Cievna mozgová príhoda - diagnostika

Diagnóza cievnej mozgovej príhody zahŕňa dve fázy. Po prvé, musí sa zistiť fakt arteriálnej oklúzie, čo sa zvyčajne potvrdzuje charakteristikami priebehu ochorenia a povahou symptómov. Po druhé, musí sa identifikovať príčina oklúzie. Druhý krok nemá rozhodujúci význam pre výber urgentného terapeutického zásahu, pretože liečba vo väčšine prípadov ischemickej cievnej mozgovej príhody sa vykonáva rovnakým spôsobom (bez ohľadu na jej etiológiu) a zahŕňa opatrenia na ochranu mozgu a obnovenie jeho prekrvenia. Stanovenie príčiny oklúzie je však dôležité pre výber liečby zameranej na prevenciu následných ischemických epizód.

Je užitočné porovnať mozgovú a srdcovú ischémiu, napriek výrazným rozdielom, ktoré medzi nimi existujú. Zatiaľ čo pokroky v liečbe ischémie myokardu boli rýchle, pokroky v liečbe cievnej mozgovej príhody boli miernejšie a pomalšie. Porovnaním mozgovej a srdcovej ischémie by mohlo byť možné identifikovať nové prístupy k liečbe mozgovej ischémie na základe pokrokov, ktoré sa dosiahli v liečbe ischémie myokardu.

Metódy diagnostiky ischémie myokardu sú lekárom dobre známe a klinické prejavy tohto stavu sú dobre známe pacientom a ich príbuzným. Preto tlaková bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, nadmerné potenie a ďalšie príznaky zlyhania krvného obehu zvyčajne nútia pacientov vyhľadať pohotovostnú lekársku pomoc. V prípade ischémie myokardu pacienti okamžite vyhľadajú lekársku pomoc, keď sa objaví komplex symptómov vrátane intenzívnej bolesti a pocitu bezprostrednej smrti. U pacientov so srdcovou ischémiou, ktorí nepociťujú bolesť, je pravdepodobnosť včasnej diagnostiky a liečby ochorenia výrazne znížená, ako je to často u pacientov s cukrovkou.

Zároveň, keďže mozgová príhoda nie je sprevádzaná bolesťou, pacienti často nepripisujú počiatočným príznakom dôležitosť. To vedie k oneskoreniu vyhľadávania lekárskej starostlivosti, a preto sa liečba často odkladá, kým sa poškodenie mozgu nestane nezvratným. Pacient, ktorý sa zobudí s paralyzovanou rukou, teda nemusí vedieť, či je slabosť spôsobená tým, že si ruku počas spánku „položil“, alebo či mal mozgovú príhodu. Napriek podozreniu, že ide o niečo viac ako len o kompresiu nervov, pacienti často odkladajú vyhľadávanie lekárskej starostlivosti v nádeji na spontánne zlepšenie.

Diagnostické metódy používané pri srdcovej ischémii sú výrazne spoľahlivejšie ako metódy používané pri mozgovej ischémii. Diagnóza srdcovej ischémie sa teda objasňuje pomocou elektrokardiografie (EKG), ktorá je zvyčajne pomerne dostupná a jej údaje sa ľahko interpretujú. EKG poskytuje veľmi dôležité informácie vrátane informácií o predchádzajúcich epizódach ischémie, reverzibilite súčasnej ischémie, lokalizácii starých a nových ischemických zón.

Naproti tomu pri mozgovej príhode je diagnóza založená výlučne na klinických nálezoch. Lekár musí rozpoznať klinický syndróm spôsobený akútnou oklúziou mozgovej tepny. Hoci oklúzia veľkej cievy, ako je stredná mozgová tepna, vyvoláva ľahko rozpoznateľný syndróm, blokáda menších ciev môže vyvolať príznaky, ktoré sa ťažko interpretujú. Okrem toho je rozpoznanie nových lézií ťažké v prítomnosti predchádzajúceho ischemického poškodenia.

