Nočná apnoe

Spánková apnoe je periodické zastavenie dýchania počas spánku trvajúce viac ako 10 sekúnd, spojené s neustálym hlasným chrápaním a častými prebúdzaniami, sprevádzané silnou dennou ospalosťou.

Spánková apnoe sa podľa pôvodu delí na centrálnu, obštrukčnú a zmiešanú.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje spánkové apnoe?

Centrálna spánková apnoe

Centrálna spánková apnoe je charakterizovaná absenciou dýchacích pohybov a prúdenia vzduchu cez nosohltan. Táto skupina zahŕňa ochorenia, pri ktorých je spánková apnoe výsledkom poruchy centrálnych mechanizmov respiračnej regulácie: ischemické, zápalové, alkoholické, atrofické, liekové poškodenie mozgu, organické lézie mozgového kmeňa a zadnej lebečnej jamy; poškodenie mozgu pri Alzheimerovej-Pickovej chorobe; postancefalický parkinsonizmus. Táto skupina zahŕňa aj zriedkavý syndróm primárnej alveolárnej hypoventilácie („syndróm Ondineho prekliatia“), spôsobený primárnou insuficienciou dýchacieho centra. Centrálna spánková apnoe sa zvyčajne pozoruje u detí, ktoré sú od narodenia cyanotické bez prítomnosti srdcovej alebo pľúcnej patológie. U detí s týmto ochorením je znížená funkcia centrálnych chemoreceptorov a znížený je počet nervových vlákien v predĺženej mieche a v oblasti dýchacieho centra. Syndróm centrálnej spánkovej apnoe predstavuje približne 10 % všetkých prípadov apnoe.

[ 5 ], [ 6 ]

Obštrukčná spánková apnoe

Pri obštrukčnej spánkovej apnoe sa prúdenie vzduchu periodicky úplne zastaví, zatiaľ čo respiračné exkurzie prednej brušnej steny a hrudníka sú zachované.

Hlavné príčiny obštrukčnej spánkovej apnoe sú:

• obštrukcia horných dýchacích ciest spôsobená kolapsom steny hltana v dôsledku zníženia tonusu svalov hltana - dilatátorov hltana, abduktorov jazyka, hltana. Spravidla sa to pozoruje u ľudí s pôvodne zúženým orofaryngom. Obštrukcia sa vyskytuje na úrovni koreňa jazyka, pretože v tejto časti hltana nie je jeho lúmen podopretý kostnými a chrupavčitými útvarmi, ale iba optimálnym tonusom svalov dilatátorov hltana, najmä genioglossus musculus, ktorý bráni jazyku v poklese späť na zadnú stenu hltana. Počas spánku dochádza k zníženiu tonusu svalov jazyka a orofaryngu, čo spôsobuje obštrukciu dýchacích ciest.

Predpokladá sa, že existuje porucha v kontrole tonusu hltanových svalov špecializovanými štruktúrami mozgového kmeňa.

Existuje tiež názor, že zníženie tonusu hltanových svalov počas spánku spôsobuje rozvoj obštrukčnej spánkovej apnoe iba vtedy, ak dôjde k zúženiu horných dýchacích ciest (dôvody zúženia sú uvedené nižšie). Tento pohľad je založený na skutočnosti, že zníženie tonusu hltanových svalov sa pozoruje počas spánku u úplne zdravých jedincov (t. j. za fyziologických podmienok) a obštrukčná spánková apnoe sa stále vyskytuje, ak dôjde k zúženiu lúmenu dýchacích ciest;

• vývojové anomálie (mikrognatia - malá veľkosť dolnej čeľuste, retrognatia, makroglosia, nesprávne umiestnenie hyoidnej kosti atď.), ktoré vedú k zníženiu priemeru dýchacích ciest;
• proliferácia faryngeálneho lymfoidného tkaniva (adenoidy, hypertrofia mandlí, lymfoproliferatívne ochorenia);
• nádory a cysty v oblasti hltana;
• edematózne a zápalové zmeny v mäkkých tkanivách krku; výrazná hyperplázia submukóznej vrstvy horných dýchacích ciest.

Dôležitými predisponujúcimi faktormi pre rozvoj obštrukčnej spánkovej apnoe sú obezita, chronická obštrukčná choroba pľúc, kyfoskolióza, akromegália (s ktorou sa pozoruje makroglosia), užívanie trankvilizérov, zneužívanie alkoholu, vek nad 50 rokov a zaťažená dedičnosť.

