Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé (orphan) ochorenie. Úmrtnosť pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je približne 35 % do 5 rokov od začiatku ochorenia. Bohužiaľ, väčšina prípadov zostáva nediagnostikovaná. Klinické prejavy sú rôznorodé a pacienti môžu byť pozorovaní s diagnózami ako aplastická anémia, trombóza neznámej etiológie, hemolytická anémia, refraktérna anémia (myelodysplastický syndróm). Priemerný vek pacientov je 30 – 35 rokov.

Hlavným článkom patogenézy je strata proteínu GPI-AP (glykozyl-fosfatidylinositol anchor protein) na povrchu bunky v dôsledku somatickej mutácie. Tento proteín je kotva a keď sa stratí, niektoré dôležité proteíny sa nemôžu pripojiť k membráne. Mnohé proteíny strácajú schopnosť pripojiť sa, čo sa používa na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie imunofenotypizáciou (erytrocyty CD59-, granulocyty CD16-, CD24-, monocyty CD14-). Bunky so známkami absencie študovaných proteínov sa nazývajú klon PNH. Všetky tieto proteíny musia interagovať s proteínmi komplementového systému, najmä s C3b a C4b, čím ničia enzymatické komplexy klasickej a alternatívnej dráhy komplementu a tým zastavujú reťazovú reakciu komplementu. Absencia vyššie uvedených proteínov vedie k deštrukcii buniek po aktivácii komplementového systému.

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii existujú tri hlavné klinické syndrómy: hemolytický, trombotický a cytopenický. Každý pacient môže mať jeden, dva alebo všetky tri syndrómy.

„Klasická“ forma je prejavom ochorenia vo forme výraznej hemolýzy ± trombózy, kostná dreň je pri tejto forme hypercelulárna. Rozlišuje sa samostatná forma kombinácie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a zlyhania kostnej drene (paroxyzmálna nočná hemoglobinúria + aplastická anémia, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria + myelodysplastický syndróm), keď nie sú žiadne výrazné klinické prejavy, ale existujú nepriame laboratórne príznaky hemolýzy. Nakoniec existuje tretia, subklinická forma, pri ktorej nie sú žiadne klinické a laboratórne príznaky hemolýzy, ale je prítomné zlyhanie kostnej drene a malý (S 1%) klon PNH.

Hemolýza je vo veľkej miere spojená s absenciou proteínu CD59 (membránový inhibítor reaktívnej lýzy (MIRL)) na povrchu červených krviniek. Hemolýza pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je intravaskulárna, preto sa môže objaviť tmavý moč (hemosiderinúria) a silná slabosť. Laboratórne testy ukazujú pokles haptoglobínu (fyziologická obranná reakcia počas hemolýzy), zvýšenie laktátdehydrogenázy (LDH), pozitívny test na voľný hemoglobín v moči (hemosiderinúria), pokles hemoglobínu s následným zvýšením retikulocytov a zvýšenie neviazanej frakcie bilirubínu. Na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa používa Hema test (hemolýza červených krviniek po pridaní niekoľkých kvapiek kyseliny do vzorky krvi) a sacharózový test (pridanie sacharózy aktivuje systém komplementu).

V súčasnosti sa predpokladá, že hemolýza prebieha takmer neustále, ale má obdobia intenzifikácie. Veľké množstvo voľného hemoglobínu spúšťa kaskádu klinických prejavov. Voľný hemoglobín sa aktívne viaže na oxid dusnatý (NO), čo vedie k narušeniu regulácie tonusu hladkého svalstva, aktivácii a agregácii krvných doštičiek (bolesť brucha, dysfágia, impotencia, trombóza, pľúcna hypertenzia). Voľný hemoglobín, ktorý nie je viazaný na haptoglobín, poškodzuje obličky (akútna tubulonekróza, pigmentová nefropatia) a po niekoľkých rokoch môže viesť k zlyhaniu obličiek. Tmavý moč ráno sa vysvetľuje aktiváciou komplementového systému v dôsledku respiračnej acidózy počas spánku. Absencia tmavého moču u niektorých pacientov pri prítomnosti iných laboratórnych príznakov hemolýzy (zvýšená LDH) neprotirečí diagnóze a vysvetľuje sa väzbou voľného hemoglobínu na haptoglobín a oxid dusnatý, reabsorpciou hemoglobínu v obličkách.

