Neuropatia stredného nervu ruky.

Jedným z najčastejšie diagnostikovaných ochorení periférnych nervov je neuropatia stredového nervu, jedného z troch hlavných motoricko-senzorických nervov rúk, ktorý zabezpečuje pohyb a citlivosť od ramena až po končeky prstov.

Bez zohľadnenia patogenetických faktorov mnohí naďalej nazývajú túto chorobu neuritídou a ICD-10 ju na základe anatomických a topografických znakov choroby klasifikuje ako mononeuropatiu horných končatín s kódom G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Presné štatistiky tejto patológie nie sú známe. Väčšina epidemiologických štúdií sa zameriava na syndróm karpálneho tunela, ktorý je najčastejším syndrómom periférnej kompresie stredového nervu s frekvenciou ochorenia 3,4 % všetkých neuropatií: 5,8 % u žien a 0,6 % u mužov.

Európski neurológovia poznamenávajú, že tento syndróm je diagnostikovaný u 14 – 26 % pacientov s cukrovkou; približne 2 % prípadov sa zaznamenáva počas tehotenstva, u takmer 10 % profesionálnych vodičov, u štvrtiny maliarov, u 65 % ľudí, ktorí neustále pracujú s vibrujúcimi nástrojmi, a u 72 % pracovníkov zaoberajúcich sa manuálnym spracovaním rýb alebo hydiny.

Syndróm pronator teres sa však vyskytuje u takmer dvoch tretín dojičiek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny neuropatia stredového nervu

Vo väčšine prípadov sú príčinami neuropatie stredového nervu kompresia niektorej časti nervového kmeňa, ktorá sa v neurológii definuje ako kompresná neuropatia stredového nervu, neurokompresia alebo tunelový syndróm. Kompresia môže byť dôsledkom úrazov: zlomenín v oblasti hlavy humeru alebo kľúčnej kosti, vykĺbení a silných úderov do ramenného, predlaktia, lakťového alebo zápästného kĺbu. Ak sú kompresii vystavené cievy a kapiláry endoneuria susediaceho s nervom, potom sa diagnostikuje kompresno-ischemická neuropatia stredového nervu.

V neurológii sa rozlišujú aj iné typy neuropatie mediálneho nervu, najmä degeneratívne-dystrofické, spojené s artrózou, deformujúcou osteoartrózou alebo osteitídou ramenných, lakťových alebo zápästných kĺbov.

Pri chronických infekčných zápaloch kĺbov horných končatín - artritíde, osteoartritíde zápästia, reumatoidnej alebo dnavej artritíde, kĺbovom reumatizme - sa môže vyskytnúť aj neuropatia stredného nervu. Tu by sme ako spúšťač patológie mali zaradiť aj zápalové procesy lokalizované v synoviálnom vaku kĺbov, v šľachách a väzoch (so stenóznou tendovaginitídou alebo tenosynovitídou).

Okrem toho môže byť poškodenie stredového nervu spôsobené aj neoplazmami kostí ramena a predlaktia (osteómy, kostné exostózy alebo osteochondrómy); nádormi nervového kmeňa a/alebo jeho vetiev (vo forme neurinómu, schwannómu alebo neurofibrómu), ako aj anatomickými anomáliami.

Ak má teda človek v dolnej tretine humeru (približne 5-7 cm nad stredným epikondylom) vzácny anatomický útvar - tŕňový suprakondylárny výbežok (apofýza), potom spolu s Strutherovým väzom a humerom môže tvoriť ďalší otvor. Môže byť taký úzky, že ním prechádzajúci stredný nerv a brachiálna artéria môžu byť stlačené, čo vedie k kompresne-ischemickej neuropatii stredného nervu, ktorá sa v tomto prípade nazýva syndróm suprakondylárnej apofýzy alebo syndróm suprakondylárneho výbežku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

Odborníci považujú za absolútne rizikové faktory pre rozvoj neuropatie tohto nervu: neustále napätie zápästných alebo lakťových kĺbov, dlhotrvajúce činnosti s ohnutým alebo narovnaným zápästím, ktoré sú typické pre niektoré profesie. Uvádza sa aj význam dedičnosti a anamnézy diabetes mellitus, ťažkej hypotyreózy - myxedému, amyloidózy, myelómu, vaskulitídy a nedostatku vitamínov skupiny B.

Podľa výsledkov niektorých zahraničných štúdií medzi faktory spojené s týmto typom periférnej mononeuropatie patrí tehotenstvo, zvýšený index telesnej hmotnosti (obezita) a u mužov kŕčové žily v ramene a predlaktí.

