Aspirácia mekónia pri pôrode

Aspirácia mekónia počas pôrodu môže spôsobiť chemickú pneumonitídu a mechanickú bronchiálnu obštrukciu, čo vedie k respiračnému zlyhaniu. Vyšetrenie odhalí tachypnoe, sipot, cyanózu alebo desaturáciu.

Diagnóza je podozrivá, ak sa u dieťaťa po narodení vyvinú respiračné ťažkosti v prítomnosti plodovej vody zafarbenej mekóniom a diagnóza je potvrdená RTG hrudníka. Liečba aspirácie mekónia počas pôrodu zahŕňa odsávanie obsahu úst a nosa bezprostredne po narodení predtým, ako sa dieťa prvýkrát nadýchne, po čom nasleduje respiračná podpora, ak je to potrebné. Prognóza závisí od základných fyziologických stresových mechanizmov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny aspirácie mekónia počas pôrodu

Fyziologický stres počas pôrodu (v dôsledku hypoxie spôsobenej kompresiou pupočnej šnúry, placentárnou insuficienciou alebo infekciou) môže spôsobiť prechod mekónia do plodovej vody pred narodením; k prechodu mekónia dochádza približne u 10 – 15 % pôrodov. Počas pôrodu približne 5 % detí, ktoré vylúčia mekónium, aspiruje mekónium, čo spôsobuje poškodenie pľúc a respiračné zlyhanie, nazývané syndróm aspirácie mekónia.

Deti narodené s oligohydramniónom v posteriórnom štádiu sú vystavené riziku závažnejších foriem ochorenia, pretože menej zriedený mekónium s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí obštrukciu dýchacích ciest.

Predisponujúce faktory:

• preeklampsia, eklampsia;
• arteriálna hypertenzia;
• tehotenstvo po termíne;
• cukrovka u matky;
• znížená motorická aktivita plodu;
• intrauterinná retardácia rastu;
• fajčenie matky;
• chronické ochorenia pľúc, kardiovaskulárny systém.

Mechanizmy, ktorými aspirácia vyvoláva klinický syndróm, pravdepodobne zahŕňajú uvoľňovanie cytokínov, obštrukciu dýchacích ciest, inaktiváciu surfaktantov a/alebo chemickú pneumonitídu; môžu byť zapojené aj základné fyziologické stresory. Ak dôjde k úplnej bronchiálnej obštrukcii, výsledkom je atelektáza; čiastočná obštrukcia vedie k zachyteniu vzduchu, kde vzduch vstupuje do
alveol pri nádychu, ale nemôže uniknúť pri výdychu, čo vedie k nadmernému nafúknutiu pľúc a možnému pneumotoraxu s pneumomediastinom. Pokračujúca hypoxia môže viesť k pretrvávajúcej pľúcnej hypertenzii novorodenca.

Počas pôrodu môžu deti aspirovať aj vernix caseosa, plodovú vodu alebo materskú či fetálnu krv, čo môže viesť k respiračným ťažkostiam a príznakom aspiračnej pneumónie na röntgenovom snímku hrudníka.

Liečba je podporná; ak existuje podozrenie na bakteriálnu infekciu, majú sa odobrať kultivačné vzorky a začať antibakteriálna liečba.

Patogenéza

Hypoxia a iné formy vnútromaternicového stresu plodu vyvolávajú zvýšenú črevnú peristaltiku, uvoľnenie vonkajšieho análneho zvierača a prechod mekónia. S rastúcim gestačným vekom sa tento účinok zvyšuje. Preto sa pri farbení OPV mekóniom v prípade predčasne narodeného dieťaťa treba brať do úvahy, že trpí závažnejšou hypoxiou ako novorodenec narodený po termíne.

Výskyt kŕčových nádychov u plodu počas hypoxie v prenatálnom alebo intranatálnom období môže viesť k aspirácii mekóniovej tekutiny. Prenikanie mekónia do distálnych častí dýchacích ciest spôsobuje ich úplnú alebo čiastočnú obštrukciu. V oblastiach pľúc s úplnou obštrukciou sa tvorí atelektáza, pri čiastočnej obštrukcii dochádza k tvorbe „vzduchových pascí“ a pretiahnutiu pľúc (chlopňový mechanizmus), čo zvyšuje riziko úniku vzduchu na 10 – 20 %.