Neexistuje jednoduchý postup na potvrdenie diagnózy cievnej mozgovej príhody, ako je EKG. Hoci počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI) môžu potvrdiť diagnózu cievnej mozgovej príhody, zvyčajne neodhalia zmeny v čase, keď sa príznaky práve objavili a liečba môže byť najúčinnejšia. V tomto ohľade nesie osobitnú zodpovednosť pri diagnostike cievnej mozgovej príhody lekár, ktorý musí prepojiť výsledný neurologický syndróm so stratou funkcie v povodí konkrétnej cievy. V akútnej fáze ischemickej cievnej mozgovej príhody je hlavnou úlohou neurozobrazovania vylúčiť iné príčiny, ktoré môžu spôsobiť neurologické príznaky, ako je krvácanie, nádory alebo skleróza multiplex. V prípade akútneho vývoja neurologického defektu by sa malo CT vykonať okamžite a MRI - po 1-2 dňoch na potvrdenie diagnózy cievnej mozgovej príhody, ak neurologické príznaky pretrvávajú. Magnetická rezonančná angiografia (MRA) sa používa v kombinácii s inými metódami na stanovenie etiológie cievnej mozgovej príhody.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnóza postihnutej cievy

Ischemická cievna mozgová príhoda sa prejavuje akútnym rozvojom fokálneho neurologického defektu, charakteristického pre oklúziu jednej z mozgových artérií. Vo väčšine prípadov pacient predkladá sťažnosti odrážajúce akútnu stratu funkcie jednej z častí CNS, čo zodpovedá syndrómu poškodenia určitej artérie. Podmienkou správnej diagnózy je znalosť funkčnej aj cievnej anatómie mozgu, pretože klinické prejavy syndrómu závisia od postihnutej cievy. Doteraz vyvinutá urgentná terapia by sa mala začať skôr, ako neurozobrazovacie metódy dokážu potvrdiť lokalizáciu a veľkosť infarktu. Diagnostika by preto mala byť rýchla a založená výlučne na klinických údajoch.

Cievna mozgová príhoda sa vyznačuje rýchlym nástupom – pomaly sa zvyšujúce príznaky nie sú typické pre mozgovú ischémiu. Pomalý nástup je možný iba vtedy, keď dôjde k postupnej oklúzii mnohých malých ciev. V tomto prípade dôkladné vyšetrenie odhalí postupný typ progresie, typický pre viacero po sebe nasledujúcich malých ischemických epizód. Viaceré malé infarkty vedú k rozvoju vaskulárnej demencie, ktorú možno odlíšiť od Alzheimerovej choroby prítomnosťou fokálnych neurologických príznakov a viacerých samostatných lézií na MRI a CT.

Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode určuje kaliber postihnutej cievy veľkosť mozgovej lézie a podľa toho aj prevalenciu neurologických symptómov: oklúzia veľkej cievy zvyčajne spôsobuje rozsiahlejší neurologický defekt, zatiaľ čo oklúzia malých ciev spôsobuje obmedzenejšie neurologické poruchy. Hlboké časti mozgu sú zásobované krvou dlhými penetrujúcimi cievami, ktoré sú predisponované k rozvoju oklúzie s tvorbou charakteristických drobnohniskových mozgových infarktov. Syndrómy spojené s oklúziou malých ciev sa často nazývajú lakunárne, pretože v týchto prípadoch sa počas pitvy zvyčajne zistia malé póry (lakúny) v hlbokých štruktúrach mozgu. Cievne poškodenie mozgu, ktoré vedie k vzniku zodpovedajúcich symptómov, sa nazýva lakunárna cievna mozgová príhoda.

