Nesprávna poloha plodu

Nesprávna poloha plodu je poloha, v ktorej sa os plodu nezhoduje s osou maternice. V prípadoch, keď sa osi plodu a maternice pretínajú a zvierajú uhol 90°, sa táto poloha považuje za priečnu (situs transversus); ak je tento uhol menší ako 90°, poloha plodu sa považuje za šikmú (situs obliguus).

V praxi možno hovoriť o priečnej polohe plodu v prípade, že jeho hlava je umiestnená nad bedrovým hrebeňom a o šikmej polohe - pod ním. Nesprávne polohy plodu sa vyskytujú v 0,2-0,4 % prípadov. Treba poznamenať, že poloha plodu zaujíma pôrodníka od 22. týždňa tehotenstva, kedy môže začať predčasný pôrod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny abnormálnej polohy plodu

Medzi príčiny abnormálnych polôh plodu patria najdôležitejšie znížený svalový tonus maternice, zmeny tvaru maternice, nadmerná alebo výrazne obmedzená pohyblivosť plodu. Takéto stavy vznikajú pri vývojových anomáliách a nádoroch maternice, vývojových anomáliách plodu, placenta previa, polyhydramnióne, oligohydramnióne, viacpočetných tehotenstvách, laxnosti prednej brušnej steny, ako aj pri stavoch, ktoré sťažujú vloženie predkladajúcej časti plodu do vchodu do malej panvy, ako sú nádory dolného segmentu maternice alebo výrazné zúženie panvy. Abnormálna poloha, najmä šikmá, môže byť dočasná.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ako rozpoznať abnormálnu polohu plodu?

Priečna a šikmá poloha plodu sa vo väčšine prípadov diagnostikuje bez väčších ťažkostí. Pri vyšetrení brucha púta pozornosť tvar maternice, ktorá je predĺžená v priečnom smere. Obvod brucha vždy presahuje normu pre zodpovedajúci gestačný vek, v ktorom sa vyšetrenie vykonáva, a výška fundusu maternice je vždy menšia ako norma. Pri použití Leopoldových techník sa získajú nasledujúce údaje:

• v spodnej časti maternice nie je veľká časť plodu, ktorá sa nachádza v bočných častiach maternice: na jednej strane - okrúhla, hustá (hlava), na druhej strane - mäkká (panvový koniec);
• prezentujúca časť plodu nad vstupom do malej panvy nie je určená;
• tlkot srdca plodu je najlepšie počuť v oblasti pupka;
• poloha plodu je určená hlavou: v prvej polohe je hlava určená na ľavej strane, v druhej - na pravej;
• Typ plodu sa rozpozná podľa jeho chrbta: chrbát smeruje dopredu - predný pohľad, chrbát smeruje dozadu - zadný pohľad. Ak je chrbát plodu otočený smerom nadol, potom dochádza k nepriaznivému variantu: vytvára nepriaznivé podmienky pre extrakciu plodu.

Vaginálne vyšetrenie vykonané počas tehotenstva alebo na začiatku pôrodu s neporušeným amniotickým vakom neposkytuje veľa informácií. Potvrdzuje iba absenciu predkladajúcej časti. Po uvoľnení plodovej vody, pri dostatočnom rozvinutí krčka maternice (4-5 cm), je možné identifikovať rameno, lopatku, tŕňové výbežky stavcov a trieslovú dutinu.

Ultrazvuk je najinformatívnejšou diagnostickou metódou, ktorá umožňuje určiť nielen abnormálnu polohu, ale aj očakávanú telesnú hmotnosť plodu, polohu hlavičky, umiestnenie placenty, množstvo plodovej vody, zapletenie pupočnej šnúry, prítomnosť anomálií vo vývoji maternice a jej nádoru, anomálie vo vývoji plodu atď.

Priebeh a taktika vedenia tehotenstva

Tehotenstvo s abnormálnou polohou plodu prebieha bez akýchkoľvek zvláštnych odchýlok od normy. Riziko predčasného pretrhnutia membrán sa zvyšuje, najmä v treťom trimestri.

Predbežná diagnóza abnormálnej polohy plodu sa stanoví v 30. týždni tehotenstva a konečná diagnóza v 37. – 38. týždni. Od 32. týždňa sa frekvencia spontánnej rotácie prudko znižuje, preto je vhodné po tomto období tehotenstva polohu plodu upraviť.

