Migréna - diagnostika

Rovnako ako pri iných primárnych cefalgiách, diagnóza „ migrény “ je založená výlučne na sťažnostiach a anamnéze a vo väčšine prípadov nie sú potrebné ďalšie výskumné metódy. Dôkladné vyšetrenie je základom správnej diagnózy migrény. Pri stanovovaní diagnózy by sa malo vychádzať z diagnostických kritérií ICHD-2 (nižšie sú uvedené diagnostické kritériá pre dve najčastejšie formy: migréna bez aury a migréna s aurou).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostické kritériá pre migrénu

Povaha bolesti: silná bolesť hlavy; intenzita bolesti sa zvyšuje v priebehu niekoľkých minút až hodín; pulzujúci (vibračný) charakter bolesti; jednostranná lokalizácia (hemikrania) častejšie ako obojstranná; možný posun lokalizácie bolesti (migrácia); zvýšená bolesť pri fyzickej aktivite; trvanie bolesti hlavy od 4 do 72 hodín; periodicita záchvatov.

Súvisiace príznaky a prejavy: intolerancia hluku (fonofóbia); intolerancia svetla (fotofóbia); nevoľnosť, vracanie; bledá, často pastovitá pokožka tváre; arteriálna hypotenzia; zápcha; príznaky aury vyskytujúce sa u 20 % pacientov: fotopsie (blikajúce svetlá, trblietavé cikcakové čiary, blesky); strata zorného poľa (hemianopsia, skotóm); necitlivosť, parestézia (tváre, ruky alebo iných častí tela); dyzartria; nestabilita pri chôdzi; dysfória.

Nasledujúce faktory vyvolávajú migrénu: emocionálne zážitky, stres (zvyčajne v štádiu vyprázdňovania), nadmerný spánok alebo nedostatok spánku, hluk, jasné svetlo, blikajúce televízne obrazovky, nepríjemné pachy, silné dráždivé látky vestibulárneho aparátu (hojdanie, jazda vlakom, autom, námorné plavby, lietanie lietadlom atď.), obdobie ovulácie a menštruácie, fyzická aktivita, zmeny počasia, alkohol, dlhé prestávky medzi jedlami, zápcha, niektoré potraviny (čokoláda, kakao, mlieko, syr, orechy, vajcia, paradajky, citrusové plody, mastné jedlá, zeler atď.), niektoré lieky (perorálna antikoncepcia) atď.

Spomedzi všetkých typov migrény je najčastejšou (v dvoch tretinách prípadov) migréna bez aury (jednoduchá migréna), ktorá začína bez akýchkoľvek varovných príznakov, okamžite bolesťou hlavy. Migrénový záchvat sa často skladá z dvoch fáz.

Prvou je fáza prodromálnych javov vo forme zníženej nálady (depresia, strach, menej často - eufória), podráždenosti a úzkosti, plačlivosti, ľahostajnosti ku všetkému okolo, zníženého výkonu, ospalosti, zívania, zmien chuti do jedla, nevoľnosti, smädu, tkanivovej pastozity, lokálneho edému. Táto fáza trvá niekoľko hodín.

Druhá fáza - bolesť hlavy sa objavuje kedykoľvek počas dňa (často počas spánku alebo po prebudení), bolesť sa zvyšuje počas 2-5 hodín. Záchvat bolesti hlavy je sprevádzaný znížením prahu dráždivosti zmyslových orgánov (sluch, zrak). Mierne klopanie, reč normálnej hlasitosti a známe elektrické svetlo sa stávajú úplne neznesiteľnými. Dotyk tela sa tiež môže stať neznesiteľným.

Počas záchvatu sa pacienti snažia ustúpiť, pevne si obviazať hlavu, piť teplý čaj, kávu, zatemniť miestnosť, ísť do postele, zakryť si uši vankúšom a zabaliť sa do deky. Niekedy sa zistí opuchnutá temporálna tepna, ktorej pulzácia je viditeľná okom. Pri silnom stlačení tejto tepny sa pulzujúca bolesť znižuje. Spojivkové cievy na strane bolesti sú rozšírené, oči slzia, zreničky a očné štrbiny sú zúžené (Bernardov-Hornerov príznak), opuch tkanív okolo očnice a spánku, tvár je bledá.

Počas jedného záchvatu sa bolesť hlavy môže rozšíriť do celej polovice hlavy a zahrnúť okcipitálnu oblasť a krk. Pulzujúca bolesť sa mení na bolesť s pocitom „rozštiepenia“ hlavy, stláčania. Záchvat trvá niekoľko hodín (8 – 12 hodín). Niektorí pacienti pociťujú do konca záchvatu nadmerné močenie (polyúria).