Hoci je identifikácia lézie nevyhnutná pre diagnostiku cievnej mozgovej príhody, jej hodnota pri stanovení etiológie cievnej mozgovej príhody je obmedzená, pretože kaliber lézie a umiestnenie oklúzie neumožňujú určiť jej príčinu. Na vyriešenie tohto problému je potrebné vyšetriť celý cievny strom proximálne od oklúzie, aby sa identifikoval možný zdroj embólie. Hoci môžu byť primárne poškodené malé penetrujúce cievy, často sú tiež blokované arterioarteriálnymi embóliami, ktoré môžu pochádzať z väčšej cievy, z ktorej sa tepna rozvetvuje, alebo malými embóliami zo srdca. Okrem toho môže byť zdrojom embólie venózne riečisko, ak je v srdci sprava-ľavý skrat.

[ 4 ], [ 5 ]

Neurodiagnostické metódy a progresia histologických zmien

Neexistuje konsenzus o tom, kedy vykonať neurozobrazovanie u pacienta s podozrením na ischemickú cievnu mozgovú príhodu, pretože v čase nástupu príznakov môže vylúčiť iba nádor alebo krvácanie. Ak sú príznaky spôsobené ischémiou, MRI a CT nezistia zmeny v mozgu skôr ako o niekoľko hodín neskôr. Navyše, zmeny spôsobené ischémiou nemusia byť tieto zobrazovacie techniky zistiteľné niekoľko dní. Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že u významného počtu pacientov s cievnou mozgovou príhodou CT a MRI vôbec nezistia ložiskové zmeny.

Pochopenie patologických zmien, ku ktorým dochádza pri cievnej mozgovej príhode, pomáha pochopiť, prečo majú CT a MRI obmedzenú klinickú hodnotu v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody. V závislosti od úrovne hemoperfúzie môže postihnutá oblasť mozgu naďalej pociťovať energetický deficit po mnoho hodín. Keď je perfúzia úplne zastavená, napríklad počas zástavy srdca, energetický deficit sa vyvinie v priebehu niekoľkých minút. Pri minimálnom stupni ischémie schopnej spôsobiť poškodenie mozgového tkaniva sa energetický deficit môže objaviť po 6 alebo viacerých hodinách. Presne toľko času môže trvať, kým sa v mozgovom tkanive objavia zmeny, ktoré je možné zistiť histologickým vyšetrením. Aj pri energetickom deficite môžu byť histologické zmeny minimálne, o čom svedčí absencia ischemických zmien pri pitve. Ak teda k ischemickému poškodeniu dôjde okamžite, pitva odhalí masívne zmeny v mozgu, ktoré sa vyskytnú v čase smrti a nie sú spojené s primárnou ischemickou léziou. Charakteristické zmeny spojené s ischémiou sa vyskytujú iba za podmienky perfúzie postihnutej oblasti mozgu počas niekoľkých hodín.

Stupeň ischémie určuje rýchlosť a závažnosť patologických zmien v infarktovej zóne. Najzávažnejšou zmenou je nekróza, charakterizovaná úplnou stratou tkanivovej štruktúry. Menej závažné poškodenie sa prejavuje selektívnou stratou neurónov so zachovaním glie a tkanivovej štruktúry. V oboch prípadoch sa s rozvojom patologických zmien v mozgovom tkanive hromadí prebytočná voda, čo spôsobuje edém. Až neskôr, keď sa nekrotická oblasť mozgu reorganizuje, sa objem tkaniva znižuje.

CT a MRI sú zvyčajne normálne počas prvých 6 až 24 hodín po nástupe príznakov. Z dvoch neurozobrazovacích techník je MRI citlivejšia, pretože lepšie detekuje akumuláciu vody, ktorá sa na T2-vážených obrazoch javí ako hyperintenzívna. Staršie infarkty sa na T1-vážených obrazoch javia ako hypointenzívne.

