Dolná spastická paraparéza (paraplégia): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Dolná spastická paraparéza (paraplégia) sa vyvíja pri bilaterálnom poškodení horných motorických neurónov (v oblasti paracentrálnych lalokov mozgových hemisfér) alebo pri poškodení kortikospinálneho traktu (pyramídového) na úrovni subkortikálnych oblastí, mozgového kmeňa alebo (častejšie) miechy. Pri akútnych procesoch v počiatočnom období akútneho poškodenia môže byť paraparéza ochabnutá, neskôr nahradená typickou spasticitou a inými prejavmi pyramídového syndrómu.

[ 1 ], [ 2 ]

Hlavné príčiny dolnej spastickej paraparézy (paraplégie):

A. Kompresívne lézie.

1. Extramedulárne a intramedulárne nádory miechy.
2. Neskorá traumatická kompresia miechy.
3. Epidurálny absces a iné peritekálne procesy v oblasti miechy.
4. Herniovaný hrudný disk.
5. Iné ochorenia chrbtice.
6. Arnoldova-Chiariho malformácia.

B. Dedičné choroby.

1. Strumpellova familiárna spastická paraplégia.
2. Spinocerebelárne degenerácie.

C. Infekcie.

1. Infekcie spirochétami (neurosyfilis, lymská borelióza).
2. Vakuolárna myelopatia (AIDS).
3. Tropická spastická paraparéza.
4. Priečna myelitída (vrátane akútnej demyelinizujúcej, postvakcinačnej, nekrotizujúcej).

D. Cievne ochorenia.

1. Oklúzia prednej miechovej artérie.
2. Epidurálne a subdurálne krvácanie.
3. Lakunárny stav.
4. Cervikálna myelopatia.

E. Iné dôvody.

1. Parasagitálny nádor alebo (zriedkavo) kortikálny atrofický proces.
2. Skleróza multiplex.
3. Syringomyélia.
4. Primárna laterálna skleróza.
5. Radiačná myelopatia.
6. Shay-Dragerov syndróm.
7. Nedostatok vitamínu B12.
8. Latyrizmus.
9. Adrenoleukodystrofia.
10. Paraneoplastická myelopatia.
11. Autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, Sjögrenov syndróm).
12. Heroínová (alebo iná toxická) myelopatia.
13. Myelopatia neznámej etiológie.

Syndrómová dolná spastická paraparéza sa niekedy musí odlišovať od dystónie dolných končatín. Napríklad pri Segawovej chorobe („dystónia citlivá na levodopu“) sa dystónia v nohách môže prejaviť ako dystonická hypertónia v adduktorových svaloch nôh, hyperreflexia v nich a dokonca aj dystonický pseudo-symptóm Babinského; v tomto prípade sa dysbázia môže podobať spastickej paraparéze. Analýza dynamiky dystónie pomáha pri diagnostike. Ďalším názvom pre Segawovu chorobu je „dystónia s výraznými dennými výkyvmi“.

A. Kompresívne lézie.

Extramedulárne a intramedulárne nádory miechy. Lézie miechy nad bedrovou a pod krčnou chrbticou, najmä intramedulárne priestorovo zaberajúce procesy, vedú k spastickej dolnej paraparéze. Medzi príznaky patrí bolesť, bilaterálne radikulárne poruchy, spastická paraparéza s pyramídovými znakmi a poruchy močenia. Senzorické poruchy v extramedulárnych procesoch sú niekedy obmedzené na prvý vyššie uvedený príznak; úroveň senzorických porúch sa objaví neskôr. Takéto lézie sa objasňujú lumbálnou punkciou a myelografiou. Prvými príčinami sú nádory, ktoré môžu progredovať mesiace alebo roky (v prípade meningiómu alebo neurinómu) alebo (v prípade metastáz) môžu spôsobiť paraplégiu trvajúcu niekoľko dní alebo týždňov. Pri röntgenovom vyšetrení chrbtice je potrebné venovať osobitnú pozornosť rozšíreniu interpedunkulárnych vzdialeností alebo deformácii zadného obrysu stavcov, deštrukcii oblúkov alebo rozšíreniu miechového kanála.

