Myasténia gravis

Myasténia je autoimunitné ochorenie charakterizované epizódami svalovej slabosti a únavy, ktoré je spôsobené deštrukciou acetylcholínových receptorov humorálnymi a bunkovými imunitnými faktormi. Najčastejšie postihuje mladé ženy a starších mužov, hoci sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Príznaky myasténie sa zhoršujú svalovým napätím a zmierňujú sa odpočinkom. Diagnostikuje sa intravenóznym podaním edropónia, ktoré na krátky čas znižuje slabosť. Liečba myasténie zahŕňa anticholinesterázové lieky, imunosupresíva, glukokortikoidy, tymektómiu a plazmaferézu.

Myasténia gravis je získané autoimunitné ochorenie charakterizované slabosťou a patologickou únavou kostrových svalov. Výskyt myasténie je menej ako 1 prípad na 100 000 obyvateľov ročne a prevalencia je 10 až 15 prípadov na 100 000 obyvateľov. Myasténia je obzvlášť častá u mladých žien a mužov nad 50 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny myasténie

Myasthenia gravis je výsledkom autoimunitného útoku na postsynaptické acetylcholínové receptory, ktorý narúša neuromuskulárny prenos. Čo spúšťa tvorbu autoprotilátok, nie je známe, ale ochorenie je spojené s patológiou týmusu, tyreotoxikózou a inými autoimunitnými poruchami. Úloha týmusu pri vzniku ochorenia nie je jasná, ale v 65 % prípadov myasténie je týmus hyperplastický a v 10 % je prítomný tymóm. Medzi predisponujúce faktory patria infekcie, chirurgické zákroky a niektoré lieky (napr. aminoglykozidy, chinín, síran horečnatý, prokaínamid, blokátory kalciových kanálov).

Zriedkavé formy myasténie. Pri očnej forme sú postihnuté iba vonkajšie svaly oka. Vrodená myasténia je zriedkavé ochorenie s autozomálne recesívnym typom dedičnosti. Je pravdepodobnejšie dôsledkom štrukturálnych porúch postsynaptického receptora než dôsledkom autoimunitného procesu. Oftalmoplégia je bežná.

12 % detí, ktorých matky trpia myasténiou, sa narodí s novorodeneckou myasténiou. Je to spôsobené pasívnym prenikaním IgG protilátok cez placentu. Celková svalová slabosť prechádza v priebehu niekoľkých dní - týždňov, súbežne s poklesom titra protilátok v krvi dieťaťa.

Myasténia gravis – čo sa deje?

[ 4 ], [ 5 ]

Príznaky myasténie

Najčastejšími príznakmi myasténie sú ptóza, diplopia a svalová slabosť po cvičení. Slabosť po odpočinku ustúpi, ale pri opakovanom cvičení sa objaví znova. V 40 % prípadov sú spočiatku postihnuté očné svaly, neskôr prevalencia tejto lézie dosahuje 85 %. V prvých 3 rokoch sa vo väčšine prípadov proces generalizuje. Častá je slabosť v proximálnych častiach končatín. Niekedy sa pacienti sťažujú na bulvárne poruchy (napr. zmeny hlasu, nazálna regurgitácia, asfyxia, dysfágia). V tomto prípade sa citlivosť a hlboké šľachové reflexy nemenia. Závažnosť porúch kolíše v priebehu niekoľkých hodín - dní.

Myastenická kríza – ťažká generalizovaná tetraparéza alebo život ohrozujúca slabosť dýchacích svalov, sa vyvíja približne v 10 % prípadov. Často je spojená s infekciou, ktorá aktivuje imunitný systém. Akonáhle sa začne respiračné zlyhanie, môže veľmi rýchlo dôjsť k zástave dýchania.

Myasténia gravis - Príznaky

Diagnóza myasténie gravis

Diagnóza je založená na sťažnostiach, klinickom obraze a údajoch zo špeciálnych štúdií. Na posúdenie lézie sa pacient požiada, aby napínal sval až do únavy (napr. držať oči otvorené, kým sa nevyvinie ptóza, alebo hlasno počítať, kým sa nezhorší reč); potom sa intravenózne podajú 2 mg edropónia, krátkodobo pôsobiaceho anticholinesterázového lieku (<5 min). Ak sa do 30 sekúnd nevyvinú žiadne nežiaduce reakcie (napr. bradykardia, atrioventrikulárny blok), podá sa ďalších 8 mg. Kritériom pre pozitívny test je rýchle (<2 min) obnovenie svalovej funkcie. Vo väčšine prípadov myasténie je test pozitívny, rovnako ako pri mnohých iných neuromuskulárnych ochoreniach. Vykonanie testu môže spôsobiť zvýšenú slabosť v dôsledku cholinergickej krízy (pozri nižšie). Počas testu by mala byť k dispozícii resuscitačná súprava a atropín (ako antidotum).

Aj pri jasne pozitívnom anticholinesterázovom teste je na potvrdenie diagnózy potrebné stanoviť hladinu protilátok proti acetylcholínovým receptorom v krvnom sére a vykonať EMG. Protilátky sa detegujú v 90 % prípadov generalizovanej myasténie a iba v 50 % prípadov očnej formy. Hladina protilátok nekoreluje so závažnosťou ochorenia.

