Menopauza

Menopauza je fyziologické alebo iatrogénne zastavenie menštruácie (amenorea) v dôsledku zníženej funkcie vaječníkov. Zaznamenávajú sa nasledujúce klinické prejavy: návaly horúčavy, atrofická vaginitída a osteoporóza. Klinická diagnóza: absencia menštruácie počas 1 roka. Ak sú prítomné klinické príznaky menopauzy, je potrebná liečba (napríklad hormonálna liečba alebo podávanie selektívnych inhibítorov serotonínu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny menopauzy

Klimakterické obdobie je dlhšie časové obdobie, počas ktorého ženy strácajú svoju reprodukčnú schopnosť. Toto obdobie začína pred perimenopauzou.

S vekom sa ovariálna odpoveď na FSH a LH znižuje, čo má za následok kratšiu folikulárnu fázu (s kratšími, nepravidelnejšími cyklami) a menší počet ovulačných cyklov, čo všetko vedie k zníženej produkcii progesterónu. Folikuly nakoniec prestanú reagovať na hormonálnu stimuláciu a produkujú znížené množstvo estradiolu. Estrogény (hlavne estrón) stále cirkulujú v krvi; sú syntetizované periférnymi tkanivami (napr. podkožným tukom, kožou) z androgénov (napr. androstendiónom, testosterónom). Celkové hladiny estrogénov však zostávajú výrazne nižšie. V menopauze sa hladiny androstendiónu v plazme znížia na polovicu, ale pokles hladín testosterónu, ktorý začína postupne v mladšom veku, sa počas menopauzy nezrýchľuje, pretože stróma postmenopauzálnych vaječníkov a nadobličiek naďalej vylučuje hormóny.

Znížené hladiny ovariálneho inhibínu a estrogénov vedú k blokáde produkcie LH a FSH hypofýzou, čo vedie k významnému zvýšeniu cirkulujúceho LH a FSH.

Predčasná menopauza (predčasné starnutie vaječníkov) je vysadenie menštruácie v dôsledku neiatrogénnej poruchy ovulácie pred dovŕšením 40. roku života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Medzi predisponujúce faktory môže patriť fajčenie, život vo vysokohorských oblastiach a zlá výživa. Iatrogénna (umelá) menopauza sa vyskytuje v dôsledku lekárskych zásahov (napr. odstránenie vaječníkov, chemoterapia, ožarovanie panvy a akýkoľvek zásah, ktorý znižuje prietok krvi do vaječníkov).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenézy

Fyziologická menopauza je definovaná ako absencia menštruácie počas 1 roka. V Spojených štátoch je priemerný vek fyziologickej menopauzy 51 rokov. Perimenopauza je obdobie počas roka pred a po poslednej menštruácii. Perimenopauza sa zvyčajne spočiatku vyznačuje zvýšením frekvencie menštruácie so zníženou stratou krvi (oligomenorea), ale sú možné aj iné prejavy. Počas perimenopauzy je možné počať.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Príznaky menopauzy

Perimenopauzálne zmeny v menštruačnom cykle sa zvyčajne začínajú u žien po 40. roku života. Menštruácia sa stáva nepravidelnou a môže sa zmeniť aj dĺžka cyklu. Veľké denné výkyvy hladín estrogénu sa zvyčajne začínajú približne 1 rok pred menopauzou, a to je to, čo spôsobuje perimenopauzálne príznaky. Príznaky môžu trvať od 6 mesiacov do 10 rokov a s vekom sa môžu zhoršovať.

Návaly horúčavy a potenie v dôsledku vazomotorickej lability sa vyskytujú u 75 – 85 % žien, zvyčajne pred ukončením menštruácie. Návaly horúčavy trvajú viac ako 1 rok, ale väčšina žien uvádza návaly horúčavy 5 rokov alebo dlhšie (viac ako 50 % pacientok). Pacientky sa sťažujú na návaly horúčavy, niekedy aj na nadmerné potenie a zvýšenú telesnú teplotu.

