Predčasne narodené dieťa

Predčasne narodené dieťa je dieťa narodené pred 37. týždňom tehotenstva.

Celý gestačný vek je 40 týždňov. Deti narodené pred 37. týždňom tehotenstva majú zvýšený výskyt komplikácií a úmrtnosti, ktorý je približne úmerný stupňu predčasného pôrodu. Predčasný pôrod je jednou z hlavných príčin novorodeneckej morbidity a úmrtnosti.

Predtým sa každé dieťa s hmotnosťou pri narodení menšou ako 2,5 kg považovalo za predčasne narodené. Táto definícia je nesprávna, pretože mnohé deti s hmotnosťou pri narodení menšou ako 2,5 kg sú narodené v termíne alebo po termíne, ale sú malé na svoj gestačný vek; majú odlišný vzhľad a odlišné problémy. Deti s hmotnosťou pri narodení menej ako 2,5 kg sa považujú za deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou a deti s hmotnosťou menej ako 1500 g sa považujú za deti s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje predčasný pôrod dieťaťa?

Príčina predčasného pôrodu s predchádzajúcim alebo predčasným pretrhnutím blana je zvyčajne neznáma. Matkina anamnéza však často odhaľuje nízke socioekonomické postavenie, nedostatočnú prenatálnu starostlivosť, zlú výživu, nízke vzdelanie, slobodný stav, anamnézu predčasného pôrodu a pridružené ochorenia alebo infekcie (napr. bakteriálna vaginóza). Medzi ďalšie rizikové faktory patrí odlúčenie placenty a preeklampsia.

Príznaky predčasného narodenia dieťaťa

Zistenia z fyzikálneho vyšetrenia korelujú s gestačným vekom. Prenatálny ultrazvuk, ak sa vykoná, tiež určuje gestačný vek.

Predčasne narodené dieťa je malé, pri narodení zvyčajne váži menej ako 2,5 kg a najčastejšie má tenkú, lesklú, ružovú pokožku, cez ktorú sú ľahko viditeľné podkožné žily. Dieťa má málo podkožného tuku, málo vlasov a slabé chrupavky vonkajšieho ucha. Spontánna motorická aktivita a svalový tonus sú znížené a končatiny nie sú držané v ohnutej polohe typickej pre donosené novorodencov. U chlapcov môže byť mieškové prehnutie slabo výrazné a semenníky nemusia zostúpiť do mieška. U dievčat ešte nie sú malé stydké ohanbie pokryté veľkými stydkými ohanbiami. Reflexy sa vyvíjajú v rôznych obdobiach počas vnútromaternicového vývoja. Moroov reflex sa začína objavovať v 28. až 32. týždni tehotenstva a je dobre vyvolaný do 37. týždňa tehotenstva. Palmárny reflex sa začína vyvolávať v 28. týždni a je dobre vyvolaný do 32. týždňa. V 35. týždni sa začína objavovať tonický cervikálny reflex, ktorý sa najzreteľnejšie prejavuje 1 mesiac po narodení.

Komplikácie u predčasne narodených detí

Väčšina komplikácií je spojená s dysfunkciou nezrelých orgánov a systémov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pľúca

Produkcia povrchovo aktívnych látok často nedostatočná na zabránenie alveolárneho kolapsu a atelektázy, čo vedie k syndrómu respiračnej tiesne.

Centrálny nervový systém

Dojčatá narodené pred 34. týždňom tehotenstva majú nedostatočnú koordináciu sacích a prehĺtacích reflexov a vyžadujú parenterálnu výživu alebo kŕmenie sondou. Nezrelosť dýchacieho centra v spodnej časti mozgu vedie k epizódam apnoe (centrálna apnoe). Apnoe môže byť tiež dôsledkom subglotickej obštrukcie (obštrukčná apnoe). Tieto dva varianty sa môžu kombinovať (zmiešaná apnoe).

Periventrikulárna germinálna matrica (embryonálne bunky umiestnené nad caudatus nucleus na laterálnej stene laterálnych komôr, nachádzajú sa iba u plodu) predisponuje ku krvácaniu, ktoré sa môže rozšíriť do dutiny komory (intraventrikulárne krvácanie), a infarkty bielej hmoty v periventrikulárnej oblasti (periventrikulárna leukomalácia) sa môžu vyskytnúť aj z dôvodov, ktoré nie sú úplne objasnené. Hypotenzia, nedostatočná alebo nestabilná mozgová perfúzia a prudké zvýšenie krvného tlaku (napr. pri rýchlom podávaní intravenóznych tekutín) môžu prispieť k mozgovým infarktom alebo krvácaniu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Infekcie

Sepsa alebo meningitída sa vyskytuje približne 4-krát častejšie. Zvýšená pravdepodobnosť vzniku infekcií je dôsledkom použitia permanentných intravaskulárnych katétrov a tracheálnej intubácie, prítomnosti porušenia integrity kože a výrazne zníženej hladiny imunoglobulínov v krvnom sére.

Termoregulácia

Predčasne narodené deti majú mimoriadne vysoký pomer povrchu tela k hmotnosti. Preto, ak je dieťa v prostredí s teplotou nižšou ako je neutrálna, rýchlo stratí teplo a bude mať ťažkosti s udržiavaním telesnej teploty.