V prenatálnej klinike v 30. týždni je potrebné na aktiváciu samootáčania plodu na hlavu tehotnej ženy odporučiť korekčnú gymnastiku: poloha na opačnej strane, ako je poloha plodu; poloha koleno-lakť po dobu 15 minút 2-3 krát denne. Od 32. do 37. týždňa sa predpisuje súbor cvičení korekčnej gymnastiky podľa jednej z existujúcich metód.

Kontraindikácie pre vykonávanie gymnastických cvičení sú hrozba predčasného pôrodu, placenta previa, nízke pripojenie placenty, anatomicky úzka panva II-III stupňa. Externá profylaktická verzia plodu na hlave sa v podmienkach prenatálnej kliniky nevykonáva.

Externá cefalická verzia plodu

Medzi ďalšie taktiky vedenia tehotenstva patrí pokus o externú cefalickú verziu plodu v termíne a následné vyvolanie pôrodu alebo vedenie tehotenstva v očakávanej polohe a pokus o otočenie plodu na začiatku pôrodu, ak jeho abnormálna poloha pretrváva. Vo väčšine prípadov sa pri taktike vedenia tehotenstva v očakávanej polohe plody, ktoré mali abnormálnu polohu, do začiatku pôrodu umiestnia pozdĺžne. Len menej ako 20 % plodov, ktoré boli umiestnené priečne do 37. týždňa tehotenstva, zostáva v tejto polohe do začiatku pôrodu. V 38. týždni sa potreba hospitalizácie v pôrodníckej nemocnici III. úrovne určuje na základe nasledujúcich indikácií: prítomnosť komplikovanej pôrodníckej a gynekologickej anamnézy, komplikovaný priebeh tohto tehotenstva, extragenitálna patológia, možnosť vykonania externej verzie plodu. V pôrodníckej nemocnici sa na objasnenie diagnózy vykoná ultrazvuk, posúdi sa stav plodu (BPP, v prípade potreby sa vykoná Dopplerov ultrazvuk), určí sa možnosť externej cefalickej verzie plodu a určí sa pripravenosť tela ženy na pôrod.

Plán vedenia pôrodu vypracúva konzílium lekárov za účasti anestéziológa a neonatológa a odsúhlasuje ho tehotná žena. V prípade donoseného tehotenstva v nemocnici III. úrovne sa môže do začiatku pôrodu vykonať externá cefalická prezentácia plodu s informovaným súhlasom tehotnej ženy. Externá cefalická prezentácia plodu v prípade donoseného tehotenstva vedie k zvýšeniu počtu fyziologických pôrodov v cefalickej prezentácii.

Externá cefalická reverzia počas donoseného tehotenstva umožňuje častejší výskyt spontánnej reverzie plodu. Čakanie do dátumu pôrodu teda znižuje počet zbytočných pokusov o externú reverziu. Ak sa počas reverzie vyskytnú komplikácie, je možné vykonať núdzový abdominálny pôrod zrelého plodu. Po úspešnej externej cefalickej reverzii sú reverzné spontánne reverzie menej časté. Nevýhodou externej reverzie plodu počas donoseného tehotenstva je, že ju môže brzdiť predčasné pretrhnutie plodovej vody alebo pôrod, ktorý sa začal pred plánovaným pokusom o vykonanie tohto zákroku. Použitie tokolytík počas externej reverzie znižuje mieru zlyhania, uľahčuje zákrok a zabraňuje vzniku bradykardie plodu. Tieto výhody použitia tokolytík by sa mali porovnať s ich možnými vedľajšími účinkami na kardiovaskulárny systém matky. Treba poznamenať, že riziko komplikácií počas externej reverzie je znížené, pretože zákrok sa vykonáva priamo na pôrodnici s nepretržitým monitorovaním stavu plodu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Podmienky pre vykonanie vonkajšieho obratu

Odhadovaná hmotnosť plodu < 3700 g, normálne rozmery panvy, prázdny močový mechúr tehotnej ženy, možnosť ultrazvukového posúdenia polohy a stavu plodu pred a po rotácii, uspokojivý stav plodu podľa BPP a absencia vývojových anomálií, dostatočná pohyblivosť plodu, dostatočné množstvo plodovej vody, normálny tonus maternice, intaktný močový mechúr plodu, pripravenosť operačnej sály poskytnúť neodkladnú starostlivosť v prípade komplikácií, dostupnosť skúseného kvalifikovaného špecialistu, ktorý ovláda techniku rotácie.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikácie pre vonkajšiu rotáciu

