Mitrálna chlopňa

Mitrálna chlopňa je anatomická a funkčná štruktúra srdca lievikovitého tvaru, pozostávajúca z vláknitého krúžku, cípov s akordmi, papilárnych svalov, funkčne spojených so susednými časťami ľavej predsiene a komory.

Vláknitý prstenec mitrálnej chlopne je tvorený ľavým a pravým vláknitým trojuholníkom a vláknitými vláknami (vetvami), ktoré z nich vychádzajú. Mediálne (predné) vetvy, navzájom spojené, tvoria takzvaný mitrálno-aortálny kontakt alebo subaortálnu clonu, ktorá oddeľuje vstupný a výstupný otvor ľavej komory. Laterálne (zadné) vlákna oboch vláknitých trojuholníkov tvoria zadný „polkruh“ ľavého vláknitého prstenca, často stenčený a slabo ohraničený jeho zadnou tretinou. Vláknitý prstenec, ktorý má mitrálna chlopňa, je súčasťou vláknitej kostry srdca.

Hlavné cípy, ktoré tvoria mitrálnu chlopňu, sú predný (aortálny alebo septálny) a zadný (murálny). Línia úponu predného cípa zaberá menej ako polovicu obvodu fibrózneho prstenca. Väčšinu jeho obvodu zaberá zadný cíp. Predný cíp, štvorcového alebo trojuholníkového tvaru, má väčšiu plochu ako zadný cíp. Široký a pohyblivý predný cíp hrá hlavnú úlohu v uzatváracej funkcii mitrálnej chlopne, zatiaľ čo zadný cíp hrá prevažne podpornú funkciu. Počet cípov sa líši: dva cípy u 62 % ľudí, tri u 19 %, štyri u 11 % a päť u 8 %. Oblasti, kde sa cípy navzájom spájajú, sa nazývajú komisúry. Existujú anterolaterálne a posteromediálne komisúry. Komisúry sa zvyčajne nachádzajú vo vzdialenosti 3 – 8 mm od fibrózneho prstenca, ktorý tvorí mitrálnu chlopňu. Topografickým orientačným bodom vnútropredsieňového priestoru pre pravý fibrózny trojuholník je posterointernálna komisúra mitrálnej chlopne a naopak, na určenie patologicky zmenenej komisúry sa orientujú podľa priehlbiny na stene ľavej predsiene v tejto oblasti. Anterolaterálna komisúra mitrálnej chlopne zodpovedá oblasti ľavého fibrózneho trojuholníka, kde pomerne blízko prechádza cirkumflexná artéria. Akordy spájajú cípy s papilárnymi svalmi a ich počet môže dosiahnuť niekoľko desiatok. Z predných papilárnych svalov vychádza 5 až 20 akordov, zo zadných papilárnych svalov 5 až 30. Existujú akordy 1. (okrajového), 2. (podporného alebo ventrikulárneho) a 3. (prstencového alebo bazálneho) rádu, ktoré sú pripojené k voľnému okraju, ventrikulárnemu povrchu a základni cípov. Okrajové akordy sa môžu rozdeliť do niekoľkých koncových vetiev. Okrem toho sa rozlišujú komisurálne (vejárovité) akordy, ktoré sú malými okrajovými akordmi (až 5-7) a vychádzajú z jednej centrálnej komisurálnej akordy. Vejárovité akordy sú pripojené k voľnému okraju komisurálneho segmentu každej chlopne. Rozlišujú sa aj parakomisurálne a paramediálne akordy, ktoré sú pripojené pod uhlom k zodpovedajúcej polovici prednej chlopne. Najsilnejšie akordy 2. rádu sú zvyčajne pripojené na hranici medzi drsnou a bez akordovou centrálnou zónou prednej chlopne. Na zadnej chlopni sa okrem akordov 1. a 2. rádu nachádzajú aj bazálne a svalové akordy vychádzajúce priamo zo steny ľavej komory.

