Metódy krvných testov

Napriek nepopierateľnému významu údajov získaných pomocou špeciálnych metód môžu cenné informácie poskytnúť aj všeobecne akceptované metódy klinického vyšetrenia pacienta.

Sťažnosti

Väčšina pacientov má nešpecifické ťažkosti a často sa obmedzujú na celkovú slabosť, bolesti hlavy, dýchavičnosť, bolesti brucha a krvácanie. Často dochádza k zvýšeniu telesnej teploty (od subfebrilných hodnôt po horúčku, sprevádzanú zimnicou a potením), strate chuti do jedla a úbytku hmotnosti (tiež bežné príznaky mnohých ochorení rôznych orgánov a systémov). Závažná anémia je charakteristickým prejavom zvýšenej straty krvi pri ochoreniach krvi, ale často je dôsledkom opakovaného krvácania pri žalúdočných vredoch, hemoroidoch a gynekologickej patológii.

Úbytok hmotnosti, často spojený so stratou chuti do jedla, je obzvlášť výrazný pri malígnych ochoreniach krvi (leukémia, lymfóm). Niekedy sa pozoruje zvláštna zmena (skreslenie) chuti a vône - napríklad vášeň pre používanie kriedy, uhlia, vône benzínu, ktorá sa pozoruje u pacientov s anémiou z nedostatku železa (chloróza).

Horúčka je častým prejavom samotných hematologických ochorení aj ich infekčných komplikácií. Subfebrilný stav dlhotrvajúcej povahy sa pozoruje pri rôznych anémiách, vysoká horúčka je typickým znakom akútnej leukémie a lymfogranulomatózy. Horúčku tohto pôvodu zvyčajne sprevádza nadmerné potenie, zimnica, úbytok hmotnosti, výrazná celková slabosť a malátnosť.

Sťažnosti na krvácanie, ktoré sa prejavujú hemoragickými vyrážkami na koži, krvácaním z nosa, gastrointestinálnym a maternicovým krvácaním, sú pri ochoreniach krvi celkom typické.

Významné zväčšenie pečene a sleziny sa môže prejaviť ako bolesť, natiahnutie kapsuly, najmä ak k zväčšeniu orgánu dôjde rýchlo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnéza

Pri štúdiu anamnézy ochorenia je veľmi dôležité zistiť možné príčiny ochorenia. V tejto súvislosti treba mať na pamäti, že zmeny v krvi sú často sekundárneho charakteru a sú jedným z príznakov ochorenia iných orgánov a systémov. Osobitná pozornosť sa venuje možným hematologickým účinkom predtým užívaných liekov, a to aj z vlastnej iniciatívy pacienta - s rozsiahlou samoliečbou analgetikami, laxatívami, trankvilizérmi.

Pri objasňovaní rodinnej anamnézy je dôležité zistiť, či majú príbuzní pacienta žltačku, anémiu, cholelitiázu (dedičnú hemolýzu); v prípade krvácania by ste sa mali opýtať na podobné prejavy u blízkych príbuzných; je dôležité zistiť skutočnosť úmrtia bratov a sestier v ranom detstve. Pre hemofíliu je charakteristická najmä prevalencia ochorenia u mužských príbuzných v rôznych generáciách.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fyzikálne metódy krvného testovania

Fyzikálne vyšetrenie sa vykonáva v plnom rozsahu, vrátane prvkov všeobecného vyšetrenia a štúdia jednotlivých orgánov a systémov.

Koža a sliznice sa môžu zmeniť v dôsledku priamych zmien vlastností krvi pretekajúcej kapilárami, ako aj ukladania pigmentov v koži.

Bledosť môže byť spôsobená anémiou a začervenanie kože erytrocytózou, hoci prechodná bledosť môže byť spojená s vystavením chladu a erytematózna pleť s častou konzumáciou alkoholu, vystavením nízkym aj vysokým teplotám atď. Spoľahlivejším znakom anémie a erytrocytózy je bledá farba slizníc a nechtových lôžok. Žltkasté sfarbenie kože a slizníc sa často vyskytuje pri hemolýze.

Petechie a ekchymózy sú krvácanie na koži spôsobené vaskulitídou alebo poruchami zrážanlivosti krvi.

Stopy škrabania spojené so svrbením sú charakteristické pre lymfogranulomatózu.

Zmeny tvaru nechtov, ich zhrubnutie a výskyt pruhov sú príznakmi nedostatku železa.

