Liečba a prevencia syndrómu aspirácie mekónia

Intrapartálna amnioinfúzia v prítomnosti mekónia v tekutine

Tento postup je najviac indikovaný v prítomnosti plodovej vody silne zafarbenej mekóniom. Výsledky štyroch randomizovaných štúdií z posledných rokov boli spracované pomocou metaanalýzy podľa Hofmeyra. Výsledkom bolo zníženie frekvencie cisárskych rezov z fetálnych indikácií (fetálna tieseň), zaznamenaný bol významný pokles počtu novorodencov, u ktorých sa mekónium nachádzalo v dýchacích cestách nie pod hlasivkami, a syndróm aspirácie mekónia bol výrazne menej častý. V skupine s amnioinfúziou ani v kontrolnej skupine neboli zaznamenané žiadne perinatálne úmrtia.

Medzi komplikácie amnioinfúzie patrí rozvoj hypertonicity maternice a prípadne aj respiračné zlyhanie novorodencov.

Ako je známe, respiračná tieseň sa môže vyvinúť ihneď po narodení. Jej príznaky sa však najčastejšie objavujú po 12 – 24 hodinách vo forme cyanózy, tachypnoe, sipotu, rozšírenia alebo retrakcie medzirebrových priestorov alebo nadmerného natiahnutia hrudníka. Auskultácia odhalí hrubé sipoty, jemné krepitácie a predĺžený výdych. Rádiograficky sú viditeľné oblasti rozsiahleho, nepravidelne tvarovaného stmavnutia, ktoré sa striedajú s oblasťami so zvýšenou priehľadnosťou. Pľúca často vyzerajú emfyzematózne, bránica je sploštená, bázy pľúc sú vysoko priehľadné a zväčšený je predozadný rozmer hrudníka. V polovici prípadov sa v pleure a medzilalokových priestoroch zistí tekutina a vzduch. Pneumotorax sa zvyčajne vyvíja v priebehu prvých 24 hodín, často spontánne u novorodencov, ktorí nedostali umelú ventiláciu. Rádiografický príznak „snehovej búrky“ a kardiomegálie sú charakteristické pre profúznu aspiráciu. Treba poznamenať, že neexistujú žiadne rádiografické príznaky patognomonické pre aspiráciu mekónia a niekedy je ťažké ju odlíšiť od pneumónie a pľúcneho krvácania. Rádiografický obraz sa zvyčajne normalizuje po 2 týždňoch, ale zvýšená pneumatizácia pľúc a tvorba pneumatokély sa môžu pozorovať niekoľko mesiacov.

Metabolická acidóza v prvých hodinách po narodení naznačuje, že novorodenec už utrpel asfyxiu. Spočiatku je minútová ventilácia normálna alebo dokonca mierne zvýšená, ale v závažnejších prípadoch si rozvoj hyperkapnie vyžaduje umelú ventiláciu. Závažnosť hypoxémie do značnej miery závisí od stupňa poškodenia pľúc, ako aj od pretrvávajúcej pľúcnej hypertenzie. Zatiaľ čo mierne prípady je možné zvládnuť kyslíkovou terapiou počas niekoľkých hodín alebo dní, v závažných prípadoch sa môže vyvinúť respiračná tieseň alebo si vyžaduje dlhodobú (dni, týždne) umelú ventiláciu. Respiračné komplikácie, ako je únik vzduchu, sekundárna infekcia a bronchopulmonálna dysplázia, predlžujú zotavenie. Kombinované komplikácie, vrátane hypoxicko-ischemickej encefalopatie, zlyhania obličiek, koagulopatie a nekrotizujúcej enterokolitídy, sú spôsobené perinatálnou asfyxiou, nie aspiráciou mekónia.

Liečba syndrómu aspirácie mekónia na pôrodnej sále

• odsávanie obsahu orofaryngu ihneď po narodení hlavičky, kým sa dieťa prvýkrát nenadýchne;
• dodatočné kúrenie pre dieťa;
• odstránenie mekónia z úst, hrdla, nosových priechodov a žalúdka po narodení dieťaťa;
• tracheálna intubácia s následnou sanitáciou tracheobronchiálneho stromu;
• Manuálna ventilácia pomocou Ambu vaku cez masku alebo intubačnú trubicu.