Pri vzniku aspiračnej pneumónie zohrávajú úlohu dva faktory: bakteriálny - v dôsledku nízkeho baktericídneho účinku mechanickej OPV - a chemický - v dôsledku mechanického pôsobenia na sliznicu bronchiálneho stromu (pneumonitída). Vzniká edém bronchiolov, zužuje sa lúmen malých priedušiek. Nerovnomerné vetranie pľúc v dôsledku tvorby oblastí s čiastočnou obštrukciou dýchacích ciest a sprievodná pneumónia spôsobujú ťažkú hyperkapniu a hypoxémiu. Hypoxia, acidóza a pľúcna distenzia spôsobujú zvýšenie cievneho odporu v pľúcach. To vedie k pravo-ľavému posunu krvi na úrovni predsiení a arteriálneho vývodu a ďalšiemu zhoršeniu saturácie krvi kyslíkom.

Príznaky aspirácie mekónia počas pôrodu

Príznaky aspirácie mekónia sa môžu líšiť v závislosti od závažnosti hypoxie, množstva a viskozity odsatej plodovej vody. Deti sa spravidla rodia s nízkym skóre na Apgarovej stupnici. V prvých minútach a hodinách života sa zaznamenáva depresia funkcií centrálneho nervového systému spojená s perinatálnou hypoxiou.

Aspirácia veľkého množstva plodovej vody u novorodenca spôsobuje akútnu obštrukciu dýchacích ciest, ktorá sa prejavuje hlbokým, lapačom po dychu, cyanózou a zhoršenou výmenou plynov.

Keď sa plodová voda aspiruje do distálnych dýchacích ciest bez úplnej obštrukcie, vyvíja sa syndróm aspirácie mekónia v dôsledku zvýšeného odporu dýchacích ciest a tvorby „vzduchových pascí“ v pľúcach. Hlavnými príznakmi tohto stavu sú tachypnoe, rozšírenie nosovej sliznice, medzirebrové retrakcie a cyanóza. U niektorých detí bez akútnej obštrukcie dýchacích ciest sa klinické prejavy aspirácie mekónia môžu objaviť neskôr. V takýchto prípadoch sa mierny syndróm aspirácie mekónia pozoruje bezprostredne po narodení, ktorého prejavy sa v priebehu niekoľkých hodín zvyšujú s rozvojom zápalového procesu. Keď sa v pľúcach vytvoria „vzduchové pasce“, výrazne sa zväčšuje predozadná veľkosť hrudníka. Auskultácia odhaľuje vlhké chrapoty rôznych veľkostí a stridorové dýchanie.

Pri priaznivom priebehu, aj v prípade masívnej aspirácie, sa röntgen normalizuje do 2. týždňa, ale zvýšená pneumatizácia pľúc, oblasti fibrózy, pneumatokéla môžu pretrvávať niekoľko mesiacov. Úmrtnosť pri aspirácii mekónia pri predčasnej sanitácii tracheobronchiálneho stromu dosahuje 10 % v dôsledku komplikácií (únik vzduchu, infekcie).

Medzi príznaky aspirácie mekónia patrí tachypnoe, rozšírenie nosovej sliznice, stiahnutie hrudnej steny, cyanóza a znížená saturácia kyslíkom, chrapľavý zvuk a zelenožlté sfarbenie pupočnej šnúry, nechtových lôžok a kože. Sfarbenie mekónia sa môže pozorovať aj v orofarynxe a (ak je intubované) v hrtane a priedušnici. Novorodenci so zadržiavaním vzduchu môžu mať valcovitý hrudník a príznaky a znaky pneumotoraxu, intersticiálneho pľúcneho emfyzému a pneumomediastina.