Výskyt vredov na ústnej sliznici je charakteristický pre agranulocytózu. Pri leukémii je možná infiltrácia ďasien, hyperémia a krvácanie. Jazyk s vyhladenými papilami sa vyskytuje pri nedostatku železa a pernicióznej anémii.

Lymfatické uzliny sú často zapojené do patologického procesu. Odporúča sa palpovať lymfatické uzliny postupne, počnúc okcipitálnou, potom palpovať submandibulárne, submentálne, krčné, supraklavikulárne, axilárne, lakťové a inguinálne. Palpácia by sa mala vykonávať jemnými krúživými pohybmi končekov prstov. Venujte pozornosť ich veľkosti, konzistencii a bolestivosti. Zväčšenie krčných a supraklavikulárnych uzlín môže mať regionálny charakter (častejšie pri tonzilitíde a prítomnosti kazivých zubov). Uzliny nachádzajúce sa v oblasti hrudníka pri koreňoch pľúc možno zistiť rádiologicky a v brušnej dutine - pomocou počítačovej tomografie alebo ultrazvuku. Zväčšenie lymfatických uzlín je charakteristické pre leukémiu, predovšetkým chronickú lymfocytovú leukémiu, ako aj pre lymfogranulomatózu.

Zmeny v kostiach sú pomerne časté. Bolesť v kostiach môže byť generalizovaná (pri leukémii) aj lokalizovaná (pri myelóme a kostných metastázach). Na identifikáciu možných ložísk ochorenia je vhodné prehmatať povrch kosti.

Zväčšenie pečene sa zisťuje fyzikálnymi (palpácia, perkusia) aj inštrumentálnymi metódami (ultrazvuk a počítačová tomografia). Hepatomegália sa zisťuje pri leukémii a hemolýze.

Vyšetrenie sleziny je veľmi dôležité. Najspoľahlivejšou metódou na zistenie zväčšenej sleziny je palpácia. Perkusia tohto orgánu je menej presvedčivá (pozri kapitolu o ochoreniach pečene). Za normálnych okolností sa slezina nedá palpovať. Pozornosť sa venuje veľkosti sleziny, jej konzistencii a bolestivosti. Pri ťažkej splenomegálii môže dolný pól vyčnievať ďaleko spod ľavého rebrového oblúka. Niekedy je vhodné palpovať slezinu v polohe na pravej strane aj na chrbte.

V ľavom hornom kvadrante brucha možno palpovať útvar spojený s inými orgánmi (oblička, ľavý lalok pečene, pankreas, hrubé črevo). Niekedy je ťažké ich odlíšiť od sleziny a v týchto prípadoch by sa na identifikáciu hmatateľného útvaru malo použiť ultrazvukové vyšetrenie a iné inštrumentálne metódy.

Pri ochoreniach krvi je často postihnutý nervový systém, najmä pri nedostatku vitamínu B12, leukémii a hemoragickej diatéze.

Ďalšie výskumné metódy

Pri ochoreniach hematopoetického systému sa používajú nasledujúce špeciálne výskumné metódy: všeobecná klinická analýza krvi, vyšetrenie punkcií kostnej drene, lymfatických uzlín, sleziny. Používajú sa histologické, cytochemické, cytogenetické, rádiologické, ultrazvukové a rádioizotopové výskumné metódy.

Všeobecný krvný test určuje obsah hemoglobínu, počet erytrocytov, ďalšie ukazovatele, často leukocyty, krvné doštičky, vypočítava leukocytový vzorec a určuje ESR. Túto analýzu je možné doplniť stanovením počtu retikulocytov.

Zvyčajne sa vyšetruje kapilárna krv, získaná pichnutím do mäsa štvrtého prsta ľavej ruky, alebo krv z lakťovej žily. Používajú sa skarifikačné ihly, ktoré sa potom umyjú a sterilizujú varom alebo umiestnením do sušiarne pri teplote 180 °C na 2 hodiny.

Koža v mieste vpichu sa utrie vatovým tampónom namočeným v alkohole a potom v éteri. Je lepšie vpichnúť do hĺbky 2-3 mm.

Odporúča sa odber krvi ráno nalačno. V prípade potreby sa však krvný test môže vykonať kedykoľvek počas dňa.