Komplikované tehotenstvo v čase rozhodnutia o vykonaní vonkajšej verzie (krvácanie, fetálna tieseň, preeklampsia), komplikovaná pôrodnícka a gynekologická anamnéza (habituálny potrat, perinatálna strata, anamnéza neplodnosti), polyhydramnión alebo oligohydramnión, viacpočetné tehotenstvo, anatomicky úzka panva, prítomnosť jazvových zmien v pošve alebo krčku maternice, placenta previa, závažná extragenitálna patológia, jazva na maternici, adhézne ochorenie, vývojové abnormality plodu, vývojové abnormality maternice, nádory maternice a jej prídavných látok.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika

Lekár sedí na pravej strane (otočený k tehotnej žene), jednu ruku položí na hlavu plodu, druhú na jeho panvový koniec. Opatrnými pohybmi sa hlava plodu postupne posúva k vchodu do malej panvy a panvový koniec k dnu maternice.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikácie počas vonkajšej rotácie

Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, fetálna tieseň, ruptúra maternice. V prípade starostlivého a odborného vykonania vonkajšej hlavovej rotácie plodu miera komplikácií nepresahuje 1 %.

[ 22 ]

Priebeh a taktika vedenia pôrodu v priečnej polohe plodu

Pôrod v priečnej polohe je patologický. Spontánny pôrod prirodzenými pôrodnými cestami životaschopného plodu nie je možný. Ak sa pôrod začne doma a rodička nie je dostatočne monitorovaná, komplikácie sa môžu začať už v prvej dobe. Pri priečnej polohe plodu nedochádza k rozdeleniu plodovej vody na prednú a zadnú, preto sa často pozoruje predčasné pretrhnutie plodovej vody. Túto komplikáciu môže sprevádzať prolaps slučiek pupočnej šnúry alebo ramena plodu. Maternica, zbavená plodovej vody, tesne obopína plod a vytvára sa predsunutá priečna poloha plodu. Počas normálneho pôrodu klesá rameno plodu stále hlbšie do panvovej dutiny. Dolný segment je pretiahnutý, kontrakčný prstenec (hranica medzi telom maternice a dolným segmentom) stúpa nahor a zaujíma šikmú polohu. Objavujú sa príznaky hrozivého pretrhnutia maternice a bez primeranej pomoci môže dôjsť k jej pretrhnutiu.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, tehotná žena je 2-3 týždne pred očakávaným pôrodom odoslaná do pôrodníckej nemocnice, kde je vyšetrená a pripravená na koniec tehotenstva.

Jedinou metódou pôrodu v priečnej polohe plodu, ktorá zabezpečuje život a zdravie matky a dieťaťa, je cisársky rez v 38. – 39. týždni.

Klasická pôrodnícka verzia plodu na nohe

Predtým sa často používala operácia klasickej vonkajšej-vnútornej rotácie plodu na nohe s následnou extrakciou plodu. Tá však prináša mnoho neuspokojivých výsledkov. Dnes sa pri živom plode vykonáva iba v prípade narodenia druhého plodu u dvojčiat. Treba poznamenať, že operácia klasickej pôrodníckej rotácie plodu na nohe je veľmi zložitá, a preto sa vzhľadom na trendy moderného pôrodníctva vykonáva veľmi zriedkavo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Podmienky pre vykonanie klasickej pôrodníckej rotácie

• úplné otvorenie krčka maternice;
• dostatočná pohyblivosť plodu;
• korešpondencia medzi veľkosťami hlavy plodu a panvy matky;
• plodový vak je neporušený alebo práve odtiekla voda;
• živé plody strednej veľkosti;
• presná znalosť polohy a umiestnenia plodu;
• absencia štrukturálnych zmien v maternici a nádorov vo vaginálnej oblasti;
• súhlas rodičky s otočením.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikácie pre vykonanie operácie klasickej pôrodníckej rotácie

• zanedbaná priečna poloha plodu;
• hroziaca, začínajúca alebo dokončená ruptúra maternice;
• vrodené chyby vo vývoji plodu (anencefália, hydrocefalus atď.);
• nehybnosť plodu;
• úzka panva (II-IV stupeň zúženia);
• oligohydramnión;
• veľké alebo obrovské ovocie;
• jazvy alebo nádory vagíny, maternice, panvy;
• nádory, ktoré narúšajú prirodzený pôrod;
• závažné extragenitálne ochorenia;
• ťažká preeklampsia.