Diagnóza aspirácie mekónia počas pôrodu

Diagnóza je podozrivá, ak novorodenec pri pôrode vykazuje známky respiračnej tiesne s plodovou vodou zafarbenou mekóniom, čo potvrdí röntgen hrudníka, ktorý ukazuje hyperventiláciu s oblasťami atelektázy a sploštenia bránice. Tekutinu možno pozorovať v interlobulárnych oblastiach a pleurálnom priestore a vzduch sa môže nachádzať v mäkkých tkanivách a mediastíne. Keďže mekónium môže podporovať rast baktérií a syndróm aspirácie mekónia je ťažké odlíšiť od bakteriálnej pneumónie, mali by sa odobrať aj krvné kultúry a tracheálny aspirát.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba aspirácie mekónia počas pôrodu

Okamžitá liečba, indikovaná u všetkých dojčiat s plodovou vodou zafarbenou mekóniom, zahŕňa intenzívne odsávanie úst a nosohltana pomocou De Liho prístroja ihneď po vynorení hlavičky dieťaťa a predtým, ako sa dieťa prvýkrát nadýchne a zaplače. Ak odsávanie neodhalí mekónium v tekutine a dieťa sa javí ako bdelé, je indikované pozorovanie bez ďalšieho zásahu. Ak má dieťa ťažkosti s dýchaním alebo respiračnú depresiu, znížený svalový tonus alebo bradykardiu (menej ako 100 úderov za minútu), mala by sa vykonať endotracheálna intubácia s 3,5 alebo 4,0 mm trubicou. Aspirátor mekónia pripojený k elektrickej odsávačke sa pripojí priamo k endotracheálnej trubici, ktorá potom slúži ako odsávací katéter. Odsávanie pokračuje až do odstránenia endotracheálnej trubice. Ak pretrváva respiračné zlyhanie, je indikovaná opätovná intubácia a endotracheálny prolaps, po ktorých nasleduje v prípade potreby mechanická ventilácia a intenzívna starostlivosť. Keďže endotracheálny prolaps zvyšuje riziko pneumotoraxu, pravidelné sledovanie (vrátane fyzikálneho vyšetrenia a RTG hrudníka) je dôležité na odhalenie týchto komplikácií; mali by byť primárnym faktorom u detí s endotracheálnym prolapsom, u ktorých sa náhle zhorší krvný tlak, mikrocirkulácia alebo saturácia kyslíkom.

Doplnková liečba aspirácie mekónia počas pôrodu môže zahŕňať podávanie povrchovo aktívnych látok u dojčiat na umelej pľúcnej ventilácii s vysokou spotrebou kyslíka, čo môže znížiť potrebu mimotelovej membránovej oxygenácie. Pri aspirácii mekónia je indikovaná antibakteriálna liečba, pretože podporuje rast baktérií. Začína sa s cefalosporínmi a aminoglykozidmi. Deti s aspiráciou mekónia v prvý deň života majú často pľúcnu hypertenziu, hypovolémiu, patologickú acidózu, hypoglykémiu, hypokalciémiu atď. Je potrebné sledovať hladinu glykémie, acidobázickú rovnováhu (ABB), EKG, krvný tlak a zásadité elektrolyty s ich následnou korekciou. Deti sa spravidla v prvý deň nekŕmia; od 2. dňa života sa odporúča začať s enterálnou výživou pomocou bradavky alebo sondy v závislosti od závažnosti stavu. Ak enterálna výživa nie je možná, vykonáva sa infúzna terapia.

Liečba syndrómu úniku vzduchu, komplikácie zachytávania vzduchu, je popísaná nižšie.

Prevencia

Prevencia začína identifikáciou vyššie uvedených predisponujúcich faktorov a ich úpravou. Počas pôrodu, ak existuje vysoké riziko fetálnej hypoxie, sa stav plodu monitoruje. Ak výsledky vyšetrenia naznačujú kritický stav plodu, indikuje sa pôrod najvhodnejšou metódou (cisársky rez, pôrodnícke kliešte).

Ambulantné pozorovanie

Ambulantné pozorovanie detí, ktoré podstúpili aspiráciu mekónia, vykonáva miestny pediater (raz mesačne), neurológ a oftalmológ (raz za 3 mesiace).

[ 8 ], [ 9 ]

Aká je prognóza aspirácie mekónia počas pôrodu?

Aspirácia mekónia počas pôrodu má vo všeobecnosti priaznivú prognózu, hoci existujú rozdiely v závislosti od základných fyziologických stresorov; celková úmrtnosť je o niečo zvýšená. Dojčatá so syndrómom aspirácie mekónia môžu mať v neskoršom živote zvýšené riziko vzniku astmy.