Metódy na stanovenie hladín hemoglobínu, počítanie červených krviniek, bielych krviniek, krvných doštičiek a počet bielych krviniek sú podrobne rozobraté v špeciálnych publikáciách vrátane opisu moderných metód počítania týchto častíc pomocou špeciálnych elektronických počítadiel (Celloscope, Coulter).

Napriek obrovskému významu vyšetrenia periférnej krvi je potrebné zdôrazniť, že výsledky kompletného krvného obrazu by sa mali posudzovať iba v spojení so všetkými ostatnými klinickými údajmi, najmä počas dynamického monitorovania pacienta.

Zvýšenie počtu červených krviniek v krvi (erytrocytóza) môže byť krátkodobé (napríklad pri ťažkej fyzickej námahe, v horských oblastiach) alebo dlhodobejšieho charakteru (chronická pľúcna insuficiencia, vrodené srdcové chyby, erytrémia, nádory obličiek). Zvyčajne sa v oboch prípadoch pozoruje zvýšenie obsahu hemoglobínu.

Počet erytrocytov a hladina hemoglobínu klesajú pri anémii (najmä rýchlo pri ťažkej hemolýze, krvácaní), ako aj pri akútnych a chronických infekciách (chrípka, sepsa atď.), chronickom zlyhaní obličiek a samozrejme pod vplyvom rôznych liekov (chloramfenikol, cytostatiká atď.). V mnohých z týchto situácií sa pozoruje zmena počtu retikulocytov; ich pokles pri aplastickej, železodeficientnej a megaloblastickej anémii, leukémii; ich zvýšenie pri hemolýze, akútnej posthemoragickej anémii; klinicky zaujímavý je výskyt významnej retikulocytózy počas dynamického pozorovania niekoľko dní po podaní vitamínu B12 _v prípade pernicióznej anémie (retikulocytová kríza na 7. – 10. deň liečby).

Znakom nedostatočného dozrievania erytrocytov je výskyt tzv. bazofilnej granularity v erytrocytoch, ktorá je charakteristická najmä pre anémiu spojenú s intoxikáciou olovom. V prípade porúch erytropoézy sa v periférnej krvi môžu nachádzať jadrá červených krviniek - normoblasty.

Veľký klinický význam majú také často sa vyskytujúce morfologické zmeny v červených krvinkách, ako je prítomnosť červených krviniek rôznych veľkostí (anizocytóza), ktorá môže byť kombinovaná so zmenami ich tvaru (poikilocytóza), prevaha malých červených krviniek (mikrocytóza) alebo veľkých (makrocytóza) veľkostí (menej ako 6 μm alebo viac ako 8 μm, s normálnym priemerným priemerom červených krviniek 7,2 μm). Stanovenie priemeru červených krviniek umožňuje grafické zaznamenanie rozloženia červených krviniek podľa veľkosti vo forme tzv. Price-Jonesovej krivky, ktorá obzvlášť jasne odhaľuje mikro- a makrocytózu. Tieto stavy sú zvyčajne sprevádzané zmenou obsahu hemoglobínu v červených krvinkách, ktorá je určená farebným indexom (alebo, čo sa stáva čoraz bežnejším, hmotnostným obsahom hemoglobínu v červených krvinkách - pomerom obsahu hemoglobínu v 1 litri krvi k počtu červených krviniek v rovnakom objeme, pričom jedna červená krvinka normálne obsahuje 27-33 ng hemoglobínu). Mikrocytóza odhaľuje pokles, zatiaľ čo makrocytóza odhaľuje zvýšenie obsahu hemoglobínu v jednom erytrocyte. Najčastejšia anémia z nedostatku železa je teda zvyčajne sprevádzaná mikrocytózou a zníženým obsahom hemoglobínu v jednom erytrocyte.

Je dôležité určiť pomer medzi objemom červených krviniek a objemom plazmy - tento ukazovateľ sa nazýva hematokritové číslo alebo hematokrit. Boli vytvorené špeciálne centrifúgy, do ktorých sa umiestni hematokritová trubica. Výsledkom štúdie je určenie, akú časť krvi tvoria červené krvinky. Pomocou elektronicko-automatickej metódy s pomocou zariadení Coulter a Celloskop sa hematokrit meria súčasne s výpočtom priemerného objemu červených krviniek a celkového objemu červených krviniek, po ktorom sa pri znalosti objemu krvi určí hematokrit. Keď krv zhustne (pri vracaní, hnačke, iných situáciách s veľkou stratou tekutín), objem červených krviniek sa zvyšuje v dôsledku zníženia objemu plazmy.

