Nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída

Nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída je získané ochorenie, predovšetkým u predčasne narodených a chorých novorodencov, ktoré sa vyznačuje nekrózou črevnej sliznice alebo aj hlbších vrstiev.

Medzi príznaky nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy patrí zlá tolerancia príjmu potravy, letargia, nestabilná telesná teplota, ileus, nadúvanie brucha, vracanie žlče, krvavá stolica, apnoe a niekedy aj príznaky sepsy. Diagnóza je klinická a potvrdená rádiografickým vyšetrením. Liečba nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy je podporná a zahŕňa dočasné vyprázdnenie žalúdka nazogastrickou sondou, intravenózne tekutiny, totálnu parenterálnu výživu, antibiotickú liečbu, izoláciu v prípade infekcie a často chirurgický zákrok.

75 % prípadov nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy (NUEC) sa vyskytuje u predčasne narodených detí, najmä ak sa počas pôrodu pozorovalo dlhodobé pretrhnutie plodovej vody alebo fetálna asfyxia. Výskyt nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy je vyšší u dojčiat kŕmených hypertonickými výživami, u dojčiat s nízkou hmotnosťou vzhľadom na gestačný vek, u dojčiat s vrodenými srdcovými chybami s cyanózou a u dojčiat, ktoré dostali výmennú transfúziu krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje nekrotizujúcu ulceróznu enterokolitídu?

Deti, u ktorých sa vyvinie nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída, majú zvyčajne 3 črevné faktory: predchádzajúce ischemické poškodenie, bakteriálnu kolonizáciu a luminálny substrát (t. j. enterálnu výživu).

Etiológia zostáva nejasná. Predpokladá sa, že ischemická cievna mozgová príhoda poškodzuje črevnú sliznicu, čím ju robí priepustnejšou a náchylnejšou na bakteriálnu inváziu. Keď dieťa začne jesť, črevný lúmen sa naplní dostatočným množstvom substrátu pre proliferáciu baktérií, ktoré môžu preniknúť cez poškodenú črevnú stenu a produkovať vodík. Plyn sa môže hromadiť v črevnej stene (pneumatosis intestinalis) alebo preniknúť do portálneho venózneho systému.

Ischemická mozgová príhoda sa môže vyvinúť v dôsledku spazmu mezenterických artérií počas hypoxie. V tomto prípade je výrazne znížené prekrvenie čreva. Črevná ischémia sa môže vyvinúť aj v dôsledku zníženého prietoku krvi počas výmennej transfúzie, sepsy a používania hyperosmolárnych zmesí pri kŕmení dieťaťa. Podobne aj vrodená srdcová chyba so zníženým systémovým prietokom krvi alebo zníženou saturáciou arteriálnej krvi kyslíkom môže viesť k črevnej hypoxii/ischémii a byť predisponujúcim faktorom pre rozvoj nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy.

Nekróza začína v sliznici a môže sa rozšíriť až na celú hrúbku črevnej steny, čo spôsobuje perforáciu čreva s následným rozvojom peritonitídy a objavením sa voľného vzduchu v brušnej dutine. Perforácia sa najčastejšie vyskytuje v terminálnom ileu; hrubé črevo a proximálna časť tenkého čreva sú postihnuté oveľa menej často. Sepsa sa vyvíja u 1/3 detí a môže byť smrteľná.

Nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída sa môže vyskytnúť ako zhluky alebo ohniská na jednotkách intenzívnej starostlivosti o novorodencov (NICU). Niektoré ohniská sa zdajú byť spojené so špecifickým organizmom (napr. Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), ale často nie je možné identifikovať žiadny špecifický patogén.

Príznaky nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy

Dieťa môže mať ileus, ktorý sa prejavuje zväčšeným bruchom, retenciou žalúdočného obsahu zmiešaného so žlčou po kŕmení, až po objavenie sa zvracania žlče alebo objavenie sa krvi v stolici (stanovuje sa vizuálne alebo laboratórnym vyšetrením). Sepsa sa môže prejaviť letargiou, nestabilnou telesnou teplotou, častými záchvatmi apnoe a metabolickou acidózou.