Frekvencia migrénových záchvatov bez aury sa líši, ich periodicita je individuálna. Typicky sa nevyvíjajú na pozadí stresu, fyzického napätia, ale na pozadí následnej relaxácie (víkendová migréna). Záchvaty migrény sa počas tehotenstva zmierňujú alebo miznú a obnovujú sa po ukončení laktácie a obnovení menštruácie.

[ 6 ], [ 7 ]

Aké sú rôzne typy migrény?

Diagnostické kritériá pre migrénu bez aury a migrénu s aurou (ICHD-2, 2004)

1.1 Migréna bez aury.

• A. Najmenej päť záchvatov spĺňajúcich kritériá pre bipolárnu dysfunkciu.
• B. Trvanie záchvatov 4-72 hodín (bez liečby alebo s neúčinnou liečbou).
• C. Bolesť hlavy má aspoň dve z nasledujúcich charakteristík:
  • jednostranná lokalizácia;
  • pulzujúci charakter;
  • intenzita bolesti od strednej po silnú;
  • bolesť hlavy sa zhoršuje bežnou fyzickou aktivitou alebo si vyžaduje jej zastavenie (napríklad chôdza, stúpanie po schodoch).
• D. Bolesť hlavy je sprevádzaná aspoň jedným z nasledujúcich príznakov:
  • nevoľnosť a/alebo vracanie;
  • fotofóbia alebo fonofóbia.
• E. Nie je spojené s inými príčinami (poruchami).

1.2.1. Typická aura pri migrénovej bolesti hlavy.

• A. Najmenej dva útoky spĺňajúce kritériá pre BD.
• B. Aura zahŕňa aspoň jeden z nasledujúcich príznakov a nezahŕňa motorickú slabosť:
  • plne reverzibilné zrakové príznaky vrátane pozitívnych (blikajúce škvrny alebo pruhy) a/alebo negatívnych (zhoršenie zraku);
  • úplne reverzibilné senzorické príznaky vrátane pozitívnych (pocit brnenia) a/alebo negatívnych (necitlivosť);
  • úplne reverzibilné poruchy reči.
• C. Aspoň dva z nasledujúcich:
  • homonymné poruchy videnia a/alebo jednostranné senzorické príznaky;
  • aspoň jeden príznak aury sa vyvíja postupne počas 5 minút alebo dlhšie a/alebo sa rôzne príznaky aury vyskytujú postupne počas 5 minút alebo dlhšie;
  • každý príznak trvá najmenej 5 minút, ale nie dlhšie ako 60 minút.
• D. Bolesť hlavy, ktorá spĺňa kritériá BD pre 1.1 (migréna bez aury), začína počas aury alebo do 60 minút od jej nástupu.
• E. Nie je spojené s inými príčinami (poruchami).

Podľa medzinárodnej klasifikácie vypracovanej Medzinárodnou spoločnosťou pre bolesti hlavy sa rozlišujú tieto klinické formy migrény:

• I - migréna bez aury (predtým používané synonymum - jednoduchá migréna) a
• II - migréna s aurou (synonymá: klasická, asociovaná migréna).

Základom pre rozlíšenie pomenovaných foriem je prítomnosť alebo neprítomnosť aury, teda komplexu fokálnych neurologických symptómov predchádzajúcich záchvatu bolesti alebo vyskytujúcich sa na vrchole bolestivých pocitov. V závislosti od typu aury sa v skupine migrény s aurou rozlišujú nasledujúce formy:

• migréna s typickou aurou (predtým - klasická, oftalmologická forma migrény);
• s predĺženou aurou;
• familiárna hemiplegická migréna;
• bazilárna;
• migrénová aura bez bolesti hlavy;
• migréna s akútnym nástupom aury;
• oftalmoplegický;
• retinálna migréna;
• periodické syndrómy v detstve, ktoré môžu byť predchodcami migrény alebo s ňou môžu byť kombinované;
• benígne paroxyzmálne závraty u detí;
• striedavá hemiplégia u detí;
• komplikácie migrény:
  • migrénový stav;
  • migréna; mozgová príhoda;
• migréna, ktorá nespĺňa vyššie uvedené kritériá.

Klasifikácia tiež poskytuje hlavné diagnostické kritériá pre migrénu.