Výsledky štúdie leukocytov majú veľký klinický význam - celkový počet leukocytov a percento ich jednotlivých foriem.

Zmena celkového počtu leukocytov, či už smerom nahor (leukocytóza) alebo smerom nadol (leukopénia, leukopénia), môže byť sama o sebe dôležitým diagnostickým znakom, ktorého hodnota sa zvyšuje s opakovanými krvnými testami (zvýšenie týchto zmien určite naznačuje progresiu procesu). Obzvlášť dôležité je však kombinované štúdium leukogramu - leukocytového vzorca (percento jednotlivých foriem leukocytov v periférnej krvi), pretože práve leukocyty reagujú na vonkajšie a vnútorné zmeny skôr a rýchlejšie ako iné krvné elementy. Leukocytóza je charakteristická pre akútne bakteriálne infekcie. V tomto prípade posun vzorca doľava - zvýšenie obsahu mladých foriem neutrofilov (páskové neutrofily), výskyt mladých neutrofilov naznačuje skoré štádium procesu. Vysoká neutrofilná leukocytóza je charakteristická pre lokalizované zápalové procesy (pľúcne abscesy atď.), vrátane tých s rozvojom tkanivovej nekrózy (popáleniny, infarkt myokardu), zhubné nádory počas obdobia rozpadu, ako aj reumatizmus, endogénne a exogénne intoxikácie (uremia, diabetická acidóza, otrava hubami atď.), účinky liekov (kortikosteroidy). Zvlášť treba spomenúť myeloproliferatívne ochorenia (chronická myeloleukémia, erytrémia), pri ktorých okrem leukocytózy dochádza aj k zmenám v leukocytovom vzorci. Leukemoidné reakcie sa podobajú krvným zmenám pri leukémii (významná leukocytóza s „omladením“ vzorca), ale majú reaktívny charakter, sú spojené napríklad s nádormi.

Eozinofília sa vyskytuje pri alergiách (bronchiálna astma, intolerancia liekov), parazitárnych inváziách (trichinelóza, askarióza atď.), kožných ochoreniach (psoriáza, pemfigus), nádoroch a iných ochoreniach (periarteritis nodosa); bazofília sa vyskytuje pri myeloleukémii, erytrémii; pri zriedkavom ochorení, mastocytóze, dochádza k infiltrácii rôznych orgánov týmito bunkami; monocytóza sa pozoruje pri infekčnej endokarditíde, tuberkulóze a systémových ochoreniach (systémový lupus, reumatoidná artritída).

Lymfocytóza je charakteristická pre vírusové a chronické bakteriálne infekcie, lymfatickú leukémiu a lymfómy.

Leukopénia je charakteristickým znakom niektorých infekcií (predovšetkým vírusových), vystavenia ionizujúcemu žiareniu, mnohým liekom (predovšetkým imunosupresívam), aplázie kostnej drene, autoimunitných systémových ochorení (systémový lupus erythematosus atď.), redistribúcie a sekvestrácie leukocytov v orgánoch (anafylaktický šok, Feltyho syndróm, splenomegália rôzneho pôvodu). Zvlášť je potrebné zdôrazniť agranulocytózu, ktorá môže byť myelotoxická (žiarenie, cytostatiká) a imunitná (systémový lupus erythematosus, lézie vyvolané liekmi).

Kvalitatívne zmeny v leukocytoch majú menší klinický význam. Toxická granulácia neutrofilov sa pozoruje pri závažných infekciách a toxikózach. Fenomén LE-buniek sa pozoruje pri systémovom lupus erythematosus a zahŕňa výskyt „lupusových buniek“ (LE buniek) – neutrofilných leukocytov, ktoré obsahujú fagocytárny homogénny jadrový materiál. Okrem toho sa objavujú hematoxylínové telieska (jadrový materiál) a „rozety“ – útvary neutrofilov, ktoré obklopujú jadrový materiál v kruhu.

ESR závisí najväčšou mierou od zloženia bielkovín krvnej plazmy, najmä od obsahu fibrinogénu a imunoglobulínov. Stupeň zrýchlenia závisí od pomeru v obsahu niektorých bielkovín. ESR sa zvyšuje obzvlášť výrazne, keď sa v plazme objavia bielkoviny - paraproteíny, čo je typické napríklad pre myelóm. V súčasnosti je možné identifikovať paraproteíny.