Stimulácia sériou impulzov (2-3 za 1 sekundu) na EMG v 60 % prípadov myasténie odhaľuje významný pokles amplitúdy v sekvencii akčných potenciálov.

Po diagnostikovaní myasténie sa vykoná CT alebo MRI vyšetrenie hrudníka na hľadanie tymómu. Skríningové testy sa vykonávajú na zistenie autoimunitných ochorení, ktoré často sprevádzajú myasténiu (napr. nedostatok vitamínu B12 _, tyreotoxikóza, reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus). Testy pľúcnych funkcií (napr. vitálna kapacita pľúc) pomáhajú posúdiť riziko zástavy dýchania. Pri myastenickej kríze je potrebné identifikovať zdroj infekcie.

Myasténia - Diagnóza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba myasténie gravis

Pacienti so zástavou dýchania potrebujú intubáciu a mechanickú ventiláciu. Anticholinesterázové lieky a plazmaferéza zmierňujú ťažkosti a glukokortikoidy, imunosupresíva a tymektómia znižujú závažnosť autoimunitnej reakcie. Pri vrodenej myasténii sú anticholinesterázové lieky a imunomodulačná liečba neúčinné a nemali by sa používať.

Symptomatická liečba myasténie

Základ symptomatickej liečby – anticholinesterázové lieky – neovplyvňujú príčinu ochorenia, zriedkavo zmierňujú všetky ťažkosti a myasténia sa môže stať refraktérnou na ich použitie. Pyridostigmín sa začína s 30 – 60 mg perorálne každé 3 – 4 hodiny a ak je tolerovaný, zvyšuje sa na maximálnu dávku 180 mg 6 – 8-krát denne. V prípade ťažkej dysfágie, najmä ráno, sa môžu na noc užívať kapsuly s predĺženým uvoľňovaním s dávkou 180 mg, ale ich účinok je slabší. Ak je potrebné parenterálne podanie (napríklad v dôsledku dysfágie), môže sa použiť neostigmín (1 mg zodpovedá 60 mg pyridostigmínu). Anticholinesterázové lieky môžu spôsobiť spastické bolesti brucha a hnačku. V takýchto prípadoch sa predpisuje atropín v dávke 0,4 – 0,6 mg perorálne alebo propantelín 15 mg 3 – 4-krát denne.

Cholinergická kríza je svalová slabosť spôsobená predávkovaním neostigmínom alebo pyridostigmínom. Miernu krízu môže byť ťažké odlíšiť od spontánneho zhoršenia myasténie. Závažná cholinergická kríza je však charakterizovaná nadmerným slzením, hypersaliváciou, tachykardiou a hnačkou, zatiaľ čo myasténia nie. Keď sa stav pacientov, ktorí dobre reagujú na liečbu, zhorší, niektorí lekári vykonávajú edrofóniový test, pretože je pozitívny iba pri myastenickej kríze a nie pri cholinergickej kríze. Iní odporúčajú jednoducho poskytnúť respiračnú podporu a na niekoľko dní vysadiť anticholinesterázové lieky.

Imunomodulačná liečba myasténie gravis

Imunosupresíva potláčajú autoimunitnú reakciu a spomaľujú priebeh ochorenia, ale neposkytujú rýchle zmiernenie ťažkostí. Pri intravenóznom podaní imunoglobulínu 400 mg/kg 1-krát denne počas 5 dní sa v 70 % prípadov stav zlepší do 1-2 týždňov.

Glukokortikoidy sú zvyčajne potrebné v udržiavacej liečbe, ale pri myastenickej kríze nemajú okamžitý účinok a po vysokej dávke glukokortikoidov dochádza vo viac ako polovici prípadov k prudkému zhoršeniu. Preto sa začína s 20 mg jedenkrát denne, každé 2-3 dni sa dávka zvyšuje o 5 mg až na 60-70 mg a potom sa prechádza na 1 dávku každý druhý deň. Zlepšenie nastáva po niekoľkých mesiacoch; potom sa dávka zníži na potrebné minimum.

Azatioprín 2,5 – 3,5 mg/kg jedenkrát denne môže byť rovnako účinný ako glukokortikoidy, hoci nemusí byť účinný mnoho mesiacov. Cyklosporín 2 – 2,5 mg/kg perorálne dvakrát denne môže znížiť dávku glukokortikoidov. Tieto lieky si vyžadujú osobitnú opatrnosť. Metotrexát, cyklofosfamid a mykofenolátmofetil môžu byť účinné.

Tymektómia je vhodná pre väčšinu pacientov mladších ako 60 rokov s generalizovanou myasténiou. Operácia by sa mala vykonať vo všetkých prípadoch tymómu. Následne je možné dosiahnuť remisiu alebo zníženie udržiavacej liečby v 80 % prípadov.

Počas myastenickej krízy a pred tymektómiou u pacientov refraktérnych na liečbu môže byť plazmaferéza účinná.

Myasténia - liečba