Keďže zmeny charakteristické pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu sa v mozgu prejavia až po určitom čase, MRI a CT nedokážu potvrdiť diagnózu v prvých hodinách ochorenia, ale dokážu vylúčiť iné príčiny, ktoré môžu spôsobiť neurologické príznaky. Všetci pacienti s výrazným neurologickým defektom potrebujú urgentné neurozobrazenie, predovšetkým CT – na vylúčenie iných ochorení, ako je napríklad intrakraniálne krvácanie. MRI vyšetrenie je vhodné odložiť aspoň o 1 deň po nástupe príznakov.

Diagnostika príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody

Ischemická mozgová príhoda vzniká v dôsledku oklúzie tepny a prerušenia prekrvenia určitej oblasti mozgu. Stanovenie príčiny oklúzie je nevyhnutné pre výber najúčinnejšej dlhodobej terapie. Na to je potrebné vyšetriť cievne riečisko proximálne od oklúznej zóny. Napríklad pri oklúzii krčnej tepny môže byť primárna patológia lokalizovaná v srdci, aorte alebo samotnej tepne. Príčinou oklúzie malej cievy odchádzajúcej z krčnej tepny môže byť embólia, ktorá sa tvorí na akejkoľvek úrovni medzi srdcom a touto cievou.

Hoci je lákavé predpokladať, že vzorec nástupu a umiestnenie postihnutej cievy môžu pomôcť určiť etiológiu cievnej mozgovej príhody, klinické skúsenosti ukazujú, že tieto znaky sú nespoľahlivé. Napríklad, hoci cievna mozgová príhoda s akútnym nástupom príznakov, ktoré okamžite vrcholia, má často embolický pôvod, podobný obraz je možný u pacientov s léziami karotickej bifurkácie, ktoré môžu vyžadovať chirurgický zákrok.

Kaliber postihnutej cievy tiež málo pomáha pri určovaní etiológie cievnej mozgovej príhody. Na jednej strane môžu byť malé cievy upchaté embóliom vychádzajúcim zo srdca alebo proximálne od veľkej tepny. Na druhej strane môže byť lúmen cievy upchatý aterosklerotickým plakom v mieste jeho pôvodu z intrakraniálnej tepny alebo v dôsledku jej primárneho poranenia. Existuje tiež určitá neistota, pokiaľ ide o koncept lakunárnej choroby, čo naznačuje, že malé penetrujúce tepny môžu mať špeciálny typ patologických zmien. Hoci tento proces, nazývaný lipohyalinóza, určite existuje, môže vysvetliť cievnu mozgovú príhodu až po vylúčení proximálnejšej srdcovej a arteriálnej patológie.

Pojmy „etiológia cievnej mozgovej príhody“ a „rizikové faktory cievnej mozgovej príhody“ sa tiež často mylne zamieňajú. Etiológia sa spája s patomorfologickými zmenami priamo zodpovednými za rozvoj arteriálnej oklúzie. Tieto procesy môžu zahŕňať tvorbu krvnej zrazeniny v ľavej predsieni, aterosklerózu cievnej steny a stavy hyperkoagulácie. Zároveň sa rizikovými faktormi identifikujú stavy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku cievnej mozgovej príhody. Tieto faktory sú často viaceré a môžu sa navzájom ovplyvňovať. Fajčenie je teda rizikovým faktorom cievnej mozgovej príhody, ale nie jej priamou príčinou. Keďže fajčenie spôsobuje rôzne fyziologické a biochemické zmeny, existuje množstvo možných dráh, ktoré vedú k zvýšenému riziku cievnej mozgovej príhody, vrátane hyperkoagulácie vyvolanej fajčením alebo zvýšeného rizika aterosklerózy.

Vzhľadom na množstvo týchto účinkov je vplyv rizikových faktorov komplexný. Napríklad arteriálna hypertenzia je rizikovým faktorom aterosklerózy na niekoľkých úrovniach, vrátane malých penetrujúcich artérií, väčších intrakraniálnych artérií a bifurkačnej oblasti krčných tepien. Je tiež rizikovým faktorom ischemickej choroby srdca, ktorá môže následne spôsobiť fibriláciu predsiení a infarkt myokardu, čo môže viesť ku kardiogénnej embólii.