Migréna bez aury

• A. Najmenej 5 záchvatov migrény v anamnéze, spĺňajúcich nasledujúce kritériá BD.
• B. Trvanie migrénových záchvatov od 4 do 72 hodín (bez liečby alebo s neúspešnou liečbou).
• B. Bolesť hlavy má aspoň dve z nasledujúcich charakteristík:
  • jednostranná lokalizácia bolesti hlavy;
  • pulzujúca povaha bolesti hlavy;
  • stredná alebo významná intenzita bolesti, ktorá znižuje aktivitu pacienta;
  • zhoršenie bolestí hlavy pri monotónnej fyzickej práci a chôdzi.
• G. Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich sprievodných príznakov: nevoľnosť, vracanie, fotofóbia a/alebo fonofóbia. Je dôležité mať na pamäti, že anamnestické údaje a údaje z objektívneho vyšetrenia vylučujú iné formy bolesti hlavy. Je veľmi dôležité mať v anamnestických údajoch náznaky zmeny strany bolesti hlavy, pretože dlhodobá prítomnosť iba jednostrannej bolesti hlavy si vyžaduje hľadanie inej príčiny bolesti hlavy.

Migréna s aurou

• aspoň 2 útoky, ktoré spĺňajú kritériá BC;
• Záchvaty migrény majú nasledujúce charakteristiky:
  • úplná reverzibilita jedného alebo viacerých symptómov aury;
  • žiadny z príznakov aury netrvá dlhšie ako 60 minút;
  • trvanie „svetlého“ intervalu medzi aurou a nástupom bolesti hlavy je kratšie ako 60 minút.

V závislosti od charakteristík aury a klinických prejavov migrénového záchvatu s aurou je možné určiť prevažné zapojenie určitého bazéna do patologického procesu. Príznaky aury naznačujú porušenie mikrocirkulácie v intracerebrálnej oblasti mozgových tepien.

Najčastejšou aurou sú poruchy videnia s defektmi zorného poľa vo forme blikajúceho skotomu: trblietavé gule, bodky, cikcaky, blesky podobné zábleskom začínajúce na presne definovanom mieste. Intenzita fotopsií sa zvyšuje v priebehu niekoľkých sekúnd alebo minút. Potom sú fotopsie nahradené skotomom alebo sa defekt zorného poľa rozširuje do hemianopsie - pravostrannej, ľavostrannej, hornej alebo dolnej, niekedy kvadrantovej. Pri opakovaných záchvatoch migrény sú poruchy videnia zvyčajne stereotypné. Provokujúcimi faktormi sú jasné svetlo, jeho blikanie, prechod z tmy do dobre osvetlenej miestnosti, inými slovami, hlasný zvuk, silný zápach.

Niektorí pacienti pred záchvatom bolesti hlavy pociťujú vizuálne ilúzie: všetky okolité predmety a ľudia sa zdajú byť predĺžené („Alicein syndróm“ – podobný jav je opísaný v knihe L. Carrolla „Apis in Wonderland“) alebo zmenšené, niekedy so zmenou jasu ich farby, ako aj s ťažkosťami pri vnímaní vlastného tela (agnózia, apraxia), pocitom „už videného“ alebo „nikdy nevideného“, poruchami vnímania času, nočnými morami, tranzmi atď.

„Alicein syndróm“ sa najčastejšie vyskytuje pri migréne v detstve. Príčinou vizuálnych aúr je porucha cirkulácie v zadnom mozgovom tepne v okcipitálnom laloku a ischémia v priľahlých oblastiach jeho prekrvenia (parietálne a temporálne laloky). Vizuálna aura trvá 15 – 30 minút, po ktorej sa objaví pulzujúca bolesť v oblasti fronto-temporo-bruška, ktorej intenzita sa zvyšuje z pol hodiny na hodinu a pol a je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a bledou pokožkou. Priemerné trvanie záchvatu takejto „klasickej“ migrény je približne 6 hodín. Časté sú série opakovaných záchvatov. Takáto migréna sa zintenzívňuje v prvom a druhom trimestri tehotenstva. Menej často sa aura prejavuje centrálnym alebo paracentrálnym skotomom a prechodnou slepotou na jednom alebo oboch očiach. Je to spôsobené spazmom v systéme centrálnej retinálnej artérie (retinálna migréna). Občas sa pred záchvatom migrény pozorujú prechodné okulomotorické poruchy na jednej strane (ptóza, rozšírenie zreníc, diplopia), ktoré sú spojené s poruchou mikrocirkulácie v kmeni okulomotorického nervu alebo s kompresiou tohto nervu v stene kavernózneho sinusu pri cievnej malformácii. Takíto pacienti vyžadujú cielené angiografické vyšetrenie.