Zmiešaná spánková apnoe

Syndróm zmiešaného spánkového apnoe sa vyvíja kombináciou príčin z oboch skupín. Pri všetkých typoch spánkového apnoe sú väčšinou narušené centrálne regulačné mechanizmy.

Patogenéza spánkového apnoe

Patogenéza hlavných porúch, ktoré sa vyskytujú pri spánkovom apnoe, spočíva predovšetkým v hypoxémii a fragmentácii spánku.

Epizóda apnoe trvajúca viac ako 10 sekúnd spôsobuje rozvoj hypoxémie. Pri dlhšej apnoe je hypoxémia oveľa výraznejšia a vyvíja sa aj hyperkapnia. Po dosiahnutí určitej prahovej úrovne hypoxémie a hyperkapnie dochádza k prechodu z hlbokého spánku do povrchnejšieho štádia, počas ktorého sa zvyšuje tonus svalov hltana a úst a obnovuje sa priechodnosť hltana, čo je sprevádzané hlasným chrápaním. Normalizuje sa ventilácia pľúc a výmena plynov a fáza hlbokého spánku sa opäť začína pred rozvojom ďalšej epizódy apnoe a obštrukcie. Podľa A. M. Veina a kol. (1998) je priemerná dĺžka periód apnoe 40 sekúnd, ale môže dosiahnuť aj 200 sekúnd, periódy apnoe sa môžu vyskytovať tak často, že v závažných prípadoch zaberajú 60 % celkového času nočného spánku. Častá a dlhotrvajúca spánková apnoe teda narúša spánok, skracuje trvanie povrchovej a hlbokej fázy. To má obrovský patofyziologický význam. Počas REM fázy (fáza rýchlych pohybov očí) sa informácie prijaté počas bdelosti spracovávajú a asimilujú a počas hlbokého spánku prebiehajú v mozgu procesy obnovy energie. Porušenie trvania spánkových fáz vedie k zníženiu pamäte a inteligencie. Časté epizódy apnoe vedú k hypoxémii, ktorá je sprevádzaná kŕčmi v cievnom systéme pľúcneho obehu, zvýšeným tlakom v pľúcnej tepne, vedie k vzniku pľúcnych srdcových chorôb, arteriálnej hypertenzie v systémovom obehu, prispieva k rozvoju srdcových arytmií, náhlej smrti.

Pri syndróme spánkového apnoe dochádza k zásadným zmenám vo funkčnom stave endokrinného systému. Bolo zistené zníženie sekrécie somatotropínu (Grunstein a kol., 1989), čo prispieva k zvýšeniu telesnej hmotnosti pacientov v dôsledku zníženia lipolytického účinku somatotropného hormónu. Spolu s tým sa zvyšuje nočná sekrécia katecholamínov (Tashiro a kol., 1989), atriopeptidu. Ehlenz a kol. (1991) zistili zvýšenie produkcie endotelínu, silného vazokonstrikčného faktora, u pacientov so syndrómom spánkového apnoe. Tieto zmeny prispievajú k rozvoju arteriálnej hypertenzie.

U pacientov so syndrómom spánkového apnoe je sekrécia testosterónu výrazne znížená, čo spôsobuje rozvoj sexuálnej slabosti u mužov.

Príznaky spánkového apnoe

Pacienti trpiaci spánkovou apnoe majú veľmi charakteristické sťažnosti, ktoré uľahčujú podozrenie na toto ochorenie:

• nedostatok pocitu energie po spánku, pocit rannej únavy a vyčerpania po prebudení;
• neustála únava a ospalosť počas dňa;
• zvýšená tendencia zaspávať počas prestávok v práci, pri vedení auta (pacienti trpiaci spánkovou apnoe majú 2-3-krát vyššiu pravdepodobnosť, že sa stanú účastníkmi dopravných nehôd ako ostatní vodiči);
• ranné bolesti hlavy a opakujúce sa bolesti v zadnej časti hlavy a krku počas dňa;
• zvýšená podráždenosť, emocionálna labilita, znížená pamäť;
• nepríjemné pocity v nohách nešpecifikovanej povahy, niekedy vnímané ako pocit bolesti svalov a kostí, najmä v noci (syndróm nepokojných nôh);
• znížená sexuálna túžba, sexuálna slabosť;
• charakteristické „nočné ťažkosti“ – hlasné chrápanie, zvýšená motorická aktivita počas spánku, škrípanie zubami (bruxizmus), rozprávanie v spánku, poruchy spánku s častými epizódami budenia, niektorí pacienti môžu mať nočnú enurézu. Treba poznamenať, že chrápanie – jeden z hlavných príznakov obštrukčnej spánkovej apnoe – sa od bežného chrápania líši svojou periodicitou, ako aj nástupom tichých fáz apnoe po obdobiach intenzívneho chrápania.