Preto nie je možné vyšetrením pacienta určiť, či bola mozgová príhoda spôsobená hypertenziou, cukrovkou, fajčením alebo nejakým iným rizikovým faktorom. Namiesto toho je potrebné určiť základný stav, ktorý priamo viedol k arteriálnej oklúzii. Toto je viac než len akademický záujem, pretože terapia zameraná na prevenciu následnej mozgovej príhody sa vyberá s ohľadom na etiológiu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Metódy štúdia kardiovaskulárneho systému

Na identifikáciu srdcových alebo arteriálnych lézií, ktoré sú príčinou oklúzie mozgových ciev, bolo vyvinutých množstvo neinvazívnych techník. Všeobecnou stratégiou je rýchla identifikácia akejkoľvek možnej príčiny, ktorá si vyžaduje okamžitú korekciu, aby sa zabránilo opakovanej mozgovej príhode. Výber liekov závisí od rizika mozgovej príhody pri danej patológii. Stavy s vysokým rizikom mozgovej príhody spravidla vyžadujú použitie warfarínu, zatiaľ čo stavy s nízkym rizikom používajú aspirín.

U všetkých pacientov s ischémiou v prednom cievnom území je indikované neinvazívne vyšetrenie karotických artérií, najmä na stanovenie indikácií pre karotickú endarterektómiu. Účinnosť chirurgického odstránenia aterosklerotického plátu počas endarterektómie je už mnoho rokov kontroverzná kvôli nedostatku jasných klinických dôkazov. Severoamerická štúdia symptomatickej karotickej endarterektómie (NASCET) preukázala účinnosť chirurgickej liečby. Keďže významná výhoda metódy bola zaznamenaná iba u pacientov so stenózou presahujúcou 70 %, pri určovaní indikácií pre operáciu by sa mal primárne zvážiť stupeň stenózy bez ohľadu na to, ktoré karotické územie spôsobilo mozgovú ischémiu.

Štandardnou neinvazívnou metódou na hodnotenie bifurkácie karotickej tepny je duplexný ultrazvuk (ultrasonografia), ktorý poskytuje spoľahlivé výsledky, ak ho vykonáva dobre vyškolený odborník. Alternatívou je magnetická rezonancia (MRA), ktorá má niekoľko výhod. Zatiaľ čo duplexná ultrasonografia poskytuje informácie iba o bifurkácii karotickej tepny, MRA dokáže vyšetriť celú vnútornú karotickú tepnu vrátane oblasti sifónu. Okrem toho MRA dokáže zobraziť stavce a celý Willisov kruh. Na druhej strane, duplexná ultrasonografia, na rozdiel od MRA, nevyžaduje, aby pacient zostal dlhodobo nehybný v podmienkach, ktoré často vyvolávajú klaustrofóbiu, a preto je pohodlnejšia. Hoci presnosť MRA pri identifikácii lézií bifurkácie karotickej tepny je porovnateľná s presnosťou duplexnej ultrasonografie, nebola študovaná tak dôkladne. Na rozdiel od MRA, duplexná ultrasonografia poskytuje aj informácie o rýchlosti prietoku krvi, čo dopĺňa anatomické údaje.

Keďže duplexná ultrasonografia sa dá vykonať rýchlejšie, mala by sa vykonať krátko po prijatí pacientov s léziami predného cievneho riečiska. Ak sú výsledky negatívne, MRA sa môže vykonať neskôr na identifikáciu patológie na iných úrovniach cievneho systému. Oneskorená MRA zvyšuje pravdepodobnosť detekcie ischemickej oblasti pomocou MRI.