Neskorá traumatická kompresia miechy sa prejavuje neurologickými syndrómami rôznej závažnosti a prejavov (v závislosti od závažnosti poranenia a charakteristík chirurgickej agresie), medzi ktorými najčastejšie prevláda dolná spastická paraparéza so senzorickými a panvovými poruchami. Anamnéza traumy nenecháva o diagnóze žiadne pochybnosti.

Ďalšou príčinou je epidurálny hematóm, ktorý sa môže vyskytnúť aj bez predchádzajúcej traumy, napríklad počas antikoagulačnej liečby, čo vedie k rýchlo progresívnej bolestivej paraparéze. Chronická, niekedy cystická arachnoiditída (adhezívne procesy) môže spôsobiť pomalý nárast slabosti v nohách. Epidurálny absces, ktorý sa niekedy vyvinie po minimálnej traume, alebo furunkulóza kože (alebo iná infekcia), sa spočiatku prejavuje iba horúčkou a bolesťami chrbta, ktoré sa po niekoľkých dňoch vystriedajú radikulárnou bolesťou, po ktorej nasleduje rýchlo progresívna paraparéza alebo paraplégia s poruchami prevodového zmyslového a panvového systému.

Herniovaná platnička hrudného kĺbu s kompresiou miechy (najmä so stenózou miechového kanála) vedie k dolnej spastickej paraplégii. Diagnózu potvrdzuje CT alebo MRI. Zvyčajne sa vyvíja akútne počas fyzickej námahy. Diferenciálna diagnóza najčastejšie zahŕňa nádor miechy.

Iné ochorenia hrudnej chrbtice (spondylitída rôznych etiológií, spondylóza, osteomyelitída, deformácie, stenóza miechového kanála, arachnoidálna cysta, Pagetova choroba, komplikácie osteoporózy) vedú k dolnej spastickej paraparéze v dôsledku prechodu procesu do miechy alebo jej mechanickej kompresie.

Arnoldova-Chiariho malformácia sa delí na štyri typy: typ I označuje herniáciu do foramen magnum iba mozočkových mandlí; typ II - mozočka a dolných častí mozgového kmeňa; typ III - zriedkavý variant herniácie mozgového kmeňa v kombinácii s cervikálnou alebo okcipitálnou encefalokélou; typ IV - odráža výraznú cerebelárnu hypopláziu a kaudálny posun obsahu zadnej lebečnej jamy. Malformácia sa môže prejaviť u detí a dospelých vo forme príznakov cerebelárnej dysfunkcie, príznakov postihnutia krčnej miechy, bulbárnej obrny, paroxyzmálnej intrakraniálnej hypertenzie, spasticity, nystagmu a ďalších prejavov. Často sa zisťuje syringomyelická dutina v krčnej mieche, spánková apnoe u dospelých (centrálny typ), dysfágia, progresívna myelopatia, synkopa, bolesti hlavy a cervikokcipitálna bolesť (a trigeminálna neuralgia), príznaky hydrocefalu.

Obraz Arnoldovho-Chiariho syndrómu môže zahŕňať aj dolnú spastickú paraparézu.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa nádor mozgu a kraniocervikálneho prechodu, chronickú meningitídu, sklerózu multiplex, cervikálnu myelopatiu, traumatickú syringomyéliu.

B. Dedičné choroby.

Familiárna spastická paraplégia Strumpella sa môže začať v akomkoľvek veku od detstva do staroby. Klinický obraz pozostáva z pomaly progredujúcej slabosti nôh a spasticity so zvyšujúcou sa dysbáziou. Šľachové reflexy sú zvýšené, prejavuje sa Babinského príznak. Na začiatku ochorenia v detstve možno pozorovať pseudokontraktúry lýtkových svalov s chôdzou „po palciach“. Kolená sú často mierne pokrčené (niekedy úplne narovnané - genu recurvarum), nohy sú addukované. Ruky sú postihnuté v rôznej miere. Možné sú takéto „plus príznaky“ ako dyzartria, nystagmus, optická atrofia, pigmentová degenerácia sietnice, paralýza okulomotorických nervov, ataxia (cerebelárna aj senzorická), senzorimotorická polyneuropatia, epilepsia a demencia (v niektorých rodinách). Pri neskorom nástupe (40 – 60 rokov) sú častejšie senzorické a močové poruchy, ako aj kinetický tremor.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa ochorenia ako nádor miechy alebo foramen magnum, cervikálna spondylóza s myelopatiou, skleróza multiplex, Arnoldova-Chiariho malformácia, primárna laterálna skleróza a ďalšie ochorenia postihujúce miechu.