Relatívne zriedkavo sa aura prejavuje prechodnou parézou ramena alebo hemiparézou v kombinácii s hypoestéziou tváre, ramena alebo celej polovice tela. Takáto hemiplegická migréna je spojená s poruchou mikrocirkulácie v oblasti strednej mozgovej tepny (jej kortikálnych alebo hlbokých vetiev). Ak sa porucha mikrocirkulácie vyvinie v kortikálnych vetvách tejto oblasti v dominantnej hemisfére (v ľavej u pravákov), potom sa aura prejavuje čiastočnou alebo úplnou motorickou alebo senzorickou afáziou (afázická migréna). Možné sú výrazné poruchy reči vo forme dyzartrie s discirkuláciou v bazilárnej tepne. To sa môže kombinovať s prechodnými závratmi, nystagmom, nestabilitou pri chôdzi (vestibulárna migréna) alebo s výraznými cerebelárnymi poruchami (cerebelárna migréna).

Zriedkavo sa u dievčat vo veku 12 – 15 rokov vyvíja aj zložitejšia aura: začína zhoršením zraku (jasné svetlo v očiach je v priebehu niekoľkých minút nahradené bilaterálnou slepotou), potom sa objavujú závraty, ataxia, dyzartria, tinnitus, krátkodobá parestézia okolo úst, v rukách a nohách. O niekoľko minút neskôr sa objaví záchvat ostrej pulzujúcej bolesti hlavy, najmä v okcipitálnej oblasti, vracanie a dokonca je možná strata vedomia (synkopa). V klinickom obraze takejto bazilárnej migrény sa môžu vyskytnúť aj ďalšie príznaky dysfunkcie mozgového kmeňa: diplopia, dyzartria, striedavá hemiparéza atď.

Fokálne neurologické príznaky pretrvávajú od niekoľkých minút do 30 minút a nie dlhšie ako hodinu. Pri jednostranných príznakoch straty mozgových funkcií sa intenzívna bolesť hlavy zvyčajne vyskytuje v opačnej polovici lebky.

V niektorých prípadoch sa aura prejavuje výraznými vegetatívnymi poruchami hypotalamu, ako sú sympatoadrenálne, vagoinsulárne a zmiešané paroxyzmy, ako aj emocionálno-afektívnymi poruchami s pocitom strachu zo smrti, úzkosti a obáv („panické ataky“). Tieto varianty aury sú spojené s poruchami mikrocirkulácie v hypotalame a limbicko-hypotalamickom komplexe.

Všetky typy migrény sa vyskytujú s rôznou frekvenciou - od 1-2 krát týždenne, mesačne alebo ročne. Zriedkavo sa vyskytuje migrénový status - séria ťažkých, po sebe nasledujúcich záchvatov bez výrazného jasného intervalu.

Pri skúmaní neurologického stavu pacientov s migrénou sa často odhaľujú mierne známky asymetrie vo funkciách mozgových hemisfér (u dvoch tretín - na pozadí príznakov latentnej ľavorukosti): asymetria v inervácii tvárových svalov (prejavuje sa pri úsmeve), odchýlka uvuly, jazyka, anizoreflexia hlbokých a povrchových reflexov, prevažne vagotonický typ vegetatívneho stavu (arteriálna hypotenzia, bledosť a pastozita kože, akrocyanóza, sklon k zápche atď.). Väčšina pacientov s migrénou má mentálne črty s akcentovaním osobnosti vo forme ambícií, podráždenosti, pedantnosti, agresivity s neustálym vnútorným napätím, zvýšenej citlivosti a zraniteľnosti voči stresu, podráždenosti, podozrievavosti, citlivosti, svedomitosti, malichernosti, sklonu k obsedantným strachom, neznášanlivosti chýb iných, príznakov depresie. Charakteristické sú nemotivované dysfórie.

Počas ďalších vyšetrení sa na kraniogramoch často nachádzajú známky hypertenzno-hydrocefalických zmien vo forme zvýšeného cievneho vzoru a prstovitých vtlačenín. Kimmerleho anomália sa zisťuje v jednej tretine prípadov. EEG vykazuje desynchrónne a dysrytmické prejavy. Počítačové a magnetické rezonančné tomogramy často odhaľujú asymetriu v štruktúre komorového systému.

Na rýchlu diagnostiku migrény bol vyvinutý špeciálny expresný dotazník.

• Mali ste v posledných 3 mesiacoch bolesti hlavy sprevádzané nasledujúcimi príznakmi?
  • nevoľnosť alebo vracanie? ÁNO______; NIE______;
  • neznášanlivosť na svetlo a zvuky? ÁNO______; NIE______;
  • Obmedzila bolesť hlavy vašu schopnosť pracovať, študovať alebo vykonávať denné činnosti aspoň 1 deň? ÁNO________; NIE______.

