Technika hysteroskopie

Plynová hysteroskopia

Rozširujúce sa prostredie

Pri plynovej hysteroskopii sa na rozšírenie dutiny maternice používa oxid uhličitý. Rubin ako prvý v roku 1925 informoval o použití CO2 _pri hysteroskopii. Na dodávanie plynu do dutiny maternice sa používa hysteroflatátor. Pri vykonávaní diagnostickej hysteroskopie je dostatočný tlak v dutine maternice 40 – 50 mm Hg a prietok plynu je vyšší ako 50 – 60 ml/min. Najdôležitejším ukazovateľom je rýchlosť dodávania plynu. Pri rýchlosti dodávania plynu 50 – 60 ml/min nie je ani jeho vstup do žily nebezpečný, pretože oxid uhličitý sa v krvi ľahko rozpúšťa. Pri rýchlosti dodávania CO2 _je vyššia ako 400 ml/min dochádza k acidóze, preto sa toxický účinok CO2 _prejavuje vo forme srdcovej dysfunkcie a pri rýchlosti dodávania plynu 1000 ml/min nastáva smrť (Lindemann a kol., 1976; Galliant, 1983). Pri tlakoch nad 100 mm Hg a prietokoch _CO2 nad 100 ml/min boli hlásené prípady plynovej embólie. Preto je neprijateľné používať laparoskopický insuflátor alebo akékoľvek iné zariadenia, ktoré nie sú určené na hysteroskopiu, na dodávanie plynu do dutiny maternice. Môže to viesť k nekontrolovanému dodávaniu plynu vysokou rýchlosťou a spôsobiť vyššie opísané komplikácie.

Diagnostická hysteroskopia zvyčajne trvá niekoľko minút a malé množstvo plynu, ktoré sa dostane do brušnej dutiny, sa zvyčajne rýchlo vstrebe bez toho, aby spôsobilo akékoľvek komplikácie. Niekedy, ak sú vajíčkovody dobre priechodné, sa plyn dostane do brušnej dutiny, čo môže spôsobiť miernu bolesť v pravom ramene, ktorá po chvíli sama odznie. Plynová hysteroskopia sa ľahko vykonáva a poskytuje veľmi dobrý pohľad na dutinu maternice, najmä u postmenopauzálnych pacientok a v proliferatívnej fáze menštruačného cyklu. Ak je v dutine maternice krv, CO2 _spôsobuje tvorbu bublín, ktoré obmedzujú pohľad. V takejto situácii je potrebné prejsť na kvapalinovú hysteroskopiu.

CO2 nepodporuje horenie, _takže sa môže bezpečne používať v elektrochirurgii, ako sa to robilo v štádiu zavádzania hysteroskopickej sterilizácie koaguláciou ústí vajíčkovodov.

Pri dlhodobých operáciách je však oxid uhličitý neprijateľný, pretože neposkytuje primerané podmienky v dôsledku výrazného úniku cez vajíčkovody, krčkový kanál a chirurgický kanál.

Okrem toho sa plynová hysteroskopia neodporúča pri deformáciách krčka maternice, keď nie je možné vytvoriť dostatočnú tesnosť a dosiahnuť úplné rozšírenie dutiny maternice, a pri pokuse o použitie adaptérových krčných uzáverov existuje riziko poranenia krčka maternice. Keď je myometrium napadnuté rakovinovým nádorom, hermetické utesnenie krčka maternice adaptérom môže prispieť k prasknutiu tela maternice aj pri nepatrnom tlaku plynu.

Vzhľadom na možné riziko plynovej embólie _sa CO2 nepoužíva na kyretáž dutiny maternice. Nevýhodou plynovej hysteroskopie sú aj ťažkosti so získavaním _CO2.

Použitie oxidu uhličitého sa odporúča pri vykonávaní diagnostickej hysteroskopie a pri absencii krvavého výtoku.

Plynová hysteroskopia má teda nasledujúce nevýhody:

1. Nemožnosť vykonať chirurgické zákroky v dutine maternice.
2. Nemožnosť vykonať hysteroskopiu v prípade krvácania z maternice.
3. Riziko plynovej embólie.
4. Vysoké náklady.

Technika

Pri vykonávaní plynovej hysteroskopie je lepšie nerozširovať cervikálny kanál, ale v prípade potreby sa do cervikálneho kanála zavádzajú Hegarove dilatátory až do č. 6-7.

V závislosti od veľkosti krčka maternice sa vyberie adaptérový uzáver vhodnej veľkosti. Do kanála adaptéra sa zavedie Hegarov dilatátor do č. 6-7, pomocou ktorého sa (po vybratí guľôčkových klieští z krčka maternice) uzáver nasadí na krčok maternice a fixuje sa na ňom vytvorením podtlaku v uzávere pomocou špeciálnej striekačky alebo vákuového odsávania.