Spinocerebelárne degenerácie sú veľkou skupinou dedičných a sporadických ochorení, ktoré sú spojené účasťou neurónov a vodičov mozočka a miechy na degeneratívnom procese. Kardinálnym prejavom je progresívna nekoordinovanosť pohybov. Počiatočné príznaky u dojčiat zvyčajne pozostávajú z hypotónie a oneskoreného motorického vývoja. U starších detí sa objavuje dolná paraparéza, nystagmus, ataxia, spasticita, Babinského príznak a často aj mentálna retardácia. Šľachové reflexy sú variabilné od areflexie po hyperreflexiu. U dospievajúcich a dospelých sa pozorujú rôzne kombinácie ataxie, demencie, oftalmoplégie, retinitídy, dyzartrie, hluchoty, príznakov poškodenia laterálnych alebo zadných stĺpcov miechy, extrapyramídových príznakov a periférnej neuropatie.

Medzi spinocerebelárne degenerácie patria: Friedreichova ataxia; dedičná ataxia spôsobená nedostatkom vitamínu E; autozomálne dominantné spinocerebelárne ataxie, ktoré sú založené na tzv. fenoméne expanzie CAG opakovaní na rôznych mutantných chromozómoch; ataxia-telangiektázia, abetalyproteinémia, niektoré formy familiárnej spastickej paraplégie, olivo-ponto-cerebelárne atrofie niekoľkých typov, Machado-Josephova choroba, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofia, progresívna myoklonická ataxia, adrenoleukodystrofia. Niektorí výskumníci zaraďujú do spinocerebelárnych degenerácií množstvo ďalších ochorení (epizodické ataxie, vrodená cerebelárna hypoplázia, sporadické formy OPCA).

C. Infekcie.

1. Spinálny neurosyfilis (okrem formy tabes dorsalis) sa prejavuje v dvoch ďalších formách. Hovoríme o syfilitickej meningomyelitíde (Erbova spastická paraplégia) a spinálnom meningovaskulárnom syfilise. Ten sa niekedy prejavuje syndrómom prednej miechovej tepny. Vyskytuje sa aj gumma membrán miechy, ale ešte zriedkavejšie. Bola opísaná syfilitická hypertrofická pachymeningitída s radikulárnou bolesťou, amyotrofiou rúk a pyramídovým syndrómom v nohách (syfilitická amyotrofia so spasticko-ataxickou paraparézou).

Ďalšou infekciou spirochétami, ktorá môže postihnúť miechu a viesť k rozvoju dolnej paraparézy, je lymská borelióza.

Vakuolárna myelopatia (AIDS) je charakterizovaná poškodením zadných a laterálnych stĺpcov miechy na úrovni jej hornej hrudnej oblasti a prejavuje sa dolnou spastickou paraparézou (paraplégiou) a senzorickou ataxiou. Pre diagnostiku tejto formy sú dôležité sérologické testy na HIV infekciu.

Tropickú spastickú paraparézu spôsobuje ľudský T-lymfotropný vírus (HTLV-I) a vyznačuje sa pomaly progresívnou paraparézou s hyperreflexiou, abnormálnymi znakmi na chodidlách a dysfunkciou panvy. Niektorí pacienti majú aj príznaky polyneuropatie. Mozgovomiechový mok vykazuje malú lymfocytovú pleocytózu (10 až 50 buniek), normálne hladiny bielkovín a glukózy a zvýšené hladiny IgG s protilátkami proti HTLV-I. Diagnóza sa potvrdí detekciou protilátok proti vírusu v sére.

Priečna myelitída je spôsobená vírusmi, baktériami, hubami, parazitmi a neinfekčnými zápalovými procesmi (postinfekčná a povakcinačná, subakútna nekrotizujúca, idiopatická). Nástup týchto ochorení je zvyčajne akútny s horúčkou a príznakmi meningomyelitídy. Charakteristická je parestézia alebo bolesť chrbta na úrovni myelitického výbežku, slabosť nôh a poruchy zvierača. Spočiatku je paréza často ochabnutá, neskôr sa rozvíja spasticita. Po dosiahnutí vrcholu ochorenia je typické následné zotavenie. Zlepšenie je najvýraznejšie v prvých 3-6 mesiacoch.

