Liečba septického šoku

Intenzívnu liečbu septického šoku vykonáva spoločne resuscitátor a pôrodník-gynekológ, ak je to potrebné, so zapojením nefrológa, urológa a hematológa-koagulológa.

Vykonávanie terapeutických opatrení si vyžaduje neustále (najlepšie monitorovacie) pozorovanie. Je potrebné vykonávať povinné monitorovanie telesnej teploty, stavu pokožky, frekvencie dýchania a pulzu, indexov CVP a hematokritu, EKG, hodinovej diurézy, acidobázického a elektrolytového zloženia plazmy, proteinogramu, obsahu dusíkatých zlúčenín a bilirubínu v krvi, koagulogramu. Je žiaduce stanoviť BCC a hodnotu srdcového výdaja: Liečba sa vykonáva komplexne. Je zameraná na boj proti šoku a infekcii, prevenciu a liečbu komplikácií septického šoku: akútne zlyhanie obličiek a dýchacích ciest a krvácanie v dôsledku porúch systému zrážania krvi.

Liečba šoku by sa mala zamerať na obnovenie prietoku krvi v tkanivách, nápravu metabolických porúch a udržanie adekvátnej výmeny plynov.

Prvé dve úlohy sa riešia infúznou terapiou, ktorá sa musí začať čo najrýchlejšie a vykonávať dlhodobo. Na tieto účely sa do veľkej žily (zvyčajne podkľúčnej) zavádza permanentný katéter.

Keďže hypovolémia sa pri septickom šoku vyskytuje pomerne skoro, čo je dôsledok rozdielu medzi kapacitou cievneho riečiska a objemom BCC, boj proti šoku spočíva predovšetkým v doplnení BCC.

Ako infúzne médiá v počiatočných štádiách liečby sú výhodné deriváty dextránu (400 – 800 ml reopolyglucínu a/alebo polyglucínu) a polyvinylpyrolidón (400 ml Hemodezu). Tieto lieky obnovujú a zlepšujú reologické vlastnosti krvi, a tým pomáhajú znižovať viskozitu, eliminovať stázu a agregáciu formovaných prvkov a zlepšujú mikrocirkuláciu. Okrem toho tieto krvné náhrady významne zvyšujú BCC priťahovaním intersticiálnej tekutiny. Dôležitou výhodou týchto infúznych médií je ich schopnosť adsorbovať toxíny a odstraňovať ich z tela.

Roztoky želatíny, najmä dekalcifikovaný želatinol, ktorý sa môže podávať až do 1000 ml, nachádzajú svoje miesto v infúznej terapii pri septickom šoku. Tento liek je pacientmi dobre tolerovaný, môže sa miešať s darcovskou krvou v akomkoľvek pomere bez toho, aby spôsoboval agregáciu erytrocytov, a rýchlo sa vylučuje obličkami, čo uľahčuje detoxikáciu.

Pri vykonávaní infúznej terapie u šokových pacientov je potrebné dodržiavať priemerné dávky plazmatických náhrad, pretože v prípade predávkovania sa môžu objaviť nežiaduce vedľajšie účinky týchto médií. Veľkomolekulárne dextrány sú schopné blokovať retikuloendotelový systém, nízkomolekulárne - spôsobiť osmotickú nefrózu. Želatínol môže podporovať uvoľňovanie histamínu a mať agregačný účinok na krvné bunky.

Na zvýšenie koloidno-osmotického tlaku za účelom transportu tekutiny z intersticiálneho priestoru do krvného obehu sa používajú proteínové prípravky: 400 ml 5-10% roztoku albumínu, 500 ml proteínu. Tieto prípravky eliminujú hypoproteinémiu, ktorá je vždy prítomná pri septickom šoku, a majú tiež výrazný detoxikačný účinok. Užitočná je transfúzia suchej a natívnej plazmy, ktorá dobre udržiava osmotický tlak a tým podporuje obnovu BCC.