Objavuje sa hyperémia tváre a krku. Epizodické návaly horúčavy trvajúce od 30 sekúnd do 5 minút môžu byť sprevádzané záchvatmi zimnice. Návaly horúčavy sa môžu zosilniť v noci a večer. Mechanizmus návalov horúčavy nie je úplne známy, ale môžu byť spôsobené fajčením cigariet, horúcimi nápojmi, jedlom obsahujúcim dusitany alebo siričitany, korenenými jedlami, alkoholom a prípadne kofeínom.

Počas menopauzy sa môžu vyskytnúť neuropsychiatrické zmeny (napr. slabá koncentrácia, strata pamäti, depresia, úzkosť), ale ich výskyt priamo nesúvisí so zníženou hladinou estrogénu. Silné večerné návaly horúčavy môžu narušiť spánok a viesť k nespavosti, únave, podráždenosti a slabej koncentrácii.

Zníženie hladiny estrogénu vedie k vaginálnej suchosti a stenčeniu vulvy, čo prispieva k rozvoju zápalu vaginálnej sliznice (atrofická vaginitída). Atrofia môže spôsobiť podráždenie, dyspareuniu a dysurické poruchy a zvýšiť pH vaginálneho obsahu. Malé pyskov ohanbia, klitoris, maternica a vaječníky sa zmenšujú. Môžu sa vyskytnúť prechodné závraty, parestézia a palpitácie. Pozoruje sa aj nevoľnosť, zápcha, hnačka, možná je artralgia, myalgia a chlad rúk a nôh.

Priberanie na váhe so zvýšenou tukovou hmotou a zníženou svalovou hmotou je bežné. Hoci menopauza, ktorej príznaky sú fyziologickým obdobím, môže u niektorých pacientok spôsobiť zdravotné problémy a zhoršenie kvality života, riziko osteoporózy sa zvyšuje v dôsledku znížených hladín estrogénu; zvyšuje sa resorpcia kostí osteoklastmi. Najrýchlejšia strata kostnej hmoty nastáva do 12 rokov po tom, čo hladiny estrogénu začnú klesať.

Komplikácie a následky

Všetky problémy súvisia so zníženou hladinou estrogénu.

• Často sa v dôsledku anovulačných cyklov menštruácia stáva nepravidelnou, až kým úplne nezmizne.
• Vazomotorické poruchy spôsobujú návaly horúčavy, potenie a zvýšenú srdcovú frekvenciu. Návaly horúčavy sú krátkodobý stav, ale spôsobujú veľa nepríjemností. Návaly horúčavy sa môžu opakovať v intervaloch niekoľkých minút a narúšať spánok a normálny život ženy po mnoho rokov (viac ako 10).
• Atrofia tkanív závislých od estrogénu (genitálie, mliečne žľazy). Suchosť v pošve vedie k rozvoju infekcie v nej a v močových cestách, dyspareunii, traumatickému krvácaniu, depresívnej močovej inkontinencii a prolapsu.
• Osteoporóza. Menopauza zhoršuje poruchy kostnej štruktúry, ktoré predisponujú k zlomeninám krčka stehennej kosti, vretennej kosti, rebier a chrbtice.
• Po menopauze sú ženy náchylnejšie trpieť arteriálnymi ochoreniami.

Postoje k menopauze sa značne líšia; nástup menopauzy zhoršuje alebo je zhoršovaný určitými psychologickými problémami, ako je podráždenosť, depresia a syndróm prázdneho hniezda.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika menopauzy

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických prejavov. Menopauza je pravdepodobná, ak frekvencia menštruácie postupne klesá a menštruácia chýba 6 mesiacov. Ženy s amenoreou mladšie ako 50 rokov sa vždy vyšetrujú na vylúčenie tehotenstva a tiež na vylúčenie nádorov vaječníkov (na posúdenie amenorey). Stanovujú sa nádory v malej panve. Ak majú pacientky vo veku 50 rokov v anamnéze nepravidelnú menštruáciu alebo absenciu menštruácie s príznakmi nedostatku estrogénu alebo bez nich a nie sú zistené žiadne iné patologické poruchy, nevykonávajú sa žiadne ďalšie diagnostické testy. Možno stanoviť hladiny FSH. Konzistentné zvýšenie hladín hormónov predpovedá menopauzu, niekedy mnoho mesiacov pred jej nástupom.