Príprava na operáciu zahŕňa činnosti potrebné pre vaginálne operácie. Tehotná žena sa uloží na operačný stôl v polohe na chrbte s nohami pokrčenými v bedrových a kolenných kĺboch. Močový mechúr sa vyprázdni. Vonkajšie genitálie, vnútorné stehná a predná brušná stena sa dezinfikujú, brucho sa prekryje sterilnou plienkou. Ruky pôrodníka sa ošetria ako pri brušnej operácii. Pomocou vonkajších techník a vaginálneho vyšetrenia sa podrobne skúma poloha, uloženie, vzhľad plodu a stav pôrodných ciest. Ak je plodová voda neporušená, plodová voda sa pretrhne bezprostredne pred rotáciou. Kombinovaná rotácia by sa mala vykonávať v hlbokej anestézii, ktorá by mala zabezpečiť úplnú relaxáciu svalov,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Technika klasickej rotácie v pôrodníctve zahŕňa nasledujúce fázy:

• vkladanie ruky do vagíny:
• vloženie ruky do dutiny maternice;
• nájdenie, výber a zachytenie nohy;
• samotná rotácia plodu a extrakcia nohy do popliteálnej jamky.

Po dokončení rotácie sa plod vytiahne za nohu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

I. štádium

Do maternice je možné zaviesť ľubovoľnú ruku pôrodníka, ľahšie je však vykonať otočenie pri zavádzaní ruky v rovnakej polohe plodu: v prvej polohe - ľavú ruku a v druhej - pravú. Ruka sa zavádza do tvaru kužeľa (prsty sú natiahnuté, ich konce sú pritlačené k sebe). Druhou rukou sa roztiahne genitálna štrbina. Zložená vnútorná ruka sa zavádza do pošvy v priamej veľkosti vývodu z malej panvy, potom sa ľahkými skrutkovitými pohybmi presúva z priamej veľkosti do priečnej, pričom sa súčasne pohybuje smerom k vnútornému otvoru. Hneď ako je ruka vnútornej ruky úplne zavedená do pošvy, vonkajšia ruka sa presunie na dno maternice.

Druhá fáza

Posúvanie ruky v dutine maternice môže byť brzdené ramenom plodu (v priečnej polohe) alebo hlavou (v šikmej polohe plodu). V tomto prípade je potrebné vnútornou rukou posunúť hlavu plodu smerom dozadu alebo uchopiť rameno a opatrne ho posúvať smerom k hlave.

Tretia fáza

Pri vykonávaní tretej fázy operácie treba mať na pamäti, že dnes je zvykom vykonávať otočenie na jednu nohu. Neúplné predloženie nohy plodu je pre priebeh pôrodu priaznivejšie ako úplné predloženie nohy, pretože ohnutá noha a zadok plodu predstavujú objemnejšiu časť, ktorá lepšie pripravuje pôrodné cesty na prechod následnej hlavičky. Výber nohy, ktorá sa má uchopiť, je určený typom plodu. Pri prednom pohľade sa uchopí dolná časť nohy, pri zadnom pohľade horná časť. Ak sa toto pravidlo dodrží, otočenie sa dokončí v prednom pohľade na plod. Ak je noha zvolená nesprávne, potom sa plod narodí v zadnom pohľade, čo si bude vyžadovať otočenie do predného pohľadu, pretože zadný pôrod pri predložení panvovým koncom cez prirodzené pôrodné cesty nie je možný. Existujú dva spôsoby, ako nájsť nohu: krátky a dlhý. Pri prvom sa ruka pôrodníka pohybuje priamo zo strany bruška plodu na miesto, kde sa približne nachádzajú nohy plodu. Dlhý spôsob nájdenia nohy je presnejší. Vnútorná ruka pôrodnej asistentky sa postupne posúva po boku tela plodu do sedacej oblasti, potom k stehnu a holennej kosti. Pri tejto metóde ruka pôrodnej asistentky nestráca kontakt s časťami plodu, čo umožňuje dobrú orientáciu v dutine maternice a správne hľadanie požadovanej nohy. Pri hľadaní nohy vonkajšia ruka leží na panvovom konci plodu a snaží sa ho priblížiť k vnútornej ruke.