Trombóza je diagnostikovaná u 40 % pacientov a je hlavnou príčinou úmrtia, najčastejšie ide o trombózu vlastných žíl pečene (Budd-Chiariho syndróm) a pľúcnu embóliu. Trombóza pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii má svoje vlastné charakteristiky: často sa zhoduje s epizódami hemolýzy a vyskytuje sa napriek antikoagulačnej liečbe a malému klonu PNH. Patofyziologické odôvodnenie trombózy zahŕňa aktiváciu krvných doštičiek v dôsledku deficitu CD59, aktiváciu endotelu, zhoršenú fibrinolýzu, tvorbu mikročastíc a vstup fosfolipidov do krvi v dôsledku aktivácie komplementového systému. Viacerí autori poukazujú na zvýšenie D-dimérov a bolesť brucha ako hlavné prediktory trombózy.

Patogenéza syndrómu zlyhania kostnej drene pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii nie je jasná. V kostnej dreni koexistujú normálne kmeňové bunky (GPI+) a bunky s mutáciou (GPI-). Malý (menej ako 1 %) klon PNH sa často objavuje u pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom.

Zlatým štandardom diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je imunofenotypizácia periférnych krviniek na prítomnosť klonu PNH. Záver štúdie uvádza veľkosť klonu PNH v erytrocytoch (CD 59-), granulocytoch (CD16-, CD24-) a monocytoch (CD14-). Ďalšou diagnostickou metódou je FLAER (fluorescenčne značený inaktívny toxín aerolyzín) - bakteriálny toxín aerolyzín značený fluorescenčnými značkami, ktorý sa viaže na proteín GPI a iniciuje hemolýzu. Výhodou tejto metódy je možnosť testovať všetky bunkové línie v jednej vzorke, nevýhodou je nemožnosť testovania s veľmi nízkym počtom granulocytov, čo sa pozoruje pri aplastickej anémii.

Liečbu možno rozdeliť na podpornú starostlivosť, prevenciu trombózy, imunosupresiu, stimuláciu erytropoézy, transplantáciu kmeňových buniek a liečbu biologickými látkami. Podporná starostlivosť zahŕňa transfúzie červených krviniek, kyselinu listovú, vitamín B12 a doplnky železa. Väčšina pacientov s „klasickou“ formou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je závislá od transfúzie. Hemochromatóza s postihnutím srdca a pečene je u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou zriedkavá, pretože hemoglobín sa filtruje do moču. Boli opísané prípady renálnej hemosiderózy.

Prevencia trombózy sa vykonáva warfarínom a nízkomolekulárnym heparínom, INR by malo byť na úrovni 2,5-3,5. Riziko trombózy nezávisí od veľkosti klonu PNH.

Imunosupresia sa vykonáva cyklosporínom a antitymocytovým imunoglobulínom. Počas akútnej hemolýzy sa prednizolón používa v krátkom kurze.

Transplantácia kmeňových buniek je jediná metóda, ktorá ponúka šancu na úplné uzdravenie. Bohužiaľ, komplikácie a ťažkosti s výberom darcu spojené s alogénnou transplantáciou obmedzujú použitie tejto metódy. Úmrtnosť pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou po alogénnej transplantácii je 40 %.

Od roku 2002 sa na celom svete používa liek ekulizumab, čo je biologické činidlo. Ide o protilátku, ktorá blokuje zložku C5 komplementového systému. Skúsenosti preukázali zvýšenie prežitia, zníženie hemolýzy a trombózy a zlepšenie kvality života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinický prípad „klasického“ variantu paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie

Pacientka D., 29 rokov. Sťažnosti na slabosť, žlté bielka, tmavý moč ráno, niektoré dni - žltý, ale zakalený moč s nepríjemným zápachom. V máji 2007 sa prvýkrát objavil tmavý moč. V septembri 2007 bola vyšetrená vo Výskumnom hematologickom centre (HRC) v Moskve. Na základe pozitívneho Hema testu a sacharózového testu, detekcie 37 % (norma - 0) klonu erytrocytov s imunofenotypom CD55-/CD59- v krvi, hemosiderinúrie, anémie, retikulocytózy v krvi až do 80 % (norma - 0,7-1 %), hyperbilirubinémie spôsobenej nepriamym bilirubínom bola stanovená nasledujúca diagnóza: paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, sekundárna anémia z nedostatku folátov a železa.