93 % pacientov, ktorí odpovedali „ÁNO“ aspoň na dve otázky, trpí migrénami.

Vo väčšine prípadov sa pri objektívnom vyšetrení nezistia žiadne organické neurologické príznaky (pozorované u maximálne 3 % pacientov). Zároveň sa takmer u všetkých pacientov s migrénou diagnostikuje napätie a bolesť v jednom alebo viacerých perikraniálnych svaloch (tzv. myofasciálny syndróm). V oblasti tváre sú to spánkové a žuvacie svaly, v okcipitálnej oblasti svaly pripojené k lebke, svaly zadnej časti krku a ramená (syndróm „vešiaka na kabáty“). Napätie a bolestivé zhutnenie svalov sa stávajú neustálym zdrojom nepohodlia a bolesti v zadnej časti hlavy a krku a môžu vytvárať predpoklady pre rozvoj sprievodnej tenznej bolesti hlavy. Pri objektívnom vyšetrení pacienta s migrénou možno často pozorovať príznaky autonómnej dysfunkcie: palmárny hyperhidróz, zmena farby prstov (Raynaudov syndróm), príznaky zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti (Chvostekov príznak). Ako už bolo spomenuté, ďalšie vyšetrenia na migrénu nie sú informatívne a sú indikované iba v prípade atypického priebehu a podozrenia na symptomatickú povahu migrény.

Charakteristika objektívneho stavu pacientov počas záchvatu a v interiktálnom stave

Objektívne údaje počas cefalgickej krízy pri štúdiu neurologického stavu, ako už bolo uvedené, závisia od formy migrény. Zároveň sú zaujímavé aj niektoré ďalšie vyšetrenia počas cefalgického ataku: počítačová tomografia (CT), reoencefalografia (REG), termografia, stav prietoku krvi mozgom atď. Podľa termogramu sa detegujú ložiská hypotermie na tvári, ktoré sa zhodujú s projekciou bolesti (viac ako 70 % prípadov); REG počas ataku prakticky odráža všetky jeho fázy: vazokonstrikciu - vazodilatáciu, atóniu cievnych stien (tepní a žíl), viac či menej výrazné ťažkosti s prietokom krvi v tepnách a venóznych cievach. Zmeny sú zvyčajne bilaterálne, ale výraznejšie na strane bolesti, hoci stupeň prejavu týchto zmien sa nie vždy zhoduje so stupňom bolesti.

Podľa CT údajov sa pri častých závažných záchvatoch môžu objaviť oblasti s nízkou hustotou, čo naznačuje prítomnosť edému mozgového tkaniva, prechodnej ischémie. V zriedkavých prípadoch M-echo indikuje expanziu ventrikulárneho systému a spravidla sa nestanovujú posuny M-echa. Výsledky ultrazvukového vyšetrenia prietoku krvi počas záchvatu sú protichodné, najmä pri jeho štúdiu v rôznych povodiach. Počas záchvatu bolesti na postihnutej strane sa v 33 % prípadov zvýšila rýchlosť prietoku krvi v spoločnej krčnej tepne, vnútornej a vonkajšej krčnej tepne a znížila sa v očnej tepne, zatiaľ čo u 6 % pacientov sa pozorovali opačné zmeny. Viacerí autori zaznamenávajú zvýšenie rýchlosti prietoku krvi mozgom najmä v povodí extrakraniálnych vetiev vonkajšej krčnej tepny počas bolesti.

V somatickom stave bola najčastejšie zistená patológia (11 – 14 %) gastrointestinálneho traktu: gastritída, peptický vred, kolitída, cholecystitída. Posledná menovaná slúžila ako dôvod na identifikáciu syndrómu „troch dvojčiat“: cholecystitída, bolesť hlavy, arteriálna hypotenzia.

U prevažnej väčšiny pacientov bol v interiktálnom období zistený syndróm vegetatívne-vaskulárnej dystónie rôznej intenzity: jasne červený pretrvávajúci dermografizmus (výraznejší na strane bolesti), hyperhidróza, vaskulárny „náhrdelník“, tachykardia, kolísanie arteriálneho tlaku, často smerom k jeho poklesu alebo pretrvávajúca arteriálna hypotenzia; sklon k alergickým reakciám, vestibulopatia, zvýšená neuromuskulárna excitabilita, prejavujúca sa príznakmi Chvosteka, Trousseau-Bahnsdorfa, parestézia.