Riziko vzniku neuritídy stredového nervu existuje pri protinádorovej chemoterapii, dlhodobom užívaní sulfónamidov, inzulínu, dimetylbiguanidu (antidiabetika), liekov s glykolylmočovinou a derivátmi kyseliny barbiturovej, hormónu štítnej žľazy tyroxínu atď.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenézy

Dlhá vetva brachiálneho plexu, ktorá vychádza z brachiálneho ganglia (plexus brachials) v podpazuší, tvorí stredný nerv (nervus medianus), ktorý prebieha rovnobežne s ramennou kosťou smerom nadol: cez lakťový kĺb pozdĺž lakťovej a vretennej kosti predlaktia, cez karpálny kanál zápästného kĺbu do ruky a prstov.

Neuropatia sa vyvíja v prípadoch kompresie stredného kmeňa supraklavikulárnej časti brachiálneho plexu, jeho vonkajšieho zväzku (v oblasti, kde horná nervová noha vystupuje z brachiálneho ganglia) alebo v mieste, kde vnútorná nervová noha odstupuje od vnútorného sekundárneho zväzku. Jej patogenéza spočíva v blokovaní vedenia nervových impulzov a narušení inervácie svalov, čo vedie k obmedzenému pohybu (paréze) radiálneho flexora zápästia (musculus flexor carpi radialis) a okrúhleho pronatora (musculus pronator teres) v oblasti predlaktia - svalu, ktorý zabezpečuje otáčky a rotačné pohyby. Čím silnejší a dlhší je tlak na stredový nerv, tým výraznejšia je nervová dysfunkcia.

Štúdium patofyziológie chronických kompresných neuropatií preukázalo nielen segmentálnu, ale často rozsiahlu demyelinizáciu axónov stredného nervu v kompresnej zóne, výrazný edém okolitých tkanív, zvýšenie hustoty fibroblastov v tkanivách ochranných obalov nervu (perineurium, epineurium), vaskulárnu hypertrofiu v endoneuriu a zvýšenie objemu endoneuriálnej tekutiny, čo zvyšuje kompresiu.

Zistilo sa tiež zvýšenie expresie prostaglandínu E2 (PgE2) relaxantu hladkého svalstva; vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF) v synoviálnych tkanivách; matrixovej metaloproteinázy II (MMP II) v malých artériách; a transformujúceho rastového faktora (TGF-β) vo fibroblastoch synoviálnych membrán kĺbových dutín a väzov.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Príznaky neuropatia stredového nervu

Hlavné diagnostické definície kompresných mononeuropatií sú: syndróm suprakondylárnej apofýzy, syndróm pronator teres a syndróm karpálneho tunela alebo syndróm karpálneho tunela.

V prvom prípade – pri syndróme suprakondylárnej apofýzy (o ktorom sa už hovorilo vyššie) – sa kompresia stredného nervu prejavuje príznakmi motorickej a senzorickej povahy: bolesť v dolnej tretine ramena (zvnútra), necitlivosť a brnenie (parestézia), znížená citlivosť (hypestézia) a oslabenie svalov ruky a prstov (paréza). Frekvencia tohto syndrómu je 0,7 – 2,5 % (podľa iných údajov – 0,5 – 1 %).

V druhom prípade sa príznaky neuropatie stredového nervu objavujú po jeho kompresii pri prechode štruktúrami svalov predlaktia (pronator teres a flexor digitorum). Medzi prvé príznaky syndrómu pronator teres patrí bolesť v predlaktí (vyžarujúca do ramena) a ruke; potom sa objavuje hypestézia a parestézia dlane a zadnej strany koncových falangov prvého, druhého, tretieho a polovice štvrtého prsta; obmedzená rotácia a rotačné pohyby (pronácia) svalov predlaktia a ruky, flexia ruky a prstov. V pokročilých prípadoch čiastočne atrofuje thenarový sval (zdvihnutie palca) inervovaný stredovým nervom.

Pri syndróme karpálneho tunela je kmeň stredového nervu stlačený v úzkom kostno-vláknitom tuneli zápästia (karpálny kanál), cez ktorý nerv prechádza do ruky spolu s niekoľkými šľachami. Táto patológia sa vyznačuje rovnakou parestéziou (ktorá neustupuje ani v noci); bolesťou (aj neznesiteľnou - kauzalgickou) v predlaktí, ruke, prvých troch prstoch a čiastočne aj v ukazováku; zníženou motorikou svalov ruky a prstov.

Mäkké tkanivá v oblasti zovretého nervu v prvom štádiu opuchnú a koža sčervenie a stane sa horúcou na dotyk. Potom koža rúk a prstov zbledne alebo nadobudne modrastý odtieň, vyschne a stratum corneum epitelu sa začne odlupovať. Postupne dochádza k strate hmatovej citlivosti s rozvojom astereognózy.