Ďalej sa určí spôsob kyslíkovej terapie: cez masku, kyslíkový stan pre miernu aspiráciu; umelá ventilácia pre masívnu aspiráciu po odstránení mekónia z priedušnice infúziou 1-2 ml sterilného izotonického roztoku chloridu sodného do priedušnice. Sanitácia v prvých 2 hodinách života sa opakuje každých 30 minút s použitím posturálnej drenáže a masáže chrbta.

Prevencia aspirácie mekónia

S cieľom zlepšiť možnosti prevencie syndrómu neonatálnej aspirácie bola vyvinutá a študovaná nová metóda intraamniotickej perfúzie plodovej vody počas pôrodu s jej mikrofiltráciou.

Treba zdôrazniť, že v modernej literatúre sa veľká pozornosť venuje stanoveniu koncentrácie mekónia v plodovej vode, ktorá sa delí na nedávno vylúčené mekónium („čerstvé“), ktorého zvýšenie koncentrácie si vyžaduje rýchle vylúčenie, a „staré“. Vedci preto vyvinuli metódu spektrofotometrického stanovenia koncentrácie mekónia vo vodách s využitím princípu stanovenia bilirubínu pri hemolytickej chorobe plodu a novorodenca. Mekónium sa stanovuje v spektre 410 nm (405 – 415 nm) a množstvo môže kolísať v intervaloch spoľahlivosti od 370 do 525 nm. Weitzner a kol. tiež vyvinuli objektívnu metódu na stanovenie obsahu mekónia vo vodách, pretože množstvo mekónia sa zvyčajne určuje subjektívne, vizuálne a delí sa na dva typy: s menšou prímesou a so významnou prímesou mekónia vo vodách. Autori vyvinuli jednoduchú, rýchlu a lacnú metódu na stanovenie mekónia vo vodách („Meconium crit“) a jeho koncentrácie vo vodách. Metóda bola nasledovná: odobralo sa 15 g čerstvého novorodeneckého mekónia (nie staršieho ako 3 hodiny), umiestnilo sa do čírej plodovej vody a pozorovalo sa 15 minút. Potom sa 15 g mekónia zriedilo v 100 ml plodovej vody a následne sa zriedilo v koncentrácii 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g a 1,5 g na 100 ml plodovej vody. Potom sa 1 ml každej vzorky dodatočne zriedil čistou vodou (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml a 9 ml). 10 ml zmesi mekónia a vody sa umiestnilo do štandardnej skúmavky na stanovenie hematokritu, centrifugovalo sa a následne sa pri stanovovaní hematokritu stanovilo množstvo mekónia. Tieto metódy sú dôležité, pretože rozvoj aspiračného syndrómu (približne 2 %) môže viesť k novorodeneckej úmrtnosti u viac ako 40 % novorodencov. V prítomnosti tzv. „hustého“ mekónia sa zvyšuje výskyt komplikácií u novorodencov. Preto viacerí autori vykonávajú amnioinfúziu v prítomnosti „hustého“ mekónia. Na rozdiel od metódy Molcha a kol., ktorá vyžaduje veľmi silné riedenie mekónia pod klinicky významnú hodnotu (maximálna koncentrácia bola 1 g / 100 ml), metóda Weitznera a kol. zvyčajne používa tie koncentrácie mekónia, ktoré sa pozorujú v klinickej praxi, a vyžaduje si iba prítomnosť centrifúgy na pôrodnej sále. Na stanovenie mekónia v plodovej vode sa používa aj nukleárna magnetická rezonancia. V dvoch nezávislých štúdiách lekári stanovili prítomnosť „hustého“ mekónia v plodovej vode pomocou echografie. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao vyvinuli novú metódu na stanovenie mekónia v plodovej vode pomocou monoklonálnych protilátok so stanovením zložky mekónia - glykoproteínu mucínového typu. Horiuchi a kol. tiež izolovali a identifikovali koproporfyrín zinočnatý ako hlavnú fluorescenčnú zložku mekónia.

Práca Daveyho, Beckera a Davisa opisuje nové údaje o syndróme aspirácie mekónia: fyziologické a zápalové zmeny na modeli novonarodených prasiatok. Ukazuje sa, že syndróm aspirácie mekónia spôsobuje akútne zníženie výmeny plynov a dynamickej plasticity pľúc, ktoré sa po 48 hodinách vrátia na pôvodnú úroveň. Funkcia endogénnych povrchovo aktívnych látok je tiež významne inhibovaná mekóniom. Všetky príznaky poškodenia pľúc boli výrazne výraznejšie v skupine zvierat s mekóniom vo vode. Podľa Kariniemiho a Harrelu je mekónium viac spojené s placentárnou insuficienciou v porovnaní s insuficienciou prietoku krvi pupočnou dutinou. Na základe týchto údajov by sa amnioinfúzia mala vykonať čo najskôr počas pôrodu, pretože súčasne zlepšuje stav plodu a zabraňuje fetálnej tiesni.

