Malígny neuroleptický syndróm: urgentná starostlivosť, prevencia

Ľudia liečení neuroleptikami, antikonvulzívami alebo antidepresívami majú vysoké riziko vzniku nebezpečného stavu nazývaného neuroleptický syndróm. Syndróm sa môže vyskytnúť počas liečby – napríklad pri zvýšení dávky lieku alebo pri náhlom ukončení liečby – po určitom časovom období.

Nástup neuroleptického syndrómu je ťažké predvídať. Jeho liečba si vyžaduje urgentný lekársky zásah, pretože fatálne následky pri tomto syndróme nie sú nezvyčajné.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Prvé zmienky o neuroleptickom syndróme pochádzajú zo 60. rokov minulého storočia. Dnes lekári tento syndróm uznávajú ako jeden z najnepriaznivejších možných dôsledkov užívania neuroleptík. Úmrtnosť pacientov so syndrómom môže byť podľa rôznych zdrojov 3 – 38 % a v posledných rokoch sa toto percento výrazne znížilo.

Výskyt neuroleptického syndrómu podľa zahraničných lekárskych periodík predstavuje až 3,23 % z celkového počtu pacientov, ktorí boli liečení neuroleptikami. V posledných rokoch sa výskyt syndrómu výrazne znížil.

Neuroleptický syndróm sa najčastejšie diagnostikuje u pacientov stredného veku. Muži majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku syndrómu, približne o 50 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny neuroleptický syndróm

Najčastejšie sa vývoj neuroleptického syndrómu pozoruje pri užívaní nadmerných dávok silných neuroleptík (napríklad fluorofenazínu), a najmä liekov s predĺženým (dlhodobým) účinkom.

Toto sa však nie vždy stáva: neuroleptický syndróm sa môže vyvinúť pri užívaní akéhokoľvek neuroleptika, hoci o niečo menej často.

Syndróm sa môže zistiť po prudkom zvýšení dávky, pri súčasnom užívaní dvoch alebo troch neuroleptík alebo pri kombinovaní neuroleptík s liekmi na báze lítia.

Neboli zaznamenané žiadne dedičné prípady neuroleptického syndrómu, takže táto teória sa neberie do úvahy.

Syndróm sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s predtým diagnostikovanými duševnými poruchami: schizofrénia, afekty, neurózy, mentálna retardácia atď.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Nástup neuroleptického syndrómu môže byť urýchlený:

• organické poškodenie mozgu;
• dehydratácia tela;
• anorexia, silné vyčerpanie tela;
• dlhodobé obdobie hladovania alebo podvýživy;
• anémia;
• popôrodné obdobie.

Aj zdanlivo drobné poškodenie mozgu, ku ktorému došlo pred niekoľkými rokmi, môže ovplyvniť citlivosť na neuroleptickú liečbu. Z tohto dôvodu môžu byť do rizikovej skupiny zaradení pacienti s perinatálnou traumou, kraniocerebrálnou traumou, infekčnými ochoreniami mozgu, degeneratívnymi léziami mozgu a osoby zneužívajúce alkohol.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenézy

Patogenetické znaky neuroleptického syndrómu neboli úplne študované. Mnohí odborníci predpokladajú, že syndróm vzniká v dôsledku blokády dopaminergných štruktúr v hypotalame a bazálnych gangliách, a nie v dôsledku intoxikácie neuroleptikami.

Niektorí vedci vysvetľujú, že zvýšenie teploty – hlavný príznak syndrómu – sa objavuje v dôsledku výslednej svalovej rigidity a intramuskulárneho hypermetabolizmu, ktorý spôsobuje zvýšenú produkciu tepla.

V súčasnosti panuje medzi vedcami zhoda v tom, že poruchy imunity s následným autoimunitným zlyhaním v centrálnom nervovom systéme a viscerálnych orgánoch zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji neuroleptického syndrómu. Poruchy homeostatického systému sa stávajú hlavnými príčinami závažných porúch krvného obehu a vedomia, ktoré môžu viesť k smrti pacienta.