V tomto prípade sú príznaky, ktoré sa prejavujú neuropatiou pravého stredového nervu, identické s príznakmi, ktoré sa vyskytujú, keď je kompresia lokalizovaná na ľavej ruke, to znamená, že ide o neuropatiu ľavého stredového nervu. Viac informácií nájdete v časti - Príznaky poškodenia stredového nervu a jeho vetiev

Komplikácie a následky

Najnepríjemnejšími následkami a komplikáciami neuropatických syndrómov mediálneho nervu horných končatín sú atrofia a paralýza periférnych svalov v dôsledku narušenia ich inervácie.

V tomto prípade sa motorické obmedzenia týkajú rotačných pohybov ruky a jej ohýbania (vrátane malíčka, prstenníka a prostredníka) a zatínania do päste. Taktiež v dôsledku atrofie svalov palca a malíčka sa mení konfigurácia ruky, čo bráni jemnej motorike.

Atrofické procesy majú obzvlášť negatívny vplyv na stav svalov, ak kompresia alebo zápal nervus medianus viedol k rozsiahlej demyelinizácii jeho axónov - s nemožnosťou obnovenia vedenia nervových impulzov. Vtedy začína fibrózna degenerácia svalových vlákien, ktorá sa po 10-12 mesiacoch stáva nezvratnou.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika neuropatia stredového nervu

Diagnóza neuropatie stredového nervu začína získaním anamnézy pacienta, vyšetrením končatiny a posúdením stupňa poškodenia nervov na základe prítomnosti šľachových reflexov, ktoré sa kontrolujú pomocou špeciálnych mechanických testov (flexia a extenzia kĺbov ruky a prstov).

Na určenie príčiny ochorenia môžu byť potrebné krvné testy: všeobecné a biochemické, hladiny glukózy, hormóny štítnej žľazy, obsah CRP, autoprotilátky (IgM, IgG, IgA) atď.

Inštrumentálna diagnostika pomocou elektromyografie (EMG) a elektroneurografie (ENG) umožňuje vyhodnotiť elektrickú aktivitu svalov ramena, predlaktia a ruky a stupeň vodivosti nervových impulzov stredovým nervom a jeho vetvami. Používa sa aj rádiografia a myelografia s kontrastnou látkou, ultrazvuk ciev, ultrazvuk, CT alebo MRI kostí, kĺbov a svalov horných končatín.

[ 31 ], [ 32 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa zameriava na rozlíšenie mononeuropatie stredového nervu od neuropatie ulnárneho alebo radiálneho nervu, lézie (plexitídy) brachiálneho plexu, radikulárnych dysfunkcií pri radikulopatii, syndrómu skalenu, zápalu väzov (tenosynovitídy) palca, stenózujúcej tendovaginitídy flexorových svalov prstov, polyneuritídy pri systémovom lupus erythematosus, Raynaudovho syndrómu, senzitívnej Jacksonovej epilepsie a iných patológií, ktorých klinický obraz má podobné príznaky.

Liečba neuropatia stredového nervu

Komplexná liečba neuropatie stredového nervu by mala začať minimalizáciou kompresie a úľavou od bolesti, na čo sa ramenu dodá fyziologická poloha a fixuje sa dlahou alebo ortézou. Silná bolesť sa zmierňuje perineurálnou alebo paraneurálnou blokádou novokaínom. Počas imobilizácie končatiny je pacientovi poskytnutá práceneschopnosť pre neuropatiu stredového nervu.

Treba mať na pamäti, že liečba výslednej neuropatie neruší liečbu ochorení, ktoré ju spôsobili.

Na zmiernenie bolesti môžu byť predpísané lieky vo forme tabliet: Gabapentín (iné obchodné názvy – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan alebo Dexalgin (Dexallin) atď.

Na zmiernenie zápalu a opuchu sa používajú paraneurálne injekcie kortikosteroidov (hydrokortizón).

Ipidakrín (Amiridín, Neuromidin) sa používa na stimuláciu vedenia nervových impulzov. Užíva sa perorálne v dávke 10 – 20 mg dvakrát denne (počas jedného mesiaca); podáva sa parenterálne (subkutánne alebo intramuskulárne – 1 ml 0,5 – 1,5 % roztoku jedenkrát denne). Liek je kontraindikovaný pri epilepsii, srdcovej arytmii, bronchiálnej astme, exacerbácii žalúdočných vredov, tehotenstve a dojčení; nepoužíva sa u detí. Medzi vedľajšie účinky patrí bolesť hlavy, alergické kožné reakcie, hyperhidróza, nevoľnosť, zvýšená srdcová frekvencia, výskyt bronchiálnych kŕčov a kŕčov.

Pentoxifylín (Vazonit, Trental) zlepšuje krvný obeh v malých cievach a prekrvenie tkanív. Štandardná dávka je 2-4 tablety až trikrát denne. Medzi možné vedľajšie účinky patria závraty, bolesti hlavy, nevoľnosť, hnačka, zrýchlený srdcový tep, znížený krvný tlak. Kontraindikácie zahŕňajú krvácanie a krvácanie do sietnice, zlyhanie pečene a/alebo obličiek, gastrointestinálne vredy, tehotenstvo.