U niektorých pacientov sa prejavili mikrofokálne neurologické príznaky vo forme rozdielov v šľachových reflexoch, hemihypalgézie a v 10 – 14 % prípadov sa pozorovali neuroendokrinné prejavy hypotalamického pôvodu (mozgová obezita v kombinácii s menštruačnými nepravidelnosťami, hirsutizmus). Pri štúdiu duševnej sféry sa zistili výrazné emocionálne poruchy, ako aj niektoré osobnostné črty: zvýšená úzkosť, sklon k subdepresívnym a dokonca depresívnym tendenciám, vysoká úroveň ašpirácií, ambícií, určitá agresivita, demonštratívne behaviorálne črty, túžba zamerať sa na uznanie iných od detstva a v niektorých prípadoch hypochondrické prejavy.

Prevažná väčšina pacientov mala v anamnéze detskú psychogenézu (rodiny s jedným rodičom, konfliktné vzťahy medzi rodičmi) a psychotraumatické situácie predchádzajúce nástupu alebo exacerbácii ochorenia. Ďalší výskum v 11 – 22 % prípadov odhalil mierne výrazné hypertenzno-hydrocefalické zmeny v kraniograme (zvýšený vaskulárny vzor, turecké sedlo atď.). Zloženie mozgovomiechového moku je zvyčajne v normálnych medziach.

Na EEG sa nezistili žiadne zmeny (hoci sa niekedy vyskytujú „ploché“ EEG alebo dysrytmické prejavy); echoencefalografia je zvyčajne v normálnych medziach. V interiktálnom období REG ukazuje zníženie alebo zvýšenie cievneho tonusu, najmä v krčných tepnách, zvýšenie alebo zníženie ich pulznej krvnej náplne a dysfunkciu (zvyčajne ťažkosti) venózneho odtoku; tieto zmeny sú výraznejšie na strane bolesti hlavy, hoci môžu úplne chýbať. V interiktálnom období sa nezistili žiadne jasné zmeny v prietoku krvi mozgom, hoci údaje na túto tému sú protichodné (niektoré opisujú zníženie, iné - zvýšenie), čo je zrejme spôsobené fázou štúdie - krátko alebo neskoro po záchvate. Väčšina autorov sa domnieva, že angiospazmus spôsobuje zníženie regionálneho prietoku krvi mozgom na pomerne dlhé časové obdobie (deň alebo viac).

Okrem vyššie uvedených rutinných štúdií sa u pacientov s migrénou skúma stav aferentných systémov, o ktorých je známe, že sú systémami vnímajúcimi a prenášajúcimi pocity bolesti. Na tento účel sa skúmajú evokované potenciály (EP) rôznych modalít: vizuálne (VEP), sluchové potenciály mozgového kmeňa (ABSP), somatosenzorické (SSEP), EP trojklanného nervového systému (vzhľadom na dôležitú úlohu trigeminovaskulárneho systému v patogenéze migrény). Analýzou provokujúcich faktorov možno predpokladať, že v prípadoch prioritnej úlohy emocionálneho stresu sú to práve zmeny v mozgu, ktoré spôsobujú migrénový záchvat. Údaj o úlohe faktora chladu (chlad, zmrzlina) dáva dôvod domnievať sa, že primárna úloha trojklanného systému pri iniciácii migrénového záchvatu je. Známe sú tyramín-dependentné formy migrény - kde zrejme zohrávajú osobitnú úlohu biochemické faktory. Menštruačné formy migrény naznačujú úlohu endokrinných faktorov. Prirodzene, všetky tieto a ďalšie faktory sa realizujú na pozadí genetickej predispozície.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciálna diagnostika migrény

Existuje množstvo zdravotných stavov, ktoré môžu napodobňovať migrénové záchvaty.

I. V prípadoch silných migrén s neznesiteľnými bolesťami hlavy, nevoľnosťou, vracaním, závratmi, nočnými záchvatmi je najprv potrebné vylúčiť organickú patológiu mozgu:

1. nádory,
2. abscesy;
3. akútne zápalové ochorenia, najmä tie, ktoré sú sprevádzané mozgovým edémom atď.

Vo všetkých týchto prípadoch sa pozornosť upriamuje na odlišnú povahu bolesti hlavy a jej priebeh, spravidla na absenciu vyššie uvedených faktorov charakteristických pre migrénu a na pozitívne výsledky zodpovedajúcich dodatočných štúdií.

II. Najväčší význam majú bolesti hlavy spôsobené vaskulárnou patológiou mozgu. V prvom rade ide o aneuryzmy mozgových ciev, ktorých ruptúra (t. j. výskyt subarachnoidálneho krvácania) je takmer vždy sprevádzaná akútnou bolesťou hlavy. Toto je obzvlášť dôležité mať na pamäti v prípade migrény s aurou. Najvýznamnejšia je v tomto smere oftalmoplegická forma migrény, ktorá je často spôsobená aneuryzmou ciev mozgovej bázy. Pri správnej diagnóze pomáha vývoj klinického obrazu v budúcnosti: závažný celkový stav, meningeálne príznaky, neurologické príznaky, zloženie mozgovomiechového moku a údaje z ďalších paraklinických štúdií.