Po vybratí dilatátora z adaptérovej kanyly sa telo hysteroskopu bez optickej trubice zavedie do dutiny maternice. Do dutiny maternice sa cez telový kanálik zavedie 40 – 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného (na prepláchnutie dutiny maternice krvou) a potom sa roztok odsávaním odstráni.

_{K optickej trubici hysteroskopu je pripojený svetlovod, optika je upevnená k telu hysteroskopu.} K jednému z ventilov v tele je pripojená trubica pre prietok CO2 z hysteroflatátora rýchlosťou 50-60 ml/min, pričom tlak v dutine maternice by nemal prekročiť 40-50 mm Hg.

Kvapalinová hysteroskopia

Rozširujúce sa prostredie

Väčšina chirurgov uprednostňuje kvapalinovú hysteroskopiu. Vďaka dostatočne jasnej viditeľnosti umožňuje kvapalinová hysteroskopia jednoduché monitorovanie priebehu hysteroskopických operácií.

Tekutina sa do dutiny maternice dodáva pod určitým tlakom. Príliš nízky tlak zhorší viditeľnosť, čím zabráni dostatočnému rozšíreniu dutiny maternice a tamponáde poškodených ciev. Príliš vysoký tlak poskytne vynikajúcu viditeľnosť, ale tekutina sa dostane do obehového systému pod tlakom s rizikom výrazného preťaženia tekutinami a metabolických porúch. Preto je žiaduce kontrolovať tlak v dutine maternice na úrovni 40 – 100 mm Hg. Meranie vnútromaternicového tlaku je žiaduce, ale nie je nevyhnutné.

Tekutina pretekajúca cez výtokovú chlopňu alebo rozšírený krčkový kanál sa musí zachytávať a jej objem sa musí priebežne merať. Straty tekutín by nemali presiahnuť 1500 ml. Počas diagnostickej hysteroskopie tieto straty zvyčajne nepresiahnu 100 – 150 ml, pri menších operáciách – 500 ml. Pri perforácii maternice sa strata tekutín okamžite prudko zvýši, prestane prúdiť cez chlopňu alebo krčok maternice a zostáva v brušnej dutine.

Na rozšírenie dutiny maternice sa rozlišujú tekutiny s vysokou a nízkou molekulovou hmotnosťou.

Vysokomolekulárne tekutiny: 32 % dextránu (giscon) a 70 % dextrózy. Udržiavajú potrebnú distenziu dutiny maternice, nemiešajú sa s krvou a poskytujú dobrý prehľad. Dokonca aj 10 – 20 ml takéhoto roztoku vstreknutého do dutiny maternice injekčnou striekačkou stačí na zabezpečenie jasného prehľadu. Vysokomolekulárne roztoky sú však pomerne drahé a veľmi viskózne, čo spôsobuje ťažkosti pri práci. Je potrebné starostlivé čistenie a oplachovanie nástrojov, aby sa predišlo upchatiu kohútikov na prívod a odtok tekutiny, keď tieto roztoky vyschnú. Najvýznamnejšou nevýhodou týchto médií je možnosť anafylaktickej reakcie a koagulopatie. Ak sa hysteroskopia oneskorí, dextrán sa môže dostať do brušnej dutiny a po absorpcii do cievneho riečiska v dôsledku svojich hyperosmolárnych vlastností spôsobiť jeho preťaženie, čo môže viesť k pľúcnemu edému alebo DIC syndrómu. Cleary a kol. (1985) vo svojich štúdiách ukázali, že na každých 100 ml vysokomolekulárneho dextránu, ktorý vstúpi do cievneho riečiska, sa objem cirkulujúcej krvi zvýši o 800 ml. Okrem toho k absorpcii týchto roztokov z brušnej dutiny dochádza pomaly a vrchol dosahuje až na 3. až 4. deň.

Vzhľadom na všetky tieto nedostatky sa vysokomolekulárne kvapalné médiá v súčasnosti používajú extrémne zriedkavo a v niektorých krajinách (napríklad vo Veľkej Británii) je ich použitie pri hysteroskopii zakázané.

Nízkomolekulárne roztoky: destilovaná voda, fyziologický roztok, Ringerov a Hartmannov roztok, 1,5 % roztok glycínu, 3 a 5 % roztok sorbitolu, 5 % roztok glukózy, manitol. Sú to hlavné dilatačné médiá používané v modernej hysteroskopii.