Diferenciálna diagnostika transverzálnej myelitídy sa vykonáva s abscesom miechy, akútnou poliomyelitídou, akútnou diseminovanou encefalomyelitídou, akútnou nekrotizujúcou hemoragickou leukoencefalitídou, adrenoleukodystrofiou, Behcetovou chorobou, cervikálnou spondylózou, heroínovou myelopatiou, lymskou boreliózou, sklerózou multiplex, radiačnou myelopatiou a inými ochoreniami.

D. Cievne ochorenia.

Oklúzia prednej miechovej tepny je zriedkavá a prejavuje sa rôzne v závislosti od veľkosti infarktu. Typickými príznakmi sú bolesť krku a chrbta, slabosť v nohách, senzorické a panvové poruchy. Príznaky sa objavia okamžite alebo do 1-2 hodín. Niekedy sa v hornej časti lézie objaví radikulárna bolesť. Paralýza je zvyčajne bilaterálna, niekedy jednostranná a zriedkavo úplná.

Epidurálne alebo subdurálne krvácanie na úrovni miechy sa pozoruje oveľa menej často ako ischemické infarkty a prejavuje sa náhle vyvinutou kompresívnou myelopatiou.

Lakunárny stav, ktorý vzniká v dôsledku mnohopočetných lakunárnych infarktov mozgu pri hypertenzii, sa môže prejaviť ako pseudobulbárny syndróm, pyramídové príznaky na oboch stranách tela, celková slabosť (najmä v nohách), dysbázia a niekedy aj demencia. Hlavným maladaptívnym faktorom tejto formy discirkulačnej encefalopatie sa niekedy stáva zhoršená chôdza v dôsledku dolnej spastickej paraparézy a pády.

Cervikálna myelopatia je závažnou komplikáciou cervikálnej spondylózy alebo menej často kalcifikácie zadného pozdĺžneho väzu na krčnej úrovni, najmä ak sú kombinované s vrodeným zúžením miechového kanála. Myelopatia sa vyvíja u približne 5 – 10 % pacientov s cervikálnou spondylózou. Keďže postihuje hlavne laterálne a zadné stĺpce miechy, typickými sťažnosťami týchto pacientov sú necitlivosť a nemotornosť rúk, zhoršenie jemných motorických funkcií a postupné zhoršovanie chôdze.

V budúcnosti sa môže vyvinúť niekoľko variantov klinických prejavov:

1. syndróm transverzálnej lézie postihujúci kortikospinálne, spinotalamické trakty a vodiče zadných stĺpcov miechy s ťažkou spasticitou, poruchami zvierača a Lhermitteho príznakom;
2. syndróm postihnutia predných rohov a pyramídových dráh s parézou, ťažkou spasticitou, ale bez senzorických porúch (syndróm amyotrofickej laterálnej sklerózy);
3. syndróm poranenia miechy s ťažkým motorickým a senzorickým poškodením, charakterizovaný predovšetkým slabosťou v rukách a spasticitou v nohách;
4. Brownov-Sequardov syndróm s typickým kontralaterálnym senzorickým deficitom a ipsilaterálnym motorickým deficitom;
5. brachialgia s príznakmi postihnutia dolných motorických neurónov (predných rohov) v rukách.

Mnoho pacientov tiež hlási bolesť v oblasti krku. Poruchy panvovej oblasti sú vo všeobecnosti menej časté. Prvým a následne postupne sa zhoršujúcim príznakom je často dysbázia.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa sklerózu multiplex, vakuolárnu myelopatiu pri AIDS, lupusovú myelopatiu, abetalipoproteinémiu, subakútnu kombinovanú degeneráciu miechy, nádor, syringomyéliu, Arnoldovu-Chiariho malformáciu, primárnu laterálnu sklerózu, chronickú vertebrobazilárnu insuficienciu a niekedy aj Guillain-Barréov syndróm, poliomyelitídu a periférnu neuropatiu. Na objasnenie diagnózy sa používajú funkčné röntgenové snímky krčnej chrbtice, ako aj počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

E. Iné dôvody.

Príčinou dolnej spastickej paraparézy môže byť parasagitálny nádor alebo (zriedkavo) kortikálny atrofický proces. Kortikálny atrofický proces, obmedzený prevažne na precentrálny gyrus, sa môže prejaviť ako jednostranné (v skorých štádiách) alebo bilaterálne motorické poruchy rôznej závažnosti od (para)parézy až po tetraparézu, ktoré pomaly progredujú v priebehu rokov. Atrofiu mozgu možno zistiť pomocou počítačovej tomografie (Millsova obrna).