Okrem toho odborníci zistili, že patogenetický mechanizmus vzniku syndrómu je spojený so sympatoadrenálnou a serotonínovou hyperaktivitou.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Príznaky neuroleptický syndróm

Neuroleptický syndróm sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi, ktoré sa nazývajú „tetrada“ (štyri znaky):

• zvýšená teplota (viac ako 37 °C);
• celková svalová slabosť;
• zahmlenie vedomia (možný rozvoj kómy);
• poruchy fungovania autonómneho nervového systému (silné potenie, zvýšená srdcová frekvencia a arytmia, prudké zvýšenie krvného tlaku, bledá pokožka, zvýšené slinenie, poruchy dýchania a močenia).

Viac ako štvrtina pacientov má dystonickú svalovú kontrakciu a každý druhý pacient má tras v prstoch a/alebo končatinách. Okrem toho sa môžu pozorovať príznaky ako aortálna alebo hypokinéza, nystagmus, poruchy reči, nemota, tonický kŕč žuvacích svalov, poruchy prehĺtania a opistotonus.

Menší počet pacientov má myoklonické záchvaty, hyperkinézu a epileptické záchvaty.

Prvé príznaky sa niekedy môžu prejaviť vo forme dehydratácie - znížený turgor, suchá pokožka, suchá ústna sliznica.

Klinický obraz sa zvyšuje a dosahuje svoj limit v priebehu 1-3 dní, ale v niektorých prípadoch proces prebieha intenzívnejšie - počas niekoľkých hodín.

V dôsledku výraznej svalovej slabosti vrátane respiračnej slabosti sa vyvíja dýchavičnosť. Závažný kŕč kostrového svalstva môže vyvolať rabdomyolýzu, ktorá sa vyskytuje so zvýšením hladín kreatínfosfokinázy v krvnom obehu. Vtedy sa pozoruje myoglobinúria, akútne zlyhanie obličiek, metabolická acidóza a nedostatok kyslíka v tkanivách. Medzi komplikácie môže patriť aspiračná pneumónia, infarkt, sepsa, tromboembólia, šok, pľúcny edém, črevná nekróza a paralýza.

Etapy

Neuroleptický syndróm sa vyskytuje v štádiách, ktoré môžu byť u rôznych pacientov viac alebo menej výrazné:

1. Štádium neuroleptického parkinsonizmu sa vyznačuje trasením končatín a hlavy. Pohyby pacienta sú obmedzené, svalový tonus sa zvyšuje: svaly rovnomerne odolávajú vo všetkých fázach pasívneho pohybu.
2. Akútne dystonické štádium je jednou z extrapyramídových komplikácií po užívaní antipsychotík. Štádium sa prejavuje mimovoľnými pohybmi vo forme kontraktilných kŕčov jednotlivých svalových skupín v celom tele.
3. Štádium akatízie je sprevádzané dočasným alebo nepretržitým vnútorným pocitom motorického napätia: pacient cíti potrebu neustále vykonávať nejaké pohyby alebo meniť polohu tela.
4. Štádium tardívnej dyskinézy sa vyznačuje hyperkinézou, niekedy so zapojením tvárových svalov do procesu. Pozoruje sa vynútená mimovoľná motorická aktivita (častejšie u starších pacientov).
5. Samotné štádium neuroleptického syndrómu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláre

• Neuroleptický malígny syndróm.

Väčšina odborníkov sa zhoduje v tom, že neuroleptický malígny syndróm má prevažne centrálnu etiológiu. To znamená, že väčšina porúch sa vyskytuje v subkortexe mozgu.

Významnú úlohu v tomto procese však zohráva aj účinok antipsychotík na kostrové svaly, čo môže viesť k rozpadu myocytov (tzv. rabdomyolýza) a blokovaniu periférnych dopamínových receptorov.

Neuroleptiká zosilňujú blokádu centrálnych dopamínových receptorov, čo vedie k významným poruchám motorickej aktivity s takým dôležitým príznakom, ako je svalová rigidita.

Zmeny v metabolizme dopamínu sú zase spúšťačom narušenia autonómneho nervového systému a srdcovej činnosti.

Súčasne sú narušené takmer všetky metabolické procesy, mení sa priepustnosť hematoencefalickej membrány. Spúšťajú sa intoxikačné reakcie, začína sa mozgový edém. V dôsledku toho sa objavujú duševné poruchy a poruchy na úrovni vedomia.