Diagnóza nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy

Skríning všetkých enterálne kŕmených predčasne narodených detí na skrytú krv v stolici môže pomôcť pri včasnom odhalení nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy. Včasná natívna abdominálna röntgenová snímka môže odhaliť príznaky ileu. Závažné usporiadanie rozšírených črevných slučiek, ktoré sa nemení pri opakovanom zobrazení, naznačuje nekrotizujúcu ulceróznu enterokolitídu. Medzi rádiografické príznaky nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy patrí pneumatizácia čreva a plyn v portálnom venóznom systéme. Pneumoperitoneum indikuje perforáciu čreva a je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy

Úmrtnosť je 20-40%. Aktívna konzervatívna terapia a rozumný prístup k chirurgickej liečbe zvyšujú šance na prežitie.

V 70 % prípadov postačuje konzervatívna liečba. Ak existuje podozrenie na nekrotizujúcu ulceróznu enterokolitídu, kŕmenie dieťaťa sa má okamžite zastaviť a črevo sa má dekompresovať prerušovaným odsávaním obsahu pomocou dvojlumenovej nazogastrickej sondy. Na udržanie základnej bazálnej kolitídy sa má parenterálne podávať dostatočné množstvo koloidných a kryštaloidných roztokov, pretože enterokolitída a peritonitída môžu viesť k významným stratám tekutín. Celková parenterálna výživa je nevyhnutná počas 14 – 21 dní, kým sa stav čriev normalizuje. Systémové antibiotiká sa majú podávať od samého začiatku, východiskovým liekom sú beta-laktámové antibiotiká (ampicilín, tikarcilín) a aminoglykozidy. Ďalšie lieky účinné proti anaeróbnej flóre (napr. klindamycín, metronidazol) možno predpísať aj na 10 dní. Keďže niektoré ohniská môžu byť infekčné, mala by sa zvážiť izolácia pacientov, najmä ak sa v krátkom časovom období vyskytne niekoľko prípadov.

Novorodenec by mal byť pod dynamickým sledovaním: vyšetrenie aspoň každých 6 hodín, opakované zobrazovacie vyšetrenia brucha, kompletný krvný obraz s počtom krvných doštičiek, acidobázická rovnováha. Najčastejšou neskorou komplikáciou nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy sú črevné striktúry, ktoré sa vyvíjajú u 10 – 36 % detí, ktoré prekonali ochorenie. Striktúry sa najčastejšie nachádzajú v hrubom čreve, najmä v jeho ľavej časti. Následne je potrebná resekcia striktúry.

Chirurgický zákrok je potrebný u menej ako jednej tretiny detí. Medzi absolútne indikácie patrí perforácia čreva (pneumoperitoneum), príznaky peritonitídy (absencia črevnej peristaltiky a difúzne napätie a citlivosť alebo hyperémia kože a pastozita brušnej steny) alebo aspirácia hnisavého obsahu z brušnej dutiny počas paracentézy. Chirurgický zákrok by sa mal zvážiť u detí s nekrotizujúcou ulceróznou enterokolitídou, ktorých stav a laboratórne údaje sa napriek konzervatívnej liečbe zhoršujú. Počas operácie sa resekuje gangrenózne črevo a vytvoria sa stómie. (Primárna anastomóza sa môže vytvoriť, ak nie sú dôkazy o ischémii zostávajúceho čreva.) Ak sa sepsa a peritonitída po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch vyriešia, môže sa vykonať druhá fáza chirurgického zákroku a obnoviť priechodnosť čriev.

Riziko vzniku nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy možno znížiť odložením kŕmenia o niekoľko dní alebo týždňov u veľmi malých alebo chorých predčasne narodených detí a podávaním úplnej parenterálnej výživy; enterálna výživa sa zvyšuje pomaly počas niekoľkých týždňov. Niektoré štúdie však ukázali, že tento prístup nemá žiadny prínos. Tvrdenie, že materské mlieko má ochranný účinok, nie je dokázané. Nedávne štúdie naznačujú, že užívanie probiotík môže byť účinné v prevencii nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy, ale predtým, ako sa to bude môcť rutinne odporúčať, sú potrebné ďalšie štúdie.