III. Diferenciálnu diagnostiku je dôležité vykonať aj s nasledujúcimi ochoreniami:

1. Temporálna arteritída (Hortonova choroba). Spoločné znaky migrény: lokálna bolesť v oblasti spánkov, niekedy vyžarujúca do celej polovice hlavy, často bolestivá, ale konštantného charakteru, ale môže sa zhoršovať pri záchvatoch (najmä pri napätí, kašli, pohyboch čeľuste). Na rozdiel od migrény sa pri palpácii odhaľuje zhutnenie a zvýšená pulzácia temporálnej artérie, jej bolestivosť, rozšírenie zrenice na strane bolesti; znížené videnie; častejšie sa vyskytuje u starších ľudí ako pri migréne. Pozoruje sa subfebrilná teplota, zvýšená sedimentácia erytrocytov, leukocytóza, vyskytujú sa príznaky poškodenia iných artérií, najmä artérií oka. Považuje sa za lokálne ochorenie spojivového tkaniva, lokálna kolagenóza; špecifickými histologickými znakmi sú obrovskobunková arteritída.
2. Tolosa-Huntov syndróm (alebo bolestivá oftalmoplegia), pripomínajúci migrénu svojou povahou a lokalizáciou bolesti. Akútna bolesť pálivého, trhavého charakteru, lokalizovaná vo frontálno-orbitálnej oblasti a vo vnútri očnice, trvá niekoľko dní alebo týždňov s periodickým zosilnením, sprevádzaná poškodením okulomotorického nervu (čo je dôležité zvážiť pri porovnaní s oftalmoplegickou asociovanou formou migrény). Proces zahŕňa aj nervy prechádzajúce hornou orbitálnou štrbinou: abducens, trochleárny, orbitálna vetva trojklanného nervu. Zistia sa poruchy zrenice spôsobené denervačnou precitlivenosťou kapilárneho svalu, čo je potvrdené adrenalín-kokaínovým testom. Ďalšie štúdie neodhalili žiadnu inú patológiu. Doteraz nebola príčina jasne stanovená: existuje názor, že tento syndróm vzniká v dôsledku kompresie oblasti sifónu aneuryzmou na báze mozgu. Väčšina autorov sa však domnieva, že príčinou je karotická intrakavernózna periarteritída v oblasti kavernózneho sínusu - hornej orbitálnej štrbiny alebo ich kombinácia. Subfebrilná teplota, mierna leukocytóza a zvýšená ESR, ako aj účinnosť steroidnej terapie, naznačujú regionálnu periarteritídu.

IV. Ďalšou skupinou sú choroby spôsobené poškodením orgánov nachádzajúcich sa v oblasti hlavy a tváre.

1. Bolesti hlavy spojené s očnou patológiou, najmä glaukómom: ostrá, akútna bolesť v očnej buľve, periorbitálne, niekedy v oblasti spánkov, fotofóbia, fotopsie (t. j. rovnaká povaha a lokalizácia bolesti). Chýbajú však iné príznaky migrénovej bolesti a čo je najdôležitejšie, zvýšený je vnútroočný tlak.
2. Významné sú aj nasledujúce formy:
   1. bilaterálna pulzujúca bolesť hlavy môže sprevádzať vazomotorickú rinitídu, ale bez typických záchvatov: existuje jasná súvislosť s výskytom rinitídy, upchatého nosa, spôsobeného určitými alergickými faktormi;
   2. pri zápale prinosových dutín (frontálny zápal prinosových dutín, maxilárny zápal prinosových dutín) je bolesť zvyčajne lokálna, hoci sa môže šíriť do „celej hlavy“, nemá záchvatovitý priebeh, vyskytuje sa denne, zo dňa na deň sa zvyšuje, zintenzívňuje sa, najmä počas dňa, a trvá približne hodinu, nemá pulzujúci charakter. Odhaľujú sa typické rinologické a rádiologické príznaky;
   3. pri otitis môže byť tiež hemikrania, ale tupej alebo streleckej povahy, sprevádzaná príznakmi charakteristickými pre túto patológiu;
   4. Costenov syndróm môže spôsobiť ostrú, intenzívnu bolesť v temporomandibulárnom kĺbe, niekedy postihujúcu celú polovicu tváre; bolesť nie je pulzujúca ani paroxyzmálna a je vyvolaná žuvaním alebo rozprávaním. Pri palpácii je v oblasti kĺbu zreteľná bolesť, ktorej príčinou je ochorenie kĺbu, maloklúzia alebo nekvalitná protéza.