Na zvýšenie obsahu vysokoenergetických zlúčenín (makroegov) vo svalových tkanivách sa používajú prípravky kyseliny alfa-lipoovej - Alpha-lipon (Espa-lipon): najprv intravenózne kvapkanie - 0,6-0,9 g denne, po dvoch až troch týždňoch sa užívajú tablety - 0,2 g trikrát denne. Medzi vedľajšie účinky môže patriť výskyt žihľavky, závraty, zvýšené potenie, bolesť v brušnej dutine a črevná dysfunkcia.

Pri neuropatii spojenej s cukrovkou sa predpisuje karbamazepín (Carbalex, Finlepsin). A všetci pacienti musia užívať vitamíny C, B1, B6, B12.

Fyzioterapeutická liečba neuropatií je veľmi účinná, preto sa nevyhnutne predpisujú sedenia fyzioterapeutických procedúr s použitím ultrafonoforézy (s novokaínom a GCS) a elektroforézy (s Dibazolom alebo Proserínom); UHF, pulzný striedavý prúd (darsonvalizácia) a nízkofrekvenčné magnetické pole (magnetoterapia); konvenčná terapeutická masáž a bodová terapia (reflexoterapia); elektrická stimulácia svalov so zhoršenou inerváciou; balneo- a peloidoterapia.

Po úľave od syndrómu akútnej bolesti, približne týždeň po imobilizácii ramena, sa všetkým pacientom predpíše cvičebná terapia na neuropatiu stredového nervu – na posilnenie svalov ramena, predlaktia, ruky a prstov a na zväčšenie rozsahu ich flexie a pronácie.

Ľudové prostriedky

Medzi odporúčanými prostriedkami na ľudovú liečbu tejto patológie sú obklady proti bolesti s modrým ílom, terpentínom, zmesou gáfrového liehu so soľou a alkoholovou tinktúrou z nechtíka lekárskeho. Účinnosť takejto liečby, ako aj bylinnej liečby (požitie odvarov z elecampanu alebo koreňov lopúcha), nebola stanovená. Je však isté, že je užitočné užívať pupalkový olej, pretože obsahuje veľa mastnej kyseliny alfa-lipoovej.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgická liečba

Ak sú všetky pokusy o vyliečenie kompresívnej ischemickej neuropatie stredového nervu konzervatívnymi metódami neúspešné a motoricko-senzorické poruchy neustúpia po jednom až jednom a pol mesiaci, vykoná sa chirurgická liečba.

Navyše, ak sa neuropatia vyskytne po poranení v dôsledku priesečníka nervus medianus, operácia na obnovenie jeho integrity, teda šitie alebo plastická chirurgia, sa vykonáva skôr - aby sa predišlo pretrvávajúcemu obmedzeniu rozsahu pohybu ruky (kontraktúry).

Pri syndróme karpálneho tunela sa vykonáva chirurgická dekompresia stredového nervu (prerezanie karpálneho väzu) alebo jeho uvoľnenie (neurolýza) s odstránením kompresívneho fibrózneho tkaniva. Zákrok sa môže vykonať otvoreným prístupom alebo endoskopicky.

Kontraindikácie pre operáciu syndrómu karpálneho tunela sú pokročilý vek, trvanie príznakov dlhšie ako 10 mesiacov, konštantná parestézia a stenózna tendovaginitída flexorového svalu.

Syndróm suprakondylárneho procesu je však možné liečiť iba chirurgicky: na účely dekompresie sa vykoná operácia na odstránenie tohto kostného rastu.

Prevencia

Neexistuje žiadna špeciálne vyvinutá metóda na prevenciu neuropatií.

Ochorenia periférnych nervov vrátane neuropatie stredového nervu sú v mnohých prípadoch nevyhnutné. Čo sa dá? Snažte sa neporaniť si končatiny, včas liečte zápaly kĺbov, užívajte vitamíny skupiny B a vyhýbajte sa priberaniu...

A ak vaša práca zahŕňa dlhodobé zaťaženie lakťových alebo zápästných kĺbov, musíte si urobiť krátke prestávky a vykonávať jednoduché, ale účinné cvičenia na kĺby rúk: sú podrobne opísané (s ilustráciami) v materiáli - Syndróm karpálneho tunela

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Predpoveď

Pravdepodobnosť úplného zotavenia a obnovenia pohybu a citlivosti horných končatín, teda prognóza neuropatie stredného nervu, závisí od mnohých faktorov, predovšetkým od príčiny dysfunkcie nervu a stupňa poškodenia jeho kmeňa a puzdier.

[ 40 ], [ 41 ]