• Extrapyramídový neuroleptický syndróm.

Extrapyramídový neuroleptický syndróm je kombinácia neurologických symptómov, ktoré sa prejavujú predovšetkým ako poruchy pohybu v dôsledku užívania neuroleptík. Tento termín zahŕňa aj poruchy, ktoré sú vyvolané liečbou inými liekmi, ktoré interferujú s procesmi dopaminergnej aktivity: medzi takéto lieky patria antidepresíva, antiarytmiká, cholinomimetiká, lieky na báze lítia, antikonvulzíva a antiparkinsoniká.

Syndróm môže byť sprevádzaný všetkými extrapyramídovými poruchami: parkinsonizmom, tremorom končatín, dystóniou, choreou, tikmi, myoklonickými záchvatmi atď. Takéto príznaky sú kombinované s niektorými duševnými poruchami.

• Syndróm neuroleptického deficitu.

Tento syndróm má mnoho ďalších názvov - najmä sa často nazýva neuroleptický defekt alebo syndróm neuroleptickej indukcie deficitu. Vývoj syndrómu sa často mylne považuje za schizofréniu kvôli podobným príznakom:

• apatia;
• celková letargia;
• pomalá reprodukcia reči;
• slabosť;
• abulický syndróm;
• nedostatok motivačných a proaktívnych faktorov;
• izolácia, stiahnutie sa do seba;
• nepozornosť a zhoršenie pamäti;
• znížená emocionalita;
• ľahostajnosť, absolútna chladnokrvnosť.

Tento stav je často komplikovaný psychotickými reakciami vo forme depersonalizácie a derealizácie. Súčasne sú prítomné extrapyramídové poruchy, depresívny stav (útlak, zlá nálada), podráždenosť, poruchy spánku, fóbie.

• Akútny neuroleptický syndróm.

Neuroleptický syndróm je založený na akútnom nedostatku dopamínu - priebeh takéhoto stavu je vždy narastajúci a rýchly. Klinický obraz sa stupňuje a dosahuje svoj limit v priebehu 1-3 dní, ale v niektorých prípadoch proces prebieha intenzívnejšie - v priebehu niekoľkých hodín.

Preto by sa mala pomoc pri neuroleptickom syndróme poskytnúť čo najskôr a najrýchlejšie – koniec koncov, od toho závisí nielen zdravie, ale aj život pacienta.

Takzvaný chronický neuroleptický syndróm zahŕňa obdobie neskorých dyskinéz, ktoré sa vyskytuje u približne 20 % pacientov, ktorí pravidelne podstupujú liečbu neuroleptikami, ako aj u 5 % pacientov, ktorí tieto lieky užívajú počas jedného roka. Inými slovami, chronický priebeh syndrómu zahŕňa tie poruchy, ktoré nemajú tendenciu k regresii do šiestich mesiacov po ukončení liečby neuroleptikami.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikácie a následky

Neskoré príznaky neuroleptického syndrómu sa môžu prejaviť až po dlhom čase – takéto neskoré prejavy zvyčajne „pretrvávajú“ u pacienta dlho a niekedy aj na celý život.

Takéto prejavy sú celkom typické. Najčastejšie sú to:

• spomalenie pohybov, gest;
• inhibícia prirodzených reakcií;
• „robotickú“ chôdzu;
• neisté, nestabilné pohyby;
• spomalenie reakcií tváre;
• spomalenie mentálnych procesov;
• zhoršenie kognitívnych procesov.

Stupeň ľudskej socializácie prudko klesá. Často sa pozorujú hyperkinetické obsedantné pohyby, čo sa vysvetľuje zmenami svalového tonusu.

V najnepriaznivejších prípadoch je neuroleptický syndróm komplikovaný:

• mozgový edém;
• pľúcny edém;
• nedostatočná funkcia kardiovaskulárneho systému;
• akútna dysfunkcia obličiek a pečene.

Uvedené komplikácie môžu viesť k smrti.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika neuroleptický syndróm

Diagnóza je často stanovená neskoro, pretože v mnohých prípadoch sa nezohľadňuje možnosť vzniku neuroleptického syndrómu. Správnu diagnózu možno stanoviť na základe klinických príznakov ochorenia a ďalšie laboratórne testy pomôžu určiť závažnosť stavu a sledovať dynamiku patológie.

Krvné testy ukazujú zvýšený počet bielych krviniek (10-40 t/mcl), v niektorých prípadoch posun počtu bielych krviniek doľava, zvýšenú aktivitu kreatínfosfokinázy, laktátdehydrogenázy a ďalších svalových enzýmov. Pozorujú sa príznaky zvýšenej zrážanlivosti krvi a prítomnosti dusíka v krvi, menej často zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, zvýšený obsah vápnika v krvi, príznaky porúch metabolizmu elektrolytov.

Analýza mozgovomiechového moku nie je informatívna.

Analýza moču odhaľuje myoglobinúriu.

Inštrumentálna diagnostika neuroleptického syndrómu sa vo veľkej väčšine prípadov nevykonáva, pretože nie je klinicky dôležitá. Len v extrémne ťažkých situáciách, keď je diagnostika z vonkajších dôvodov náročná, ako aj pri podozrení na poškodenie mozgu, sa lekár môže uchýliť k magnetickej rezonancii alebo počítačovej tomografii.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva:

• s benígnym neuroleptickým extrapyramídovým syndrómom (prebieha bez poruchy vedomia, bez zvýšenia teploty);
• s febrilnou katatóniou (vyvíja sa bez predchádzajúcej liečby neuroleptikami);
• s meningitídou, meningoencefalitídou, krvácaním do subarachnoidálneho priestoru (zistia sa zmeny v analýze mozgovomiechového moku);
• s úpalom (vyskytuje sa bez zvýšeného potenia a svalovej hypertonicity);
• s malígnou hypertermiou (patológii predchádza anestézia plynnou látkou alebo injekcia sukcinylcholínu);
• s horúčkovitým stavom spôsobeným infekciou alebo intoxikáciou;
• s alkoholickým delíriom.

Liečba neuroleptický syndróm

Neuroleptický syndróm vyžaduje urgentnú liečbu s umiestnením pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti v nemocnici. Terapeutické opatrenia zahŕňajú urgentné vysadenie antipsychotika alebo iného provokačného lieku, odstránenie hypovolémie a dehydratácie, prevenciu respiračného zlyhania, prevenciu akútneho zlyhania obličiek a okamžitú úpravu telesnej teploty.

Na odstránenie svalovej slabosti sa predpisujú lieky na báze amantadínu, bromokriptínu a levodopy.

Je tiež vhodné používať benzodiazepínové lieky, najmä Relanium.

Ak sa u pacienta vyvinie akútne zlyhanie obličiek, môže byť indikovaná hemodialýza.

Elektrokonvulzívna liečba má veľký význam pre elimináciu neuroleptického syndrómu. Zákroky sa vykonávajú šetrnou metódou so súčasným použitím svalových relaxancií a sedatív. Je možné použiť krátkodobú anestéziu.

Po úplnom zastavení záchvatu syndrómu a úplnom obnovení funkcií tela je možné v prípade potreby obnoviť liečbu neuroleptikami - s povinnou úpravou dávkovania.

Pohotovostná starostlivosť

Pri prvých príznakoch vývoja neuroleptického syndrómu je čo najskôr indikovaný výplach žalúdka – čím skôr, tým lepšie. Výplach sa používa aj v prípadoch, keď bol liek užitý pred niekoľkými hodinami.

Pri umývaní žalúdka sa do vody pridáva kuchynská soľ alebo soľný roztok. Pacientovi sa podáva soľné preháňadlo a sorbent na pitie.

Kyslíková terapia je povinná.

Pri rozvoji kolapsového stavu sa prijímajú opatrenia na hydratáciu tela: tekutiny a norepinefrín sa podávajú intravenózne (lieky ako adrenalín alebo efedrín sú pri neuroleptickom syndróme kontraindikované kvôli riziku vzniku paradoxnej vazodilatácie). Na podporu srdcovej činnosti a prevenciu arytmie sa podáva lidokaín a difenín a pri kŕčoch je indikovaný diazepam.

Okrem intenzívnej terapie sa vykonáva nútená diuréza bez použitia alkalizácie krvi.

Lieky používané na liečbu neuroleptického syndrómu

	Spôsob podávania a dávkovanie	Vedľajšie účinky	Špeciálne pokyny
Midantan (Amantadín)	Užívajte perorálne 0,1 g trikrát denne alebo intravenózne v množstve 0,2 g až trikrát denne.	Možné sú motorické nepokoj, bolesti hlavy, znížený krvný tlak, arytmia, dyspepsia a poruchy močenia.	Liečba liekom sa nemá náhle ukončiť. Amantadín je nekompatibilný s etylalkoholom.
Bromokriptín	Užívajte 2,5 – 10 mg trikrát denne.	Možná dysfunkcia pečene, dyspepsia, závraty, halucinácie, znížený krvný tlak, kožné vyrážky.	Liečba sa vykonáva za pravidelného monitorovania krvného tlaku a celkového stavu pacienta.
Nakom (Levodopa, Karbidopa)	Užívajte ½ až 1 tabletu trikrát denne.	Niekedy sa pozoruje dyskinéza, blefarospazmus, depresia, bolesť na hrudníku a nestabilita krvného tlaku.	Neodporúča sa náhle vysadiť liek, pretože sa môže vyvinúť stav podobný NMS.
Diazepam	Predpísané v dávke 10 mg vo forme intravenóznych injekcií, po ktorých prejdú na perorálne podanie v množstve 5-10 mg trikrát denne.	Medzi možné vedľajšie účinky patrí ospalosť, sucho v ústach, močová inkontinencia a znížený krvný tlak.	Dávka lieku sa znižuje postupne. Diazepam sa nemôže kombinovať s etanolom.

Prevencia

Je veľmi dôležité predchádzať vzniku neuroleptického syndrómu, pretože liečba tejto patológie je pomerne zložitá. Odporúča sa uchýliť sa k predpisovaniu antipsychotík iba vtedy, keď je to skutočne opodstatnené. Napríklad ľudia trpiaci afektívnymi poruchami alebo rozdvojenou osobnosťou by mali užívať neuroleptiká iba v extrémnych prípadoch a krátkodobo. Taktiež ľudia s mentálnou retardáciou alebo organickými patológiami, ako aj starší ľudia, by nemali byť takýmito liekmi dlhodobo liečení.

Pred akýmkoľvek prípadom užívania neuroleptík musí byť pacient starostlivo vyšetrený - aspoň raz za šesť mesiacov, počas celého obdobia takejto liečby. Ak musí byť terapeutický priebeh a priori dlhodobý (najmenej rok), je potrebné vykonať skúšobné zníženie dávky neuroleptík alebo dokonca ich postupné vysadenie.

Ak má pacient podozrivé príznaky naznačujúce pravdepodobný rýchly rozvoj neuroleptického syndrómu, je potrebné informovať jeho rodinu o možných následkoch. To umožní rozhodnúť o vhodnosti ďalšieho pokračovania liečby.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Predpoveď

Neuroleptický syndróm končí smrťou pacienta približne v 15 % prípadov. Smrť je najčastejšie spôsobená trombózou pľúcnej artérie, akútnym srdcovým zlyhaním, nedostatočnou funkciou obličiek, komplikovanou aspiračnou pneumóniou a syndrómom respiračnej tiesne.

Úmrtnosť sa v posledných rokoch znížila vďaka včasnej diagnostike syndrómu a zlepšeniu liečby v urgentnej a intenzívnej starostlivosti.

Ak pacient s neuroleptickým syndrómom zostane nažive, príznaky postupne ustúpia v priebehu 7-14 dní. Kognitívne poruchy, poruchy rovnováhy a koordinácie pohybov, parkinsonizmus pretrvávajú ďalších 1-2 mesiace alebo dlhšie. Závažnejšie rehabilitačné obdobie sa pozoruje po liečbe neuroleptikami, ktoré majú tendenciu sa hromadiť, ako aj u pacientov, u ktorých bola predtým diagnostikovaná schizofrénia.

[ 47 ]