Skleróza multiplex.

Spinálna forma sklerózy multiplex, prejavujúca sa dolnou spastickou paraparézou, pri absencii zjavných ataktických a zrakových porúch môže byť ťažko diagnostikovateľná. Je dôležité vyhľadať aspoň jednu ďalšiu léziu, zapojiť MRI, evokované potenciály rôznych modalít a stanoviť oligoklonálne IgG skupiny v mozgovomiechovom moku. Nesmieme však zabúdať, že skleróza multiplex je primárne klinická diagnóza. Transverzálna myelitída v akútnom štádiu sa vo všeobecnosti prejavuje závažnejšími klinickými príznakmi ako spinálna forma sklerózy multiplex.

Syringomyelia je chronické degeneratívne ochorenie miechy, charakterizované tvorbou dutín prevažne v centrálnej časti miechy, častejšie v jej krčnej oblasti, a prejavuje sa amyotrofiou (ramien) a disociovanými poruchami segmentálnej citlivosti. Šľachové reflexy v amyotrofickej zóne sa strácajú. Pomerne často sa vyvíja dolná spastická paraparéza (nie veľmi závažná) s hyperreflexiou. Možné postihnutie zadných stĺpcov s ataxiou. Približne 90 % syringomyelie je sprevádzaných príznakmi Arnoldovej-Chiariho malformácie. Často sa zisťujú aj ďalšie dysrafické príznaky. Bolestivý syndróm sa vyskytuje približne u polovice pacientov. Syringomyelia môže byť idiopatická alebo kombinovaná s inými ochoreniami miechy (najčastejšie nádormi a traumami). Diagnózu môže potvrdiť CT alebo MRI.

Primárna laterálna skleróza je zriedkavý variant ochorenia motorických neurónov, ktorý sa vyznačuje prevažným postihnutím horných motorických neurónov pri absencii klinických príznakov postihnutia dolných motorických neurónov a prejavuje sa spočiatku ako dolná spastická paraparéza, potom tetraparéza s hyperreflexiou a nakoniec postihnutím orofaryngeálnych svalov. Senzorické poškodenie chýba. Mnohí výskumníci ju považujú za formu amyotrofickej laterálnej sklerózy.

Radiačná myelopatia je známa v dvoch formách: prechodná a oneskorená progresívna radiačná myelopatia. Dolná spastická paraparéza sa vyvíja iba v druhej forme. Ochorenie sa objavuje 6 mesiacov (zvyčajne 12-15 mesiacov) po rádioterapii vo forme parestézie v nohách a rukách. Neskôr sa vyvíja jednostranná alebo obojstranná slabosť v nohách. Často sa na začiatku prejavuje obraz Brown-Sequardovho syndrómu, ale neskôr sa vytvára symptomatický komplex priečneho poškodenia miechy so spastickou paraplégiou, poruchami vodivosti, zmyslového vnímania a panvy. V mozgovomiechovom moku sa pozoruje mierne zvýšenie obsahu bielkovín. Pri diagnostike pomáha vyšetrenie magnetickou rezonanciou.

Shy-Dragerov syndróm. Pyramídové príznaky pri tomto ochorení majú niekedy formu pomerne výraznej prevažne dolnej spastickej paraparézy. Súbežné príznaky parkinsonizmu, cerebelárnej ataxie a progresívneho vegetatívneho zlyhania robia diagnózu Shy-Dragerovho syndrómu veľmi ťažkou.

Nedostatok vitamínu B12 sa prejavuje nielen hematologickými (perniciózna anémia), ale aj neurologickými príznakmi vo forme subakútnej kombinovanej degenerácie miechy (poškodenie zadného a bočného stĺpca miechy). Klinický obraz pozostáva z parestézie v nohách a rukách, postupne sprevádzanej slabosťou a stuhnutosťou nôh, nestabilitou pri státí a chôdzi. Pri absencii liečby sa vyvíja ataxická paraplégia s rôznym stupňom spasticity a kontraktúry. Šľachové reflexy v nohách sa môžu meniť smerom nadol aj nahor. Možný je klonus a patologické plantárne reflexy. Niekedy sa vyskytuje neuropatia zrakového nervu so zníženou zrakovou ostrosťou a zmenami duševného stavu (afektívne a intelektuálne poruchy až po reverzibilnú demenciu). Iba včasná liečba vedie k spätnému vývoju príznakov.