Po nájdení nohy sa uchopí dvoma prstami vnútornej ruky (ukazovákom a prostredníkom) v oblasti členka alebo celou rukou. Uchopenie nohy celou rukou je racionálnejšie, pretože noha je pevne fixovaná a ruka pôrodníka sa neunaví tak rýchlo ako pri uchopení dvoma prstami. Pri uchopení holene celou rukou pôrodník umiestni natiahnutý palec pozdĺž holenných svalov tak, aby dosiahol podkolennú jamku, a zvyšné štyri prsty zvierajú holennú kosť spredu a holenná kosť je akoby v dlahe po celej svojej dĺžke, čo zabraňuje jej zlomenine.

Štádium IV

Samotná rotácia sa vykonáva spustením nohy po jej zachytení. Hlavička plodu sa súčasne vonkajšou rukou posúva ku dnu maternice. Trakcia sa vykonáva v smere vedúcej osi panvy. Rotácia sa považuje za ukončenú, keď je noha vyvedená z genitálnej štrbiny do kolenného kĺbu a plod zaujme pozdĺžnu polohu. Potom sa po rotácii plod vytiahne za panvový koniec.

Noha sa uchopí celou rukou, palec sa umiestni pozdĺž nohy (podľa Fenomenova) a zvyšné prsty uchopia holeň spredu.

Potom sa aplikuje trakcia smerom nadol, prípadne oboma rukami.

Pod symfýzou sa nachádza oblasť predného trieslového záhybu a krídlo bedrovej kosti, ktoré je fixované tak, aby zadná časť sedacej kosti mohla prerezať nad hrádzou. Predné stehno, uchopené oboma rukami, sa zdvihne nahor a zadná noha sama vypadne; po narodení sedacej kosti sú ruky pôrodníka umiestnené tak, že palce sú položené na krížovej kosti a zvyšok - na trieslových záhyboch a stehnách, potom sa na seba aplikuje trakcia a telo sa narodí v šikmej veľkosti. Plod je otočený chrbtom k symfýze. 

Potom sa plod otočí o 180° a rovnakým spôsobom sa odstráni druhé rameno. Hlavička plodu sa uvoľní klasickou metódou.

Pri vykonávaní pôrodníckej verzie môže vzniknúť množstvo ťažkostí a komplikácií:

• rigidita mäkkých tkanív pôrodných ciest, kŕč krčka maternice, ktoré sa eliminujú použitím adekvátnej anestézie, antispazmodík a epiziotomie;
• vypadávanie rukoväte, namiesto nohy vychádza rukoväť. V týchto prípadoch sa na rukoväť nasadí slučka, pomocou ktorej sa rukoväť počas otáčania smerom k hlave posúva smerom od nej;
• Ruptúra maternice je najnebezpečnejšou komplikáciou, ktorá sa môže počas rotácie vyskytnúť. Berúc do úvahy kontraindikácie operácie,
• vyšetrenie rodiacej ženy (stanovenie výšky kontrakčného krúžku), použitie anestézie sú nevyhnutné na prevenciu tejto hrozivej komplikácie;
• prolaps pupočnej slučky po ukončení rotácie vyžaduje povinné rýchle vytiahnutie plodu nohou;
• Akútna fetálna hypoxia, pôrodná trauma, intranatálne úmrtie plodu sú častými komplikáciami internej pôrodníckej verzie, ktoré vo všeobecnosti určujú nepriaznivú prognózu tejto operácie pre plod. V tomto ohľade sa v modernom pôrodníctve klasická externo-vnútorná verzia vykonáva zriedkavo;
• Infekčné komplikácie, ktoré môžu vzniknúť v popôrodnom období, tiež zhoršujú prognózu internej pôrodníckej verzie.

V prípade pokročilej transverzálnej polohy mŕtveho plodu sa pôrod ukončí vykonaním operácie ničiacej plod - dekapitáciou. Po klasickom otočení plodu na nohu alebo po operácii ničiacej plod by sa malo vykonať manuálne vyšetrenie stien maternice.