Liečba vezikoureterálneho refluxu

Moderná liečba vezikoureterálneho refluxu zahŕňa súbor opatrení (terapeutických a chirurgických) zameraných na odstránenie príčiny refluxu a odstránenie jeho následkov. Liečba vezikoureterálneho refluxu je určite určená jeho príčinou a formou.

Ak príčinou vzniku ochorenia bol zápalový proces v močovom mechúre, potom sa u pacientov najčastejšie (to sa týka predovšetkým dievčat) zistí mierna renálna dysfunkcia a ochorenie v štádiu I-II. V tomto prípade cystoskopia odhalí u pacientov charakteristické príznaky chronickej cystitídy, ústie sa nachádza na obvyklom mieste a má štrbinovitý alebo kužeľovitý tvar podľa Lyona. Je potrebné vyhodnotiť účinnosť konzervatívnej liečby, ktorú pacient predtým vykonával: v prípade nepravidelného užívania liekov alebo absencie komplexnej patogenetickej liečby sa predpisuje konzervatívna terapia. Ak predtým vykonaná (počas 6-8 mesiacov) terapia nepriniesla účinok a zistí sa zhoršenie funkcie obličiek, nemá zmysel v nej pokračovať: v týchto prípadoch je indikovaná chirurgická korekcia. Ak sa zistí pozitívna dynamika, pokračuje sa v konzervatívnej liečbe. U väčšiny pacientov v tejto skupine sa chronická cystitída diagnostikuje počas cystoskopie a tiež sa zistí, že anatomické ústia močovodov sa nachádzajú v normálnych polohách v trojuholníku močového mechúra.

Liečba vezikoureterálneho refluxu liekmi

Konzervatívna taktika je zameraná na odstránenie zápalového procesu a obnovenie funkcie detruzora. Komplexná terapia u dievčat sa vykonáva spoločne s detským gynekológom. Pri plánovaní terapeutických opatrení sa zohľadňuje povaha priebehu chronickej cystitídy, najmä u dievčat a žien. Eliminácia infekcie urogenitálneho systému je hlavným článkom v liečbe sekundárneho vezikoureterálneho refluxu. Schéma modernej antibakteriálnej liečby:

• beta-laktámové polosyntetické aminopenicilíny:
• amoxicilín s kyselinou klavulánovou - 40 mg/kg denne, perorálne počas 7-10 dní;
• Cefalosporíny 2. generácie: cefuroxím 20 – 40 mg/kg denne (v 2 dávkach) 7 – 10 dní: cefaklor 20 – 40 mg/kg denne (v 3 dávkach) 7 – 10 dní;
• Cefalosporíny 3. generácie: cefixím 8 mg/kg denne (v 1 alebo 2 dávkach) 7-10 dní: ceftibutén 7-14 mg/kg denne (v 1 alebo 2 dávkach) 7-10 dní:
• fosfomycín 1,0 – 3,0 g/deň.

Po použití baktericídnych liekov (antibiotík) sa predpisuje dlhý priebeh uroseptickej liečby vezikoureterálneho refluxu:

• deriváty nitrofuránu: nitrofurantoín 5 – 7 mg/kg denne perorálne počas 3 – 4 týždňov;
• deriváty chinolónu (nefluórované): kyselina nalidixová 60 mg/kg denne perorálne počas 3 – 4 týždňov: kyselina pipemidová 400 – 800 mg/kg denne perorálne počas 3 – 4 týždňov; nitroxolín 10 mg/kg denne perorálne počas 3 – 4 týždňov:
• sulfónamidy: kotrimoxazol 240 – 480 mg/deň perorálne počas 3 – 4 týždňov,

Na zvýšenie účinnosti liečby cystitídy u starších detí sa používa lokálna terapia - intravezikálne inštalácie, ktoré by sa mali používať s opatrnosťou u pacientov s vysokým stupňom ochorenia. Je dôležité mať na pamäti, že objem roztokov by nemal presiahnuť 20-50 ml.