Gastrointestinálny trakt

Malý žalúdok a nezrelosť sacích a prehĺtacích reflexov bránia orálnemu alebo nazogastrickému kŕmeniu a vytvárajú riziko aspirácie. Veľmi často sa vyvíja nekrotizujúca enterokolitída.

Obličky

Funkcia obličiek je znížená vrátane funkcie sústredenia. Neskorá metabolická acidóza a porucha rastu môžu byť dôsledkom neschopnosti nezrelých obličiek vylučovať viazané kyseliny, ktoré sa hromadia počas príjmu bielkovín a v dôsledku rastu kostí. V moči chýbajú Na a HCO3.

Metabolické problémy

Hypoglykémia a hyperglykémia.

Hyperbilirubinémia je častejšia a sklerálny ikterus sa môže vyvinúť už pri hladinách bilirubínu v sére už od 10 mg/dl (170 μmol/l) u malých, chorých a nezrelých novorodencov. Vyššie hladiny bilirubínu môžu byť čiastočne spôsobené nedostatočnými mechanizmami pečeňového vylučovania, vrátane zlyhania vychytávania bilirubínu z krvi, jeho konjugácie z pečene na bilirubín diglykuronid a jeho vylučovania do žlčových ciest. Znížená motilita čriev umožňuje dekonjugáciu väčšieho množstva bilirubín diglykuronidu v črevnom lúmene enzýmom beta-glukuronidáza, čo vedie k zvýšenej reabsorpcii nekonjugovaného bilirubínu (enterohepatálna cirkulácia bilirubínu). Naopak, skoré kŕmenie zvyšuje motilitu čriev a znižuje reabsorpciu bilirubínu, a preto môže významne znížiť výskyt a závažnosť fyziologickej žltačky. Neskoré zovretie pupočnej šnúry zriedkavo zvyšuje riziko významnej hyperbilirubinémie, pretože uľahčuje transfúziu veľkého počtu červených krviniek, čím zvyšuje rozpad červených krviniek a tvorbu bilirubínu.

Liečba ochorení u predčasne narodených detí

Všeobecná podporná starostlivosť sa najlepšie poskytuje na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov alebo na jednotke špeciálnej starostlivosti a zahŕňa starostlivú pozornosť venovanú udržiavaniu vhodnej teploty pomocou servoriadených inkubátorov; osobitnú pozornosť venovanú umývaniu rúk pred a po každom kontakte s pacientom. Pacient by mal byť monitorovaný na epizódy apnoe, bradykardie a hypoxémie až do 34,5 – 35. týždňa tehotenstva.

Rodičov by mali povzbudzovať, aby dieťa navštevovali a interagovali s ním čo najviac, ako to jeho stav dovoľuje.

Kŕmenie predčasne narodeného dieťaťa

Predčasne narodené dieťa by malo byť kŕmené nazogastrickou sondou, kým sa neuspokojí koordinácia sania, prehĺtania a dýchania, približne v 34. týždni tehotenstva, kedy by sa malo dojčenie podporovať. Väčšina predčasne narodených detí dobre toleruje materské mlieko, pretože poskytuje živiny a imunitné ochranné faktory, ktoré chýbajú v mliekach na báze kravského mlieka. Materské mlieko však neposkytuje dostatok vápnika, fosforu a bielkovín pre deti s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (t. j. < 1500 g), u ktorých je nevyhnutná doplnená materská výživa. Ako alternatíva sa môžu použiť mlieka pre predčasne narodené deti s obsahom 20 – 24 kcal/oz (2,8 – 3,3 J/ml).

V prvých dňoch, ak stav dieťaťa neumožňuje dostatočný príjem tekutín a kalórií ústami alebo nazogastrickou sondou, môže sa podať intravenózny 10 % roztok glukózy a elektrolytov, aby sa zabránilo dehydratácii a podvýžive. Nepretržitý prietok materského mlieka alebo umelého mlieka cez nazogastrickú alebo nazojejunálnu sondu môže uspokojivo udržiavať príjem u malých chorých predčasne narodených detí, najmä v prítomnosti syndrómu respiračnej tiesne alebo opakujúcich sa epizód apnoe. Kŕmenie sa začína malými množstvami (napr. 1 – 2 ml každé 3 – 6 hodiny) na stimuláciu gastrointestinálneho traktu. Ak je tolerované, objem a koncentrácia sa pomaly zvyšujú počas 7 – 10 dní. Veľmi malé alebo kriticky choré deti môžu vyžadovať úplnú parenterálnu výživu pomocou periférneho intravenózneho katétra alebo centrálneho katétra (perkutánneho alebo chirurgického), kým nie je enterálna výživa tolerovaná.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ako zabrániť narodeniu predčasne narodeného dieťaťa?

Riziko predčasného pôrodu možno znížiť zabezpečením toho, aby všetky ženy, najmä tie vo vysoko rizikových skupinách, mali prístup k včasnej a vhodnej prenatálnej starostlivosti vrátane poradenstva o dôležitosti vyhýbania sa alkoholu, fajčeniu a nelegálnym drogám.

Aká je prognóza pre predčasne narodené dieťa?

Predčasne narodené dieťa má variabilnú prognózu, ktorá sa líši v závislosti od prítomnosti a závažnosti komplikácií, ale vo všeobecnosti sa prežitie výrazne zvyšuje so zvyšujúcim sa gestačným vekom a pôrodnou hmotnosťou. Deti s pôrodnou hmotnosťou medzi 1250 g a 1500 g majú mieru prežitia približne 95 %.