Viacerí autori rozlišujú syndróm vaskulárnej bolesti tváre alebo, ako sa častejšie nazýva, karotidyniu. Je spôsobený poškodením periarteriálnych plexov vonkajšej krčnej tepny, karotickej uzliny, a môže sa prejavovať v dvoch formách:

1. Akútny nástup v mladom alebo strednom veku; pulzujúca pálivá bolesť sa objavuje v lícnej, submandibulárnej alebo temporomandibulárnej oblasti, pri palpácii karotickej tepny, najmä v blízkosti jej bifurkácie, sa pozoruje citlivosť, čo môže zvýšiť bolesť tváre. Bolesť trvá 2-3 týždne a spravidla sa neopakuje (toto je veľmi dôležitý znak, ktorý ju odlišuje od tvárovej formy migrény).
2. Opisuje sa aj iná forma karotidynie, častejšie u starších žien: záchvaty pulzujúcej, pálivej bolesti v dolnej polovici tváre, dolnej čeľusti, trvajúce od niekoľkých hodín do 2-3 dní, opakujúce sa s určitou periodicitou - 1-2 krát týždenne, mesiac, šesť mesiacov. V tomto prípade je vonkajšia krčná tepna prudko napätá, bolestivá pri palpácii, pozoruje sa jej zvýšená pulzácia. Vek, povaha bolesti, absencia dedičnosti, prítomnosť objektívnych cievnych zmien pri vonkajšom vyšetrení a palpácii nám umožňujú odlíšiť túto formu od skutočnej migrény. Existuje názor, že povaha tohto utrpenia je infekčno-alergická, hoci nie je prítomná horúčka a zmeny krvi a nie je zaznamenaný žiadny významný účinok hormonálnej terapie (zmierňuje sa analgetikami). Genéza tohto syndrómu nie je úplne jasná. Je možné, že základom karotidynie môže byť akákoľvek škodlivosť - chronické podráždenie, lokálne zápalové procesy, intoxikácia. Nesmieme zabudnúť ani na skupinu kraniofaciálnych neuralgií, medzi ktoré patrí predovšetkým neuralgia trojklanného nervu, ako aj množstvo ďalších, menej častých neuralgií: neuralgia okcipitálneho nervu (neuralgia veľkého okcipitálneho nervu, neuralgia suboccipitálneho nervu, neuralgia Arnoldovho nervu), malého okcipitálneho nervu, glosofaryngeálneho nervu (Weisenburg-Sicardov syndróm) atď. Je potrebné mať na pamäti, že na rozdiel od migrény sa všetky tieto bolesti vyznačujú závažnosťou, „bleskovou rýchlosťou“, prítomnosťou spúšťacích bodov alebo „spúšťacích“ zón, určitými provokujúcimi faktormi a absenciou typických príznakov migrénových bolestí (uvedených vyššie).

Je tiež potrebné rozlišovať medzi migrénou bez aury a tenznou bolesťou hlavy, ktorá je jednou z najčastejších foriem bolesti hlavy (podľa svetových štatistík viac ako 60 %), najmä od jej epizodickej formy, ktorá trvá od niekoľkých hodín do 7 dní (zatiaľ čo pri chronickej forme sú bolesti hlavy denné), od 15 alebo viacerých dní, v roku - až 180 dní). Pri diferenciálnej diagnostike sa zohľadňujú nasledujúce diagnostické kritériá pre tenznú bolesť hlavy:

1. lokalizácia bolesti - bilaterálna, difúzna s prevahou v okcipitálno-parietálnych alebo parietálno-frontálnych oblastiach;
2. povaha bolesti: monotónna, stláčajúca, ako „prilba“, „prilba“, „obruč“, takmer nikdy pulzujúca;
3. intenzita - mierna, prudko intenzívna, zvyčajne sa nezvyšuje s fyzickou námahou;
4. sprievodné príznaky: zriedkavo nevoľnosť, ale častejšie strata chuti do jedla až po anorexiu, zriedkavo fotofóbia alebo fonofóbia;
5. kombinácia tenznej bolesti hlavy s inými algickými syndrómami (kardialgia, abdominoalgia, dorsalgia atď.) a psychovegetatívnym syndrómom s prevahou emocionálnych porúch depresívnej alebo úzkostno-depresívnej povahy; bolesť v perikraniálnych svaloch a svaloch goliernej zóny, krku a ramien.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]