Objektívne vyšetrenie pacientov môže odhaliť arteriálnu hypertenziu (u 50 % pacientov podľa Fletchera, 1985), jej genéza nie je úplne známa. Predpokladá sa, že zníženie obsahu a parciálneho tlaku kyslíka v orgánoch a tkanivách stimuluje chemoreceptory arteriálnych a venóznych ciev, čo spôsobuje zvýšenie aferentných excitačných vplyvov na centrálne vegetatívne neuróny, čo zvyšuje vazokonstrikčný účinok sympatických nervov na tepny a arterioly (PA Zelveyan a kol., 1997). AP Zilber (1994) zdôrazňuje význam zvýšeného intrakraniálneho tlaku u pacientov so syndrómom spánkového apnoe pri rozvoji arteriálnej hypertenzie. Dôležitá je aj nočná hypersekrécia katecholamínov a zvýšená produkcia endotelínu, ktoré majú vazokonstrikčný účinok. Nemožno vylúčiť negatívny vplyv hypoxémie na stav juxtaglomerulárneho aparátu obličiek u pacientov so spánkovým apnoe.

Progresia spánkového apnoe je často sprevádzaná poruchami srdcového rytmu. Podľa Ruhlera a kol. (1987) sa vyskytujú nasledujúce typy arytmií a porúch vedenia vzruchov:

• sínusová arytmia - u 78-100 % pacientov (mnohí výskumníci považujú sínusovú arytmiu za skríningový indikátor pri diagnostike syndrómu spánkového apnoe);
• sínusová bradykardia so srdcovou frekvenciou až 30-40 úderov za minútu - u 10-40% pacientov;
• sinoatriálny a atrioventrikulárny blok - u 10 – 36 % pacientov

Tachykardia, ventrikulárna a supraventrikulárna extrasystola počas epizód spánkového apnoe sa častejšie pozorujú u starších pacientov, ktorí zvyčajne trpia kardiovaskulárnymi ochoreniami. U mnohých pacientov so spánkovým apnoe sa vyvinie infarkt myokardu, mozgová príhoda a bola popísaná aj náhla smrť. Spánkové apnoe skracuje dĺžku života pacientov.

S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa počas auskultácie srdca počuje zvýraznený druhý tón na pľúcnej tepne.

Väčšina pacientov so spánkovým apnoe má nadváhu, zvyčajne viac ako 120 % ideálnej telesnej hmotnosti. Niektorí obézni pacienti so syndrómom spánkového apnoe môžu mať Pickwickov syndróm, zvyčajne v obštrukčnej forme. Rapaport a kol. (1986) uvádzajú nasledujúce diagnostické kritériá pre Pickwickov syndróm:

• denná hypoxémia a hyperkapnia;
• arteriálna hypertenzia;
• polycytémia;
• pľúcne srdce;
• hypotalamická obezita.

U obéznych jedincov je jednou z príčin obštrukčnej spánkovej apnoe zúženie dýchacích ciest v dôsledku ukladania „tukových vankúšikov“. Zväčšená veľkosť krku u mužov aj žien je významným rizikovým faktorom syndrómu spánkovej apnoe. Podľa Daviesa a Stradlinga (1990) majú najvyššie riziko vzniku spánkovej apnoe muži s obvodom krku 43 cm alebo viac a ženy s obvodom krku 40 cm alebo viac.