Treba zdôrazniť, že podľa Parsonsa zostáva syndróm aspirácie mekónia konštantný v rozmedzí 6,8 – 7 %. Iní autori určujú frekvenciu približne 2 %, a to aj napriek aktívnemu odsávaniu mekónia z horných dýchacích ciest. Zároveň v práci Carsona a kol., kde sa odsávanie hlienu nevykonalo, zostala frekvencia aspiračného syndrómu nízka. Goodlin sa preto domnieva, že účinnejšou metódou liečby syndrómu aspirácie mekónia je vyvolanie apnoe u plodu pomocou liekov, najmä u plodov so zvýšenou motorickou aktivitou v prítomnosti mekónia vo vode. Potvrdením vhodnosti tohto tvrdenia je skorá Goodlinova práca, ktorá zistila, že aspiračný syndróm sa nevyskytuje u novorodencov, ktorých matky dostávali sedatíva a narkotiká. Táto otázka si však vyžaduje ďalšie štúdium, pretože frekvencia syndrómu aspirácie mekónia zostáva dodnes vysoká – až 7 %.

Lekári vyvinuli nasledujúcu metódu perfúzie plodovej vody s mikrofiltráciou. Amnionová dutina sa katetrizuje dvojlúmenovým katétrom, po ktorom sa spustí perfúzia vlastnou plodovou vodou dieťaťa cez externý systém obsahujúci mikrofiltre s priemerom otvoru 4 μm, rýchlosťou 10 – 50 ml/min až do narodenia dieťaťa. Do predkladacej časti plodu sa privedie tesniaca manžeta, ktorá umožňuje dlhodobú perfúziu bez významnej straty plodovej vody.

V 29 prípadoch významnej prímesi mekónia v plodovej vode v prvej dobe pôrodnej došlo k jej úplnému vyčisteniu 60 – 80 minút po začiatku perfúzie bez opakovaného vstupu mekónia. Opakovaný vstup mekónia bol zistený u 14 rodiacich žien (49 %). V týchto prípadoch došlo k úplnému vyčisteniu perfúzneho systému tiež do 60 – 80 minút. Súbežne s mikrofiltráciou vody, vzhľadom na to, že prítomnosť mekónia môže slúžiť ako znak možného nástupu fetálnej asfyxie, sa vykonávalo pravidelné monitorovanie stavu plodu pomocou Zalingovho testu. V skutočnosti boli u 24 rodiacich žien zistené príznaky fetálnej hypoxie na základe pH, pO2 _a pCO2 _fetálnej krvi. V týchto prípadoch sa použila jedna z metód liečby fetálnej hypoxie s použitím antihypoxantov, antioxidantov a iných látok. V prípadoch dostatočnej účinnosti antihypoxickej terapie sa v perfúzii pokračovalo. U 22 rodiacich žien (76 %) s uspokojivým stavom plodu počas pôrodu bola použitá metóda intraamniotickej perfúzie od okamihu detekcie mekónia až do narodenia dieťaťa, pričom priemerná dĺžka perfúzie bola 167 minút.

Stav novorodencov podľa Apgarovej stupnice zodpovedal 8-10 bodom v 18 prípadoch (82 %), v 4 pozorovaniach (18 %) - 6-7 bodom. Neboli zaznamenané žiadne prípady perinatálnej úmrtnosti. Počas komplexného vyšetrenia v nasledujúcich 10 dňoch nebol u detí zistený žiadny syndróm respiračnej tiesne ani poruchy vonkajšieho dýchania.

Vzhľadom na vysoký výskyt respiračných porúch u novorodencov s prítomnosťou mekónia v plodovej vode sa metóda intraamniotickej perfúzie plodovej vody s jej mikrofiltráciou môže stať účinnou preventívnou metódou pri zistení prímesi mekónia vo vode v prvej dobe pôrodnej a pri dostatočnej terapii hypoxických stavov plodu, ktoré sa v týchto prípadoch často vyskytujú.