Ženy po menopauze, ktoré majú rizikové faktory osteoporózy, a všetky ženy vo veku 65 rokov by mali byť vyšetrené na osteoporózu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liečba menopauzy

20 % žien potrebuje lekársku starostlivosť.

• Je to menopauza? Môže sa rovnako pozorovať ochorenie štítnej žľazy alebo duševné poruchy. U mladších žien je potrebné stanoviť hladinu FSH (počas menopauzy sa výrazne zvyšuje).
• Rozhovor o problémoch podporuje psychickú relaxáciu a pomáha žene ľahšie sa vyrovnať s príznakmi. Rozumie pacientke jej rodina?
• Menorágiu je možné upraviť. Nepravidelné krvácanie vyžaduje diagnostickú kyretáž (rozhodnutie môže byť ťažké).
• V užívaní antikoncepcie by ste mali pokračovať ešte rok po poslednej menštruácii. Môžete tiež použiť iba progestínové tabletky (POP), vnútromaternicové telieska (IUD) a bariérové metódy antikoncepcie.
• Pri návaloch horúčavy je účinný klonidín v dávke 50 – 75 mcg každých 12 hodín perorálne alebo hormonálna substitučná liečba.
• Pri vaginálnej suchosti sú indikované estrogény.

Je veľmi dôležité prediskutovať s pacientmi fyziologické príčiny menopauzy a možné príznaky jej prejavov. Liečba je symptomatická. Pri návaloch horúčavy sa odporúča nosiť ľahké oblečenie a vyhýbať sa provokujúcim faktorom. Používa sa Cimicifuga (v homeopatických riedeniach), ktorá má estrogénu podobný účinok, hoci dlhodobé výsledky liečby nie sú známe. Používa sa sójový proteín, ale jeho účinnosť nebola potvrdená. Predpisujú sa liečivé byliny, vitamín E a akupunktúra. Pravidelné gymnastické cvičenia zabraňujú napätiu a podporujú lepší spánok, znižujú podráždenosť a zmierňujú vazomotorické prejavy. Nehormonálna farmakoterapia návalov horúčavy zahŕňa použitie selektívnych inhibítorov serotonínu (napr. fluoxetín, paroxetín, sertralín), inhibítorov spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu (napr. venlafaxín) a klonidínu 0,1 mg transdermálne 1-krát denne. Liečebné dávky selektívnych inhibítorov serotonínu sa môžu líšiť; počiatočné dávky môžu byť nižšie ako dávky používané na liečbu depresie, potom sa dávka lieku môže zvýšiť v závislosti od situácie.

Predpisovanie vaginálnych lubrikantov a hydratačných krémov znižuje vaginálnu suchosť. Krémy sa používajú, keď sú prítomné vaginálne príznaky, napríklad 0,1% krém s estriolom (Oestriol). Predpisuje sa do vagíny, jedna aplikácia dvakrát týždenne. Masť sa vstrebáva, ale pri prerušovanom používaní nemusí byť progesterón potrebný.

Náplasti na kožu nie sú takým „liekom“, ale sú drahšie a ženy bez hysterektómie v anamnéze by mali okrem náplastí užívať aj tablety progesterónu. Náplasti s esfadiolom obsahujú 25 – 100 mcg za 24 hodín a sú určené na 3 – 4 dni. Vedľajšie účinky: dermatitída.

Implantácia estradiolu vyžaduje chirurgický zákrok. 25 mg lieku stačí na približne 36 IU, 100 mg - na 52 týždňov. Náklady na „liečbu“ pre ženy v menopauze budú obrovské.

Prijímajú sa opatrenia na prevenciu a liečbu osteoporózy.

Liečba hormonálnou terapiou

Estrogény nie sú všeliekom na všetky problémy, ale sú veľmi účinné proti návalom horúčavy a atrofickej vaginitíde. Zabraňujú osteoporóze a chránia pred arteriálnou patológiou. Zvyšuje sa však riziko rakoviny prsníka.

Ženy s intaktnou maternicou by mali dostávať progesterón, ako napríklad norgestrel 150 mcg perorálne každých 24 hodín počas 12 dní z 28 dní, aby sa znížilo riziko karcinómu endometria; liek môže spôsobiť krvácanie, aj keď menštruácia skončila.