Šľachové chordy oboch cípov vychádzajú z dvoch skupín papilárnych svalov - predných (anterolaterálnych) a zadných (posteromediálnych). Počet papilárnych svalov v ľavej komore sa pohybuje od 2 do 6. V tomto prípade chordy vychádzajú z každej skupiny svalov tak do predných, ako aj do zadných cípov. Oba svaly sú umiestnené kolmo na rovinu útvaru, ako je mitrálna chlopňa, a začínajú blízko hranice medzi apikálnou a strednou tretinou voľnej steny ľavej komory. Predný papilárny sval vychádza z prednej steny komory a zadný sval z jej zadnej steny blízko spojenia s interventrikulárnym septom. Pravý a ľavý papilárny sval sú zásobované krvou hlavne septálnymi vetvami pravej a ľavej koronárnej artérie.

Mitrálna chlopňa sa zatvára a otvára aktívnym pohybom, na ktorom sa súčasne podieľa väčšina komponentov mitrálneho aparátu. Zatváranie mitrálnej chlopne začína v diastole (fáza raného diastolického uzatvárania cípov) počas rýchleho plnenia komory.

Víry vytvorené za cípmi chlopne zabezpečujú ich konvergenciu v diastole. Kontrakcia predsiení zvyšuje účinok prekrytia cípov v dôsledku ich napätia svalovými zväzkami predsiení.

Na začiatku systoly sa cípy tvoriace mitrálnu chlopňu uzatvárajú svojimi voľnými okrajmi v dôsledku kontrakcie ľavej komory a výskytu spätného gradientu na chlopni. Zadný cíp sa posúva dopredu smerom k septálnemu cípu v dôsledku zúženia otvoru (o 20-40%) pozdĺž murálnej časti fibrózneho prstenca. Viac ako polovica zúženia fibrózneho prstenca nastáva počas systoly predsiení a zvyšné zúženie je spôsobené kontrakciou bazálnych segmentov myokardu ľavej komory. V tomto prípade sa zmenšuje anteroposteriórna (o 6%) a mediolaterálna (o 13%) veľkosť mitrálneho otvoru, zvyšuje sa koaptačná zóna cípov a zvyšuje sa spoľahlivosť uzáveru chlopne. Veľkosť predného segmentu fibrózneho prstenca, ktorý tvorí mitrálnu chlopňu, zostáva počas srdcového cyklu takmer nezmenená. Dilatácia ľavých srdcových komôr, znížená kontraktilita ich myokardu, poruchy rytmu a vedenia vzruchov môžu ovplyvniť kontrakciu fibrózneho prstenca. Počas skorej ejekčnej fázy, keď tlak v ľavej komore rýchlo stúpa, izometrická kontrakcia papilárnych svalov udržiava uzavretie chlopní. Počas neskorej ejekčnej fázy skrátenie papilárnych svalov (v priemere o 34 %) pomáha predchádzať prolapsu chlopní do ľavej predsiene, keďže sa zmenšuje vzdialenosť medzi mitrálnou chlopňou a srdcovým hrotom.

Vo fáze vypudenia podporné akordy a fibrózny prstenec stabilizujú mitrálnu chlopňu v jednej rovine a hlavné napätie pôsobí na drsnú zónu koaptácie cípov. Tlak na koaptačnú zónu oboch uzavretých cípov je však vyvážený, čo pravdepodobne zabezpečuje vznik mierneho napätia pozdĺž drsného okraja. Predný cíp, ktorý tvorí mitrálnu chlopňu, susedí s koreňom aorty pod uhlom 90°, čo zabezpečuje jeho polohu v systole rovnobežnú s prietokom krvi, čím sa znižuje napätie naň.

Mitrálna chlopňa sa otvára nielen pod vplyvom hemodynamických mechanizmov, ale aj za aktívnej účasti všetkých štruktúr mitrálneho aparátu. Chlopňa sa otvára vo fáze izovolumickej relaxácie ľavej komory v dôsledku zväčšenia vzdialenosti medzi jej vrcholom a bázou (so zmenou tvaru ľavej komory), ako aj v dôsledku pokračujúcej kontrakcie papilárnych svalov. To prispieva k skorému rozstupu cípov. V diastole je nerušený prechod krvi z predsiene do komory uľahčený excentrickým roztiahnutím zadnej časti fibrózneho prstenca a zodpovedajúcim posunom cípu predsiene.