Diagnóza spánkového apnoe

Pre klinickú diagnostiku spánkového apnoe sa odporúča použiť metódu V. I. Rovinského. Je založená na kontakte s príbuznými pacienta a ich účasti na zisťovaní skutočnosti zástavy dýchania počas spánku: jeden z rodinných príslušníkov pacienta v noci pomocou bežných hodiniek so sekundovou ručičkou určí trvanie epizód zástavy dýchania počas spánku a tiež vypočíta index apnoe - počet epizód zástavy dýchania za 1 hodinu spánku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky obštrukčnej spánkovej apnoe

• hlasné chronické nočné chrápanie
• obdobia dýchavičnosti alebo dýchacích „klapiek“ počas spánku
• silná nadmerná denná ospalosť (najmä u ľudí šoférujúcich vozidlá)
• nehody v práci alebo na cestách spôsobené dennou ospalosťou alebo dennou únavou
• individuálne zmeny v charaktere pacienta na pozadí únavy alebo dennej únavy

Markery obštrukčnej spánkovej apnoe

• priberanie na váhe, najmä výrazné priberanie na váhe (> 120 % ideálnej telesnej hmotnosti)
• Obvod krku (veľkosť goliera):
  • muži > 43 cm
  • ženy > 40 cm
• systémová arteriálna hypertenzia
• stenóza nosohltana
• pľúcna hypertenzia (vzácny marker)
• pľúcne srdce (vzácny marker)

Spánkové apnoe sa zvyčajne môže vyskytnúť aj u zdravých ľudí, najmä počas REM fázy, ale jeho trvanie nepresahuje 10 sekúnd, pričom frekvencia epizód apnoe nie je vyššia ako 5 za hodinu (fyziologické apnoe).

Za patognomický stav spánkového apnoe sa považuje stav, keď sa apnoe trvajúce viac ako 10 sekúnd vyskytne najmenej 30-krát počas 7 hodín spánku, alebo index apnoe je väčší ako 5, alebo index respiračnej poruchy (počet epizód apnoe a hypopnoe za 1 hodinu spánku) je väčší ako 10.

Britská pľúcna spoločnosť odporúča diagnostikovať spánkové apnoe, ak je desaturácia kyslíka počas spánku vyššia ako 4 % aspoň 15-krát za 1 hodinu, pričom pacient má počas bdenia saturáciu krvi kyslíkom viac ako 90 % (desaturácia je pokles stupňa saturácie krvi kyslíkom v dôsledku apnoe).

Laboratórne údaje

1. Všeobecné krvné a močové testy sú zvyčajne bez významných zmien. U jedincov s Pickwickovým syndrómom a významnou hypoxémiou sa môže vyskytnúť symptomatická erytrocytóza.
2. Analýza krvných plynov odhaľuje pokles parciálneho tlaku kyslíka a zvýšenie oxidu uhličitého.

Inštrumentálny výskum

1. EKG - možná vertikálna poloha elektrickej osi srdca (hlavne u ľudí s nadváhou alebo pľúcnym emfyzémom) a difúzne zmeny vo forme zníženej amplitúdy vlny T v mnohých zvodoch. Pri ťažkých formách syndrómu spánkového apnoe - rôzne poruchy srdcového rytmu.
2. Spirometria: znížená vitálna kapacita (nestály príznak), pozorovaná najmä u pacientov s obezitou, Pickwickovým syndrómom a pľúcnym emfyzémom.
3. Röntgenové vyšetrenie pľúc - žiadne špecifické zmeny, možno pozorovať pľúcny emfyzém a nízke postavenie bránicovej kupoly.
4. Polysomnografická štúdia (vykonávaná v špecializovaných výskumných laboratóriách) - odhaľuje poruchy fáz spánku a ich trvanie.

Program skríningu spánkového apnoe

1. Všeobecné krvné testy, analýza moču.
2. EKG.
3. Spirometria.
4. Analýza krvných plynov.
5. Konzultácia s neurológom a otorinolaryngológom.
6. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
7. Počítanie počtu epizód apnoe počas 1 hodiny nočného spánku a trvanie apnoe (stanovenie indexu apnoe).
8. Vyšetrenie pacienta v špecializovanom laboratóriu pre výskum spánku je klasická polysomnografická štúdia, ktorá zahŕňa štúdium fáz spánku a ich trvania, kontroly dýchania, EKG, encefalogramu a zloženia krvných plynov. Používa sa aj elektrookulografia, registrácia prúdenia vzduchu v blízkosti úst a nosa termistorom, určujú sa exkurzie hrudníka a prednej brušnej steny počas dýchania. Súčasne sa skúma tlak kyslíka a oxidu uhličitého v krvi a saturácia hemoglobínu v krvi.
9. Monitorovanie srdcového rytmu, vodivosti a krvného tlaku.