V roku 2008 sa počas tehotenstva zvýšila hemolýza. V júni 2008, v 37. týždni, bol vykonaný cisársky rez z dôvodu čiastočného odlúčenia placenty a rizika hypoxie plodu. Pooperačné obdobie bolo komplikované akútnym zlyhaním obličiek a ťažkou hypoproteinémiou. Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa akútne zlyhanie obličiek na štvrtý deň upravilo, krvný obraz sa vrátil do normálu a syndróm edému sa zmiernil. O týždeň neskôr sa teplota zvýšila na 38 – 39 °C, objavila sa slabosť a zimnica. Bola diagnostikovaná metroendometritída. Liečba bola neúčinná a vykonala sa extirpácia maternice a vajíčkovodov. Pooperačné obdobie bolo komplikované zlyhaním pečene so syndrómami cholestázy, cytolýzy, mezenchymálneho zápalu, ťažkou hypoproteinémiou a trombocytopéniou. Podľa ultrazvuku bola diagnostikovaná trombóza vlastných pečeňových žíl a portálnej žily. Bola vykonaná antibakteriálna a antikoagulačná liečba, podávanie hepatoprotektorov, prednizolónu, substitučná liečba FFP, EMOLT a koncentrátom krvných doštičiek.

Z dôvodu trombózy portálnej a vlastných žíl pečene, trombózy malých vetiev pľúcnej tepny, vzniku infekčných komplikácií s rýchlo sa zvyšujúcim ascitem bola pacientka znovu hospitalizovaná v Štátnom výskumnom centre. Intenzívna antikoagulačná liečba a antibiotická liečba viedli k čiastočnej rekanalizácii portálnej žily a vlastných žíl pečene, bol zaznamenaný pokles ascitu. Následne bol pacientke dlhodobo podávaný nízkomolekulárny heparín - Clexane.

V súčasnosti má pacient podľa laboratórnych parametrov stále hemolýzu - pokles hemoglobínu na 60-65 g/l (normálna hodnota 120-150 g/l), retikulocytózu až do 80% (normálna hodnota - 0,7-1%), zvýšenie hladiny LDH na 5608 U/l (normálna hodnota - 125-243 U/l), hyperbilirubinémiu až do 300 μmol/l (normálna hodnota - 4-20 μmol/l). Imunofenotypizácia periférnej krvi - celková hodnota erytrocytového PNH klonu je 41% (normálna hodnota - 0), granulocyty - FLAER- / CD24- 97,6% (normálna hodnota - 0), monocyty - FLAER- / CD14 - 99,3% (normálna hodnota - 0). Vykonáva sa kontinuálna substitučná liečba premytými červenými krvinkami (2-3 transfúzie každé 2 mesiace), kyselina listová, prípravky železa, vitamín B12 _. Vzhľadom na veľmi vysoké trombogénne riziko sa vykonáva liečba warfarínom (INR - 2,5). Pacient je zaradený do národného registra PNH pre plánovanie liečby ekulizumabom.

Klinický prípad kombinácie aplastickej anémie a paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie

Pacient E., 22 rokov. Sťažnosti na celkovú slabosť, tinnitus, krvácanie ďasien, modriny na tele, úbytok hmotnosti o 3 kg, zvýšená telesná teplota na 38 stupňov.

Nástup ochorenia je postupný, približne po 1 roku, kedy sa na tele začali objavovať modriny. Pred šiestimi mesiacmi sa objavilo krvácanie ďasien, zvýšila sa celková slabosť. V apríli 2012 bol zaznamenaný pokles hemoglobínu na 50 g/l. V Centrálnej regionálnej nemocnici terapia vitamínom B12 _a prípravkami železa nepriniesla pozitívny účinok. Na hematologickom oddelení Republikánskej klinickej nemocnice - ťažká anémia, Hb - 60 g/l, leukopénia 2,8x109 ^/ l (norma - 4,5-9x109 ^/ l), trombopénia 54x109 ^/ l (norma - 180-320x109 ^/ l), zvýšenie LDH - 349 U/l (norma 125-243 U/l).

Podľa údajov z biopsie aspirácie kostnej drene dochádza k poklesu megakaryocytovej línie. Imunofenotypizácia periférnej krvi: celková hodnota erytrocytového PNH klonu je 5,18 %, granulocytov - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocytov - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Pacient podstúpil tri transfúzie červených krviniek. V súčasnosti sa zvažuje alogénna transplantácia kmeňových buniek alebo biologická liečba.

Asistentka katedry nemocničnej terapie KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // Praktická medicína. 8 (64) december 2012 / Zväzok 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]