1. Destilovaná voda sa môže použiť na diagnostickú a operačnú hysteroskopiu, krátkodobé manipulácie a operácie. Je dôležité vedieť, že pri absorpcii viac ako 500 ml destilovanej vody do cievneho riečiska sa zvyšuje riziko intravaskulárnej hemolýzy, hemoglobinúrie a následne zlyhania obličiek.
2. Fyziologické roztoky, Ringerov a Hartmannov roztok sú dostupné a lacné médiá. Tieto kvapaliny sú izotonické s krvnou plazmou a ľahko sa odstraňujú z cievneho systému bez toho, aby spôsobovali vážne problémy. Izotonické roztoky sa úspešne používajú počas hysteroskopie na pozadí krvácania z maternice, pretože sa ľahko rozpúšťajú v krvi, vymývajú krv a fragmenty vyrezaného tkaniva z dutiny maternice a poskytujú pomerne dobrú viditeľnosť. Tieto roztoky sú v elektrochirurgii neprijateľné kvôli ich elektrickej vodivosti a odporúčajú sa len na diagnostickú hysteroskopiu, operácie s mechanickou disekciou tkaniva a laserovú chirurgiu.
3. Pri elektrochirurgických operáciách sa používajú neelektrolytické roztoky glycínu, sorbitolu a manitolu. Je povolené použiť 5% roztok glukózy, reopolyglucín a polyglucín. Sú pomerne lacné a dostupné, ale ich použitie si vyžaduje starostlivé sledovanie objemu podávanej a odoberanej tekutiny. Rozdiel by nemal presiahnuť 1500-2000 ml, aby sa predišlo výraznému zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi, čo by viedlo k poruchám elektrolytov, pľúcnemu a mozgovému edému.
   • Glycín je 1,5 % roztok aminokyseliny glycínu, jeho použitie bolo prvýkrát opísané v roku 1948 (Nesbit a Glickman). Po absorpcii sa glycín metabolizuje a vylučuje z tela obličkami a pečeňou. Preto sa glycín predpisuje s opatrnosťou v prípadoch dysfunkcie pečene a obličiek. Prípady dilučnej hyponatrémie boli opísané ako pri transuretrálnej resekcii prostaty, tak aj pri intrauterinnej resektoskopii.
   • 5% sorbitol, 5% glukóza - izotonické roztoky, ľahko sa miešajú s krvou, poskytujú pomerne dobrú viditeľnosť, rýchlo sa vylučujú z tela. Ak sa do cievneho riečiska dostane veľké množstvo týchto roztokov, je možná hyponatrémia a pooperačná hyperglykémia.
   • Manitol je hypertonický roztok so silným diuretickým účinkom, ktorý odstraňuje najmä sodík a veľmi málo draslíka. V dôsledku toho môže manitol spôsobiť významné elektrolytové poruchy a pľúcny edém.

Tekuté médiá používané na rozšírenie dutiny maternice majú teda nasledujúce nevýhody:

• Zmenšenie zorného poľa o 30°.
• Zvýšené riziko infekčných komplikácií.
• Riziko anafylaktického šoku, pľúcneho edému, koagulopatie pri použití roztokov s vysokou molekulovou hmotnosťou.
• Možnosť preťaženia cievneho riečiska so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami.

Technika

Pri vykonávaní tekutej hysteroskopie s použitím rôznych mechanických zariadení na dodávanie tekutín je vhodné maximálne rozšíriť cervikálny kanál pre lepší odtok tekutiny (Hegarove dilatátory do č. 11-12).

Pri použití systému s konštantným prívodom a odtokom tekutiny a operačného hysteroskopu (kontinuálny prietok) je vhodné rozšíriť cervikálny kanál na č. 9-9,5.

Ďalekohľad sa umiestni do tela hysteroskopu a zaistí sa uzamykacou sponou. K hysteroskopu sa pripája flexibilný svetlovod so zdrojom svetla, vodič spájajúci zariadenie s médiom na dilatáciu dutiny maternice a videokamera. Pred zavedením hysteroskopu do dutiny maternice sa skontroluje prívod tekutiny určenej na dilatáciu dutiny maternice, zapne sa zdroj svetla a zaostrí sa kamera.

Hysteroskop sa zavádza do krčka maternice a postupne sa zavádza dovnútra pod vizuálnou kontrolou. Čaká sa na čas potrebný na dostatočné rozšírenie dutiny maternice. Otvory vajíčkovodov slúžia ako orientačné body, aby sa zabezpečilo, že hysteroskop je v dutine. Ak vyšetrenie prekážajú bubliny plynu alebo krvi, je potrebné chvíľu počkať, kým ich vytekajúca tekutina vynesie von.

Najlepšie je najprv zaviesť hysteroskop s napoly otvoreným prítokovým ventilom a úplne otvoreným výtokovým ventilom. V prípade potreby je možné tieto ventily čiastočne zatvoriť alebo úplne otvoriť, aby sa reguloval stupeň roztiahnutia dutiny maternice a zlepšila sa viditeľnosť.