Krvné transfúzie nie sú primárnym prostriedkom na odstránenie hypovolémie pri septickom šoku. Krvná transfúzia, alebo ešte lepšie, erytrocytová masa, je nevyhnutná, ak je hematokritový index nižší ako 30. Zvyčajne sa malé množstvo krvi alebo erytrocytovej masy podáva najneskôr do 3. dňa skladovania (300 – 500 ml). Krvné transfúzie sa vykonávajú súbežne s infúziou reologicky aktívnych plazmatických náhrad alebo kryštaloidných roztokov v hemodilučnom režime. Najlepší účinok sa dosiahne použitím „teplej“ heparinizovanej krvi. Ak je septický šok kombinovaný s krvácaním, krvné transfúzie by mali zodpovedať stupňu straty krvi.

Infúzna terapia zahŕňa 10 % alebo 20 % roztok glukózy v množstve 300 – 500 ml s primeranými dávkami inzulínu. Výhodou koncentrovaných roztokov glukózy je, že popri dopĺňaní energetického výdaja tela majú súčasne osmotickú diuretickú vlastnosť, čo je dôležité pri liečbe pacientov so septickým šokom.

Rýchlosť a množstvo podávanej tekutiny závisia od reakcie pacienta na liečbu. Po infúzii každých 500 ml tekutiny by sa mal vyhodnotiť pulz, arteriálny tlak, centrálny venózny tlak a minútová diuréza. Celkové množstvo tekutiny počas prvého dňa je zvyčajne 3 000 – 4 500 ml, ale môže dosiahnuť 6 000 ml. Objem infúzneho média by sa mal porovnať s diurézou, stratou tekutín cez kožu a pľúca (700 ml – 400 ml na každý stupeň zvýšenia telesnej teploty), zvratkami atď.

Hlavnými klinickými kritériami naznačujúcimi odstránenie hypovolémie a obnovenie objemu cirkulujúcej krvi sú normalizácia farby kože, optimálne hodnoty CVP (5,0-100 mm H2O), dostatočná diuréza (viac ako 30 ml/h bez použitia diuretík, 60-100 ml/h - s forsovanou diurézou). Ak je to možné, je žiaduce stanoviť objem cirkulujúcej krvi a hodnotu srdcového výdaja. Krvný tlak pri septickom šoku môže dlhodobo zostať na relatívne nízkych hodnotách - 90 mm Hg. Nie je potrebné ho za každú cenu zvyšovať, ak sú prítomné známky zlepšenej mikrocirkulácie (farba kože, dostatočná hodinová diuréza).

Na pozadí doplnenia BCC a zlepšenia reologických vlastností krvi je potrebné použiť srdcové a vazoaktívne látky na korekciu hemodynamiky a obnovenie prietoku krvi v tkanivách. Srdcové glykozidy sa podávajú intravenózne spolu s 20 ml 40% roztoku glukózy v bežných dávkach: 0,5-1 ml 0,05% roztoku strofantínu alebo 0,5-1 ml 0,06% roztoku korglykónu alebo 1-2 ml 0,02% roztoku celanidu (izolanidu), 1-2 ml 0,025% roztoku digoxínu. Po odstránení hypovolémie sa odporúča použiť 0,5% roztok kurantilu, ktorý sa má kvôli možnému poklesu systémového arteriálneho tlaku podávať pomaly v množstve 2-4 ml. Kurantil rozširuje koronárne cievy, zvyšuje toleranciu myokardu voči hypoxii a navyše inhibuje agregáciu krvných doštičiek.

Malé dávky dopamínu (dopamínu) sa úspešne používajú. Tento liek zvyšuje krvný tlak, zvyšuje srdcové kontrakcie a zvyšuje srdcový výdaj. Okrem toho malé dávky dopamínu (1-5 mcg/(kg•min) znižujú renálny cievny odpor, zvyšujú prietok krvi obličkami a glomerulárnu filtráciu, čo zvyšuje účinnosť lieku pri septickom šoku. 5 ml 0,5% roztoku dopamínu sa zriedi v 125 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a podáva sa intravenózne veľmi pomaly rýchlosťou 2-10 kvapiek za minútu.

Po doplnení objemu BCC, pri pretrvávajúcom vazomotorickom kolapse, je možné (opatrne) použiť pomalé kvapkanie angiotenínamidu. Infúzia lieku sa zvyčajne začína rýchlosťou 3-5 mcg/min, pričom sa v prípade potreby dávka zvyšuje na 10-20 mcg/min. Po dosiahnutí požadovaného účinku (zvýšenie krvného tlaku na 90-100 mm Hg) je možné podávanú dávku znížiť. Na prípravu koncentrácie 1 mcg/ml sa 1 injekčná liekovka (1 mg) lieku rozpustí v 1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy a na koncentráciu 2 mcg/ml v 500 ml rozpúšťadla.