Riešenia pre intravezikálne inštalácie:

• proteinát striebra
• solkoseryl;
• hydrokortizón;
• chlórhexidín;
• nitrofural.

Priebeh liečby sa vypočítava pre 5-10 inštalácií, pri bulóznej cystitíde sa opakujú 2-3 kúry. Účinnosť liečby je pozitívne ovplyvnená pridaním lokálnej terapie fyzioterapiou.

Ak je príčinou ochorenia neurogénna dysfunkcia močového mechúra, liečba by mala byť zameraná na odstránenie dysfunkcie detruzora. V prípade hyporeflexie detruzora a dysinergie detruzora-sfinktera s veľkým množstvom zvyškového moču sa často používa drenáž močového mechúra uretrálnym katétrom, na pozadí ktorého sa vykonáva konzervatívna etiologická liečba vezikoureterálneho refluxu.

Odstránenie funkčných porúch močových ciest je zložitá úloha a vyžaduje si dlhý čas.

V prípade hyporeflexného detruzora sa odporúča:

• režim núteného močenia (každé 2-3 hodiny);
• kúpele s morskou soľou;
• glycín 10 mg/kg denne perorálne počas 3-4 týždňov;
• elektroforéza s neostigmínmetylsulfátom, chloridom vápenatým; ultrazvukové vystavenie oblasti močového mechúra; elektrická stimulácia;
• sterilná intermitentná katetrizácia močového mechúra.

Pri hyperaktivite detruzora sa odporúča:

• tolterodín 2 mg/deň perorálne počas 3 – 4 týždňov;
• oxybutynín 10 mg/deň perorálne počas 3-4 týždňov;
• trospiumchlorid 5 mg/deň perorálne počas 3-4 týždňov;
• pikamilón 5 mg/kg denne perorálne počas 3-4 týždňov;
• imipramín 25 mg/deň perorálne počas 4 týždňov;
• desmopresín (enuréza) 0,2 mg/deň perorálne 3-4 týždne
• Fyzioterapeutická liečba vezikoureterálneho refluxu: elektroforéza s atropínom, papaverínom; ultrazvukové vystavenie oblasti močového mechúra; elektrická stimulácia močového mechúra pomocou relaxačnej techniky; magnetoterapia;
• biofeedback.

Fyzioterapeutická liečba vezikoureterálneho refluxu má pomocný charakter, ale zohráva dôležitú úlohu pri zvyšovaní účinnosti terapie; používa sa ako pri neurogénnej dysfunkcii močového mechúra, tak aj pri zápalových ochoreniach močových ciest.

Najčastejšou príčinou IBO u pacientov je vrodená chlopňa zadnej močovej trubice. Liečba spočíva v TUR močovej trubice s chlopňou.

Chirurgická liečba vezikoureterálneho refluxu

Chirurgická liečba vezikoureterálneho refluxu sa vykonáva, keď je konzervatívna terapia neúčinná, ochorenie je v štádiu III-V, funkcia obličiek je znížená o viac ako 30 % alebo dochádza k progresívnej strate funkcie, pretrvávajúcej infekcii močového systému a recidivujúcej pyelonefritíde a defektnému ústiu močovodu (zejčenie moču, laterálna dystopia, paraureterálny divertikul, ureterokéla, zdvojenie horných močových ciest atď.).

Stredný stupeň poruchy funkcie obličiek v kombinácii s I. – II. štádiom ochorenia je indikáciou pre endoskopickú liečbu, ktorá spočíva v minimálne invazívnej transuretrálnej submukóznej injekcii bioimplantátov (teflónová pasta, silikón, hovädzí kolagén, kyselina hyalurónová, polyakrylamidový hydrogél, plazmatická zrazenina, autogénne kultúry fibroblastov a chondrocytov atď.) pod ústie močovodu. Spravidla sa injekčne aplikuje až 0,5 – 2 ml gélu. Metóda je minimálne invazívna. Preto sa manipulácia často vykonáva v jednodňovej nemocnici a je možná opakovaná implantácia. Táto operácia nevyžaduje endotracheálnu anestéziu. Treba poznamenať, že endoskopická korekcia je neúčinná alebo dokonca neúčinná, ak sa ústie močovodu nachádza mimo Lieto trojuholníka, ústie je trvalo otvorené alebo je v močovom mechúre prítomný akútny zápalový proces.

Zníženie funkcie obličiek o viac ako 30 % v kombinácii s akýmkoľvek stupňom ochorenia, dystopia ústia močovodu, pretrvávajúce otvorenie ústia, prítomnosť divertikulu močového mechúra v oblasti refluxného ústia, opakované operácie vezikoureteralného prepojenia a neúčinnosť endoskopickej korekcie ústia sú indikáciami na vykonanie ureterocystoanastomózy (ureterocystoneostómie).

V literatúre je popísaných viac ako 200 metód korekcie vezikoureterálnej anastomózy. Chirurgická liečba vezikoureterálneho refluxu sa vykonáva v endotracheálnej anestézii extraperitoneálne z rezov v iliakálnych oblastiach podľa Pirogova alebo z Pfannenstielovej metódy.

Hlavným patogenetickým významom moderných antirefluxných operácií je predĺženie intravezikálnej časti močovodu, čo sa dosahuje vytvorením submukózneho tunela, cez ktorý močovod prechádza. Rekonštrukčné operácie na vezikoureteralnom prechode možno konvenčne rozdeliť do dvoch veľkých skupín. Prvou skupinou chirurgických zákrokov sú operácie vykonávané s otvorením močového mechúra (intra- alebo transvezikálna technika). Táto skupina zahŕňa zákroky podľa Cohena, Politana-Leadbettera, Glenna-Andersona, Gillesa-Verneta atď. Druhá skupina (extravezikálna technika) zahŕňa operácie podľa Leach-Paeguara, Barryho atď.

Cohenova ureterocystostómia sa vykonáva rezom v prednej stene močového mechúra a je založená na princípe predĺženia intravezikálnej časti močovodu jej reimplantáciou do novovytvoreného submukózneho tunela. Medzi špecifické komplikácie tejto metódy patrí krvácanie z močového mechúrového trojuholníka (Lieto) a juxtavezikálnej časti močovodu a rozvoj pooperačnej cystitídy. Pooperačné krvácanie z Lieto trojuholníka je spojené s tvorbou submukózneho tunela v najviac prekrvenej oblasti močového mechúra, čo je spôsobené anatomickými vlastnosťami. Pooperačné krvácanie z juxtavezikálnej časti močovodu vzniká v dôsledku pretrhnutia regionálnych arteriálnych a venóznych plexov počas ich slepej trakcie za účelom prechodu submukóznym tunelom. Oba typy krvácania vyžadujú opakovanú revíziu operačnej rany, hemostázu a zhoršujú výsledok rekonštrukčnej plastickej chirurgie. Vzhľadom na transvezikálny prístup je zvláštnosťou a slabinou Cohenovej ureterocystoanastomózy nemožnosť narovnať ohyby rozšíreného močovodu a vykonať jeho modeláciu pred reimplantáciou, ktorej potreba vzniká v štádiách IV a V ochorenia.

Základom ureterocystoanastomózy Politano-Lidbetter je vytvorenie submukózneho tunela močového mechúra. Zvláštnosťou tejto techniky je široké otvorenie močového mechúra a otvorenie sliznice močového mechúra na troch miestach za účelom vytvorenia tunela, pričom močovod je odrezaný z vonkajšej strany močového mechúra, pretože táto metóda zahŕňa resekciu rozšíreného močovodu. Špecifickými komplikáciami operácie Politano-Lidbetter sú rozvoj angulácie prevezikálnej časti močovodu v dôsledku techniky anastomózy a tvorba striktúr vezikoureterálnej anastomózy, ktoré nie sú prístupné endoskopickej korekcii. Charakteristickým rádiografickým príznakom angulácie močovodu je jeho premena na rybársky háčik. V praxi to významne znižuje možnosť katetrizácie obličiek, ak je to potrebné (napríklad pri urolitiáze ).