ESR je tiež ovplyvnená pH plazmy (znižuje sa pri acidóze, zvyšuje sa pri alkalóze); pri anémii sa ESR zvyšuje a pri erytrocytóze sa spomaľuje.

Vyšetrenie kostnej drene sa v klinickej praxi široko používa. Materiál na jeho štúdium sa získava punkciou hubovitých kostí, zvyčajne hrudnej kosti v hornej tretine tela (sternálna punkcia), bedrovej kosti (trepanová biopsia). Potreba týchto vyšetrení vzniká v rôznych situáciách: anémia, ktorej povaha zostáva nejasná (napriek rôznym neinvazívnym štúdiám); leukémia, pancytopénia, nádorový proces (na vylúčenie alebo potvrdenie metastáz).

Cytochemické vyšetrenie leukocytov sa používa na identifikáciu najmä nádorových lézií krvi. Obzvlášť dôležité sú rozdiely v granulách v niektorých typoch granulocytov v rôznych štádiách ich diferenciácie, čo sa obzvlášť účinne zisťuje pomocou monoklonálnych protilátok proti membránovým proteínom, ktoré uľahčujú rozlíšenie subpopulácií lymfocytov. Krv pacientov sa vyšetruje na obsah peroxidázy, alkalickej fosfatázy, esteráz a radu ďalších enzýmov v leukocytoch.

Cytogenetický výskum sa vykonáva s cieľom identifikovať anomálie v počte a morfológii bunkových chromozómov. Preto je dobre známy výskyt chromozómu Philadelphia pri chronickej myeloidnej leukémii.

Štúdium hemoragického syndrómu je tiež dôležité, pretože poruchy zrážanlivosti krvi s rozvojom krvácania môžu byť spojené s nedostatkom počtu krvných doštičiek, zmenami zrážanlivosti v dôsledku porušenia obsahu humorálnych faktorov zrážanlivosti krvi a patologickou „krehkosťou“ ciev.

Klinické prejavy hemoragického syndrómu nám niekedy umožňujú predpokladať jeho príčiny. Petechie (malé krvácania na koži) sú teda často spojené s nedostatkom krvných doštičiek alebo poškodením cievnej steny, rozsiahle subkutánne krvácania (ekchymózy) nám umožňujú predpokladať poruchu zrážanlivosti krvi v dôsledku ochorenia pečene a hemartrózy naznačujú hemofíliu.

Kombinácia malých petechií a ekchymóz je možná v dôsledku prítomnosti cievneho poškodenia, s najväčšou pravdepodobnosťou imunitného komplexu.

Telangiektázie na perách a slizniciach môžu vysvetliť hemoptýzu, črevné krvácanie, hematúriu.

V procese zrážania krvi zohrávajú dôležitú úlohu krvné doštičky cirkulujúce v krvi, ktoré sa tvoria z megakaryocytov kostnej drene.

Počet krvných doštičiek sa stanovuje v krvnom nátere na 1000 erytrocytov. Na základe počtu erytrocytov v 1 µl krvi sa stanoví aj počet krvných doštičiek. Používajú sa aj elektronické automatické počítadlá, ako napríklad „Celloscope“ a „Culter“.

Zníženie počtu krvných doštičiek (trombocytopénia) a následné krvácanie sa vyvíjajú výrazne častejšie ako trombocytóza a vyskytujú sa pri Werlhofovej chorobe, autoimunitných ochoreniach, liekoch a ožiarení.

Stav hemostázy krvných doštičiek a mikrocirkulácie sa odráža v ukazovateľoch, ako je trvanie krvácania podľa Dukea I a retrakcia krvnej zrazeniny.

Kapilárny odpor sa hodnotí pomocou „príznaku štipnutia“: v mieste štipnutia sa objaví krvácanie. Podobný význam má aj „príznak škrtidla“: na rameno sa na 3 minúty pri tlaku 50 mm Hg priloží manžeta tonometra; pri pozitívnom príznaku sa objaví značný počet petechií.

Pomocou špeciálnych zariadení je možné študovať také vlastnosti krvných doštičiek, ako je agregácia a adhézia.

Koagulačná hemostáza je charakterizovaná integrálnym koagulačným ukazovateľom - časom zrážania plnej krvi. Klinický význam má aj stanovenie trombínového a protrombínového času, protrombínového indexu a mnohých ďalších ukazovateľov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]