Latyrizmus sa vyvíja pri otrave špeciálnym druhom šošovice (hrachu) a vyznačuje sa prevažným poškodením pyramídových dráh v laterálnych stĺpcoch miechy. Klinický obraz pozostáva zo subakútne sa rozvíjajúcej spastickej paraplégie s dysfunkciou panvových orgánov. Po vylúčení hrachu zo stravy sa pozoruje pomalé zotavenie, často so zvyškovou paraperézou bez atrofie a panvových porúch. Diagnóza nie je náročná, ak sú známe anamnestické údaje. Epidémie lathyrizmu boli opísané aj v minulosti.

Adrenoleukodystrofia. Dospelá („spino-neuropatická“) forma adrenoleukodystrofie sa prejavuje medzi 20. a 30. rokom života a nazýva sa adrenomyeloneuropatia. U týchto pacientov je adrenálna insuficiencia prítomná od raného detstva (môže byť subklinická), ale až v tretej dekáde sa vyvíja progresívna spastická paraparéza a relatívne mierna polyneuropatia (niekedy v kombinácii s hypogonadizmom u mužov).

Diferenciálna diagnostika dospelej formy sa vykonáva s chronicky progresívnou sklerózou multiplex, familiárnou spastickou paraplégiou, cervikálnou myelopatiou a nádorom miechy.

Paraneoplastická subakútna nekrotizujúca myelopatia sa vyskytuje v súvislosti s bronchogénnym karcinómom alebo viscerálnym lymfómom a prejavuje sa rýchlo progresívnou paraparézou s vodivým senzorickým a panvovým poškodením.

Rýchlo postupujúca „nevysvetliteľná“ dolná spastická paraparéza pri „neprítomnosti“ zjavných príčin by mala slúžiť ako dôvod na dôkladné onkologické vyšetrenie pacienta.

Autoimunitné ochorenia (Sjögrenova choroba a najmä systémový lupus erythematosus) niekedy vedú k rozvoju zápalovej myelopatie s obrazom dolnej spastickej paraparézy.

Heroínová myelopatia sa vyznačuje náhlym rozvojom paraplégie s poruchami prevodového zmyslového vnímania a panvy. Rozšírená nekrotizujúca myelopatia sa vyvíja na hrudnej a niekedy aj krčnej úrovni.

Myelopatia neznámej etiológie je diagnostikovaná pomerne často (viac ako 25 % všetkých prípadov myelopatie), a to aj napriek použitiu všetkých moderných diagnostických metód vrátane myelografie, MRI, vyšetrenia mozgovomiechového moku, evokovaných potenciálov rôznych modalít a EMG.

Je tiež užitočné pripomenúť si niektoré zriedkavé formy myelopatie. Najmä myelopatia s dolnou paraparézou v kombinácii s periflebitídou a krvácaním do sietnice sa môže pozorovať pri Ealesovej chorobe (nezápalové okluzívne ochorenie prevažne retinálnych artérií; postihnutie mozgových ciev je zriedkavé) a Vogtovom-Koyanagiho-Geradovom syndróme (uveitída a meningitída). Paraparéza bola opísaná aj pri ektodermálnej dysplázii typu Bloch-Sulzberger (kombinácia pigmentovej dermatózy s vrodenými anomáliami), hyperglykémii, Sjögrenovom-Larsonovom syndróme (dedičné anomálie), hypertyreóze (zriedkavá).

Diagnostické štúdie pre dolnú spastickú paraparézu

• MRI mozgu, chrbtice a kraniovertebrálneho prechodu;
• Myelografia;
• Analýza mozgovomiechového moku;
• EMG;
• Evokované potenciály rôznych modalít;
• Kompletný krvný obraz;
• Biochémia krvi;
• Sérologická diagnostika HIV infekcie a syfilisu;
• Stanovenie hladiny B12 a kyseliny listovej v krvi;
• Genetická konzultácia;
• Onkovýskum.

[ 3 ], [ 4 ]