V každom veku sa otvorená chirurgická liečba vezikoureterálneho refluxu vykonáva v endotracheálnej anestézii. Trvanie chirurgického zákroku v prípade bilaterálneho patologického procesu, bez ohľadu na skúsenosti chirurga, je najmenej jeden a pol hodiny.

Extravezikálna ureterocystoanastomóza je najúčinnejšou chirurgickou liečbou vezikoureterálneho refluxu u detí. Cieľom ureterocystoanastomózy je vytvorenie spoľahlivého chlopňového mechanizmu vezikoureterálneho prepojenia, čím sa vytvorí primeraný lúmen močovodu, ktorý nebráni voľnému priechodu moču. Extravezikálna technika ureterocystoanastomózy plne spĺňa požiadavky. Použitie extravezikálnej techniky umožňuje vyhnúť sa otvoreniu močového mechúra (široká disekcia detruzora) a zároveň umožňuje vytvorenie submukózneho tunela na ktorejkoľvek časti steny močového mechúra s výberom avaskulárnej zóny. Dĺžku tunela si môže operatér zvoliť aj ľubovoľne.

Duplikácia močovodu (UUT) je jednou z najčastejších anomálií močového systému. V 72 % prípadov postihuje dolnú polovicu zdvojenej obličky, v 20 % obe polovice a v 8 % hornú polovicu. Prevalencia vezikoureterálneho refluxu v dolnej polovici s úplnou duplikáciou obličky sa vysvetľuje Weigert-Meyerovým zákonom, podľa ktorého sa močovod z dolnej polovice otvára laterálne od ureterálneho trojuholníka a má krátky intravezikálny úsek. Pri diagnostikovaní ochorenia v jednej alebo oboch poloviciach zdvojenej obličky sa vykonáva antirefluxná operácia na jednom alebo oboch močovodoch a v zriedkavých prípadoch uretero-ureterálna anastomóza.

Podľa kombinovaných údajov rôznych autorov sa po chirurgickej liečbe vezikoureterálneho refluxu tento eliminuje v 93 – 98 % prípadov, funkcia obličiek sa zlepšuje u 30 % a stabilizácia ukazovateľov sa pozoruje u 55 % pacientov. Vyššia frekvencia pozitívnych výsledkov sa pozoruje u detí.

V pooperačnom období sú všetci pacienti povinní absolvovať profylaktickú antibakteriálnu liečbu počas 3-4 dní, po ktorej nasleduje prechod na uroantiseptickú liečbu počas 3-6 mesiacov.

Ak je liečba vezikoureterálneho refluxu úspešná, pacient musí byť sledovaný počas nasledujúcich 5 rokov. Počas tohto obdobia pacient absolvuje kontrolné vyšetrenia každých 6 mesiacov počas prvých 2 rokov, potom raz ročne. Ambulantné monitorovanie močových testov sa vykonáva raz za 3 mesiace. Počas následného vyšetrenia pacient absolvuje ultrazvuk močového systému, cystografiu a rádioizotopové vyšetrenie funkcie obličiek. Ak sa zistí infekcia močových ciest, vykonáva sa dlhodobá uroantiseptická liečba vezikoureterálneho refluxu nízkymi dávkami uroantiseptík jedenkrát na noc. Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu močového systému u tehotných žien, ktoré predtým prekonali vezikoureterálny reflux; liečba ochorenia u tejto skupiny pacientok je dôležitá, pretože majú zvýšené riziko vzniku nefropatie a komplikácií v tehotenstve.