Angiografia zostáva zlatým štandardom v zobrazovaní mozgových ciev. Nesie však so sebou známe riziko mozgovej príhody a úmrtnosti 0,5 %. Vzhľadom na dostupnosť neinvazívneho ultrazvuku a magnetickej rezonancie by sa angiografia mala vyhradiť pre špecifické otázky, ktoré môžu ovplyvniť rozhodnutia o liečbe.

Transkraniálny Doppler (TCD) je užitočným doplnkom na detekciu intrakraniálnych cievnych ochorení. Hoci TCD neposkytuje toľko detailov ako duplexná ultrasonografia, meranie rýchlosti prietoku krvi a pulzatility poskytuje dôležité informácie o aterosklerotických léziách v cievach Willisovho kruhu. Napríklad, ak MRA ukazuje zmeny v bazilárnej artérii, strednej mozgovej artérii, TCD poskytuje ďalšie informácie, ktoré môžu byť dôležité pre interpretáciu mozgových angiogramov.

Zatiaľ čo ultrazvuk a magnetická rezonancia (MRA) poskytujú informácie o extrakraniálnych a intrakraniálnych cievach, echokardiografia je najlepšou metódou na identifikáciu srdcového zdroja embólie. Echokardiografia je indikovaná u dvoch odlišných skupín pacientov. Prvá zahŕňa pacientov so srdcovou patológiou zjavnou z anamnézy alebo klinického vyšetrenia (napr. auskultačný dôkaz chlopňového alebo iného srdcového ochorenia). Druhá skupina zahŕňa pacientov, u ktorých príčina cievnej mozgovej príhody zostáva nejasná. U približne 50 % pacientov je cievna mozgová príhoda predbežne klasifikovaná ako „kryptogénna“, ale u mnohých sa následne zistí buď základná srdcová patológia predisponujúca k embólii, alebo porucha koagulácie. Intenzívnym dodatočným testovaním je možné vo väčšine prípadov určiť povahu cievnej lézie, najmä ak sa MRA používa na neinvazívne hodnotenie veľkých intrakraniálnych ciev.

Niekoľko štúdií ukázalo, že transtorakálna echokardiografia zvyčajne neodhalí príčinu cievnej mozgovej príhody v prípadoch, keď nie je v anamnéze žiadna srdcová patológia a pri fyzikálnom vyšetrení kardiovaskulárneho systému sa nezistia žiadne abnormality, čo robí jej použitie nevhodným u pacientov s kryptogénnymi cievnymi mozgovými príhodami. To platí aj pre obéznych pacientov a pacientov s emfyzémom, u ktorých je informatívnejšia iná technika, transezofageálna echokardioskopia (TEC). TEC je metódou voľby v prípadoch, keď nie je možné zistiť patológiu mozgových ciev. Počas TEC sa do pažeráka zavedie ultrazvuková sonda, aby sa lepšie preskúmalo srdce, ktoré v tomto prípade nie je zakryté rebrami a pľúcami. Týmto spôsobom je možné posúdiť aj stav aorty, čo umožňuje identifikovať veľké alebo vyčnievajúce aterosklerotické plaky na aorte, ktoré môžu slúžiť ako zdroj embólie. Pri absencii srdcovej a cievnej patológie môže byť arteriálna oklúzia dôsledkom dedičnej alebo získanej poruchy zrážanlivosti krvi. Niektoré stavy, ako napríklad Trousseauov syndróm, charakterizovaný zvýšenou zrážanlivosťou krvi v dôsledku malígneho nádoru, môžu byť jedinou príčinou cievnej mozgovej príhody u pacientov so zdravým srdcom a nepostihnutými mozgovými cievami. Iné stavy môžu byť iba rizikovým faktorom mozgovej príhody. Patrí medzi ne napríklad prítomnosť antifosfolipidových protilátok, ktoré sa často zisťujú u starších ľudí a zvyšujú riziko mozgovej príhody. Rovnako ako v prípade kardioembolickej mozgovej príhody, pri hyperkoagulácii s vysokým rizikom mozgovej príhody je indikovaná dlhodobá liečba warfarínom.