Všetky steny dutiny maternice, oblasť ústí vajíčkovodov a cervikálny kanál pri výstupe sa starostlivo vyšetria jedna po druhej. Počas vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť farbe a hrúbke endometria, jeho zhode s dňom menštruačno-vaječníkového cyklu, tvaru a veľkosti dutiny maternice, prítomnosti patologických útvarov a inklúzií, reliéfu stien a stavu ústí vajíčkovodov.

Ak sa zistí fokálna patológia endometria, vykoná sa cielená biopsia pomocou bioptických klieští zavedených cez chirurgický kanál hysteroskopu. Ak sa nezistila žiadna fokálna patológia, teleskop sa odstráni z maternice a vykoná sa samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice. Kyretáž môže byť mechanická alebo vákuová.

Hlavnými príčinami zlej viditeľnosti môžu byť bubliny plynu, krv a nedostatočné osvetlenie. Pri použití kvapalinovej hysteroskopie je potrebné starostlivo sledovať systém prívodu tekutiny, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu pod tlakom a aby sa udržiaval optimálny prietok tekutiny na vypláchnutie krvi z dutiny maternice.

Mikrohysteroskopia

V súčasnosti sú známe dva typy Hamouovho mikrohysteroskopu - I a II. Ich charakteristiky boli uvedené vyššie.

Mikrohysteroskop I je originálny viacúčelový prístroj. Možno ho použiť na vyšetrenie sliznice maternice makroskopicky aj mikroskopicky. Makroskopicky sa sliznica vyšetruje pomocou panoramatického zobrazenia a mikroskopické vyšetrenie buniek sa vykonáva kontaktnou metódou po intravitálnom farbení buniek.

Najprv sa vykoná štandardné panoramatické vyšetrenie, pričom sa osobitná pozornosť venuje, ak je to možné, atraumatickej priechodnosti cervikálnym kanálom za neustálej vizuálnej kontroly.

Postupným zasúvaním hysteroskopu sa vyšetrí sliznica krčka maternice a potom sa panoramaticky vyšetrí celá dutina maternice otáčaním endoskopu. Ak existuje podozrenie na atypické zmeny v endometriu, priamy okulár sa nahradí laterálnym a vykoná sa panoramatické vyšetrenie sliznice dutiny maternice s 20-násobným zväčšením. Pri tomto zväčšení je možné posúdiť hustotu žľazových štruktúr endometria, ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť dystrofických a iných zmien, charakter umiestnenia ciev. Pri rovnakom zväčšení sa vykoná podrobné vyšetrenie sliznice krčka maternice, najmä jej distálnej časti (cervikoskopia). Potom sa vykoná mikrokolpohysteroskopia.

Prvou fázou vyšetrenia krčka maternice pomocou mikrohysteroskopu (20-násobné zväčšenie) je kolposkopia. Potom sa krčok maternice ošetrí roztokom metylénovej modrej. Zväčšenie sa zmení na 60-násobné a vykoná sa mikroskopické vyšetrenie priamym okulárom dotykom jeho distálneho konca na tkanivá krčka maternice. Obraz sa zaostruje skrutkou. Toto zväčšenie umožňuje skúmať bunkové štruktúry a identifikovať atypické oblasti. Osobitná pozornosť sa venuje transformačnej zóne.

Druhou fázou mikrokolposkopie je vyšetrenie krčka maternice so 150-násobným zväčšením obrazu, vyšetrenie na bunkovej úrovni. Vyšetrenie sa vykonáva cez bočný okulár, distálny koniec sa pritlačí k epitelu. Pri takomto zväčšení sa skúmajú iba patologické oblasti (napríklad proliferačné zóny).

Technika mikrokolpohysteroskopie je pomerne zložitá a vyžaduje si rozsiahle skúsenosti nielen v hysteroskopii, ale aj v cytológii a histológii. Zložitosť vyhodnocovania obrazu spočíva aj v tom, že bunky sa skúmajú po intravitálnom farbení. Z uvedených dôvodov mikrohysteroskop I a mikrokolpohysteroskopia nenašli široké uplatnenie.

Mikrohysteroskop II sa široko používa pri operačnej hysteroskopii. Tento model umožňuje panoramatické vyšetrenie dutiny maternice bez zväčšenia, makrohysteroskopiu s 20-násobným zväčšením a mikrohysteroskopiu s 80-násobným zväčšením. Technika aplikácie je rovnaká ako je opísaná vyššie. Pomocou mikrohysteroskopu II sa vykonávajú operatívne hysteroskopické zákroky s použitím polotuhých a tuhých chirurgických endoskopických nástrojov. Okrem toho sa používa resektoskop s rovnakým teleskopom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]