Pri liečbe septického šoku sa na dilatáciu periférnych ciev široko používajú vazodilatanciá, ako je eufylín, papaverín, no-shpa alebo komplamín. Tieto lieky sa predpisujú po doplnení BCC s povinným monitorovaním hodnôt arteriálneho tlaku. Dávkovanie liekov je bežné: 5-10 ml 2,4% roztoku eufylínu, 2 ml 2% roztoku papaverínu, 2-4 ml 2% roztoku no-shpy. Komplamín veľmi aktívne dilatuje arterioly a venuly. Súčasne sa spolu so znížením periférneho odporu zvyšuje srdcový výdaj. 15% roztok lieku v množstve 2 ml sa podáva intravenózne veľmi pomaly.

Beta-blokátory, ako je anaprilín alebo oxyprenolón, zlepšujú krvný obeh v pľúcach a brušných orgánoch, optimalizujú prietok krvi koronárnymi cievami a uľahčujú uzatváranie arteriovenóznych skratov. Tieto vlastnosti liekov sa pokúšali využiť pri liečbe pacientov so septickým šokom. Negatívne inotropné a chronotropné účinky na srdce však obmedzujú rozsah ich použitia.

Otázka používania kortikosteroidov na liečbu septického šoku je stále predmetom diskusií. Údaje z literatúry a naše vlastné klinické skúsenosti podporujú tieto lieky. Kortikosteroidy nielen zlepšujú hemodynamiku, ale majú aj pozitívny vplyv na mnohé patogenetické články septického šoku. Glukokortikoidy, zvyšujúce srdcový výdaj, optimalizujú srdcovú činnosť; majú mierne vazodilatačné vlastnosti, zlepšujú mikrocirkuláciu; znižujú prietok tkanivového tromboplastínu a zabraňujú zvýšeniu agregácie krvných doštičiek, znižujú závažnosť DIC syndrómu. Okrem toho tieto lieky oslabujú účinok endotoxínu, stimulujú aktivitu enzýmov zapojených do oxidačných procesov, zvyšujú bunkovú toleranciu voči nedostatku kyslíka, podporujú stabilizáciu membrán, zabraňujú rozvoju šokových pľúc a majú antihistaminické vlastnosti.

Protišokový účinok kortikosteroidov sa prejavuje pri podávaní stredných a vysokých dávok liekov. Naraz sa podáva 250 – 500 mg hydrokortizónu alebo 60 – 120 mg prednizolónu alebo 8 – 16 mg dexametazónu. Po 2 – 4 hodinách sa podávanie lieku opakuje.

Kritériami účinnosti zaradenia kortikosteroidov do komplexu terapeutických opatrení sú celkový stav pacienta, farba a teplota kože, krvný tlak a hodinová diuréza.

Denne sa podáva 1000 – 3000 mg hydrokortizónu alebo ekvivalentné množstvá prednizolónu a dexametazónu. Takéto dávky sa používajú 1 – 2 dni, takže sa netreba obávať negatívneho účinku exogénnych kortikosteroidov na funkčnú aktivitu nadobličiek a imunitné vlastnosti organizmu. Absencia účinku významných dávok glukokortikoidov (1000 mg hydrokortizónu alebo zodpovedajúce množstvá prednizolónu alebo dexametazónu) naznačuje pokročilé ireverzibilné zmeny v životne dôležitých orgánoch a je zlým prognostickým znakom. V takýchto prípadoch nie je potrebné pokračovať v liečbe steroidmi.

Vzhľadom na zmeny v histamín-histaminázovom systéme pri septickom šoku je potrebné podať antihistaminiká: 1-2 ml 1% roztoku difenhydramínu, 1-2 ml 2,5% roztoku pipolfénu, 1-2 ml 2% roztoku suprastínu alebo 2 ml tavegilu.

Spolu s normalizáciou hemodynamiky by sa infúzna terapia septického šoku mala zamerať na úpravu acidobázickej a elektrolytovej homeostázy.

Pