutom procese nepredstavuje ťažkosti. V niektorých prípadoch u malých detí v počiatočnom období nómu, ktorý postihol sliznicu ústnej dutiny, zostáva ochorenie nepovšimnuté a ostatní ho zisťujú iba nezvyčajným hnilobným zápachom z úst. Diferenciálna diagnostika je v počiatočnom štádiu ochorenia náročná. Podľa G. M. Babiyaka (2004) je klinický obraz v tomto období nómu natoľko vymazaný (najmä v posledných rokoch), že ho možno odlíšiť od mnohých iných ochorení podobných nómu iba absenciou edému sklovca okolo miesta zápalu, ktorý je špecifický pre nóm.

Liečba nomy sa vykonáva v nemocnici s určitými opatreniami protiinfekčnej ochrany zdravotníckeho personálu a ostatných pacientov, berúc do úvahy vek, prevalenciu lokálneho procesu a závažnosť celkového stavu pacienta.

Zahŕňa predpisovanie širokospektrálnych antibiotík, berúc do úvahy typ mikrobioty a jej citlivosť na použitú liečbu. Veľká pozornosť by sa mala venovať lokálnemu nekrotickému procesu, včasnému odstráneniu nekrotického tkaniva, použitiu proteolytických enzýmov, lokálnych antiseptík a starostlivej toalete postihnutých anatomických štruktúr. Súčasne sa predpisujú lieky na posilnenie imunitného systému, celkový stav tela, vitamíny. Vykonáva sa detoxikačná terapia až po plazmaferézu a UFO alebo laserovú autohemoterapiu. Symptomatická liečba - podľa indikácií.

Prevencia nómy spočíva v hygienickej starostlivosti o ústnu dutinu u detí s infekčnými chorobami, najmä tými, ktoré sú sprevádzané vyčerpaním, a v celkovom posilňovaní a imunokorekčnej liečbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]