Kontraindikácie HRT: estrogén-dependentné nádory, ochorenie pečene, závažné kardiovaskulárne ochorenia. Krvný tlak, stav mliečnych žliaz a panvových orgánov by sa mali kontrolovať každoročne a malo by sa zistiť nezvyčajné krvácanie. Tablety obsahujúce prírodné konjugované estrogény sa predpisujú v dávke 0,625-1,25 mg každých 24 hodín alebo syntetické estrogény, ako je estradiol, v dávke 1-2 mg každých 24 hodín. Začnite s nízkou dávkou, ktorú postupne zvyšujte, kým príznaky nezmiznú.

Hormonálna terapia sa používa, keď sú menopauzálne príznaky stredne závažné až závažné. Ženám, ktoré podstúpili hysterektómiu, sa estrogény podávajú perorálne alebo ako transdermálne náplasti, pleťové vody alebo gély. Ženám, ktoré majú maternicu, sa pri užívaní akéhokoľvek typu estrogénu podávajú aj progestíny, pretože estrogény bez progestínov môžu zvýšiť riziko rakoviny endometria. U väčšiny žien riziká perorálnej hormonálnej terapie prevažujú nad výhodami. Medzi výhody patria kratšie návaly horúčavy, lepší spánok a znížená vaginálna suchosť. Kombinovaná estrogén/progestínová terapia znižuje riziko osteoporózy (z 15 na 10 prípadov na 10 000 liečených žien) a znižuje riziko kolorektálneho karcinómu (zo 16 na 10 prípadov). U žien s asymptomatickou menopauzou nemá hormonálna terapia významný vplyv na kvalitu života.

Riziko hormonálnej terapie je spojené so zvýšeným výskytom rakoviny prsníka (30 až 38 prípadov na 10 000 liečených žien), ischemickej mozgovej príhody (21 až 29), pľúcnej embólie (16 až 34), demencie (22 až 45) a ischemickej choroby srdca (30 až 37). Riziko ischemickej choroby srdca sa počas jedného roka liečby zvyšuje takmer 2-násobne a je obzvlášť vysoké u žien so zvýšenými hladinami lipoproteínov s nízkou hustotou; užívanie aspirínu a statínov nezabraňuje riziku vzniku tejto patológie. Okrem toho sa najčastejšie vyvíja metastatický karcinóm prsníka, v takom prípade sú mamogramy falošne pozitívne.

Terapia čistými estrogénmi nezvyšuje riziko ischemickej choroby srdca, ale zvyšuje riziko ischemickej mozgovej príhody (32 až 44 prípadov na 10 000 liečených žien) a znižuje výskyt zlomenín bedrového kĺbu (17 až 11 prípadov). Účinky terapie čistými estrogénmi na rakovinu prsníka, demenciu, kolorektálny karcinóm a pľúcnu embóliu sú menej známe.

V prípade vaginálnej suchosti alebo atrofickej kolpitídy je použitie estrogénov vo forme krémov, vaginálnych tabliet alebo krúžkov rovnako účinné ako perorálne formy. Ak má žena maternicu, lieky progestínového typu sa používajú súbežne s použitím krémov s estrogénmi. Hormonálna liečba sa neodporúča na prevenciu a liečbu osteoporózy, pretože existujú iné účinné opatrenia (napríklad použitie bisfosfonátov).

Progestíny (napr. megestrol-acetát 10 – 20 mg perorálne jedenkrát denne, medroxyprogesterón-acetát 10 mg perorálne jedenkrát denne alebo depotný medroxyprogesterón-acetát 150 mg intramuskulárne jedenkrát mesačne) môžu zmierniť návaly horúčavy, ale neovplyvňujú vaginálnu suchosť.

Progestíny majú vedľajšie účinky: nadúvanie, zvýšená citlivosť a citlivosť prsníkov, bolesti hlavy, zvýšené lipoproteíny s nízkou hustotou, znížené lipoproteíny s vysokou hustotou; mikrodávkovaný progesterón má menej vedľajších účinkov. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o dlhodobých účinkoch používania progestínov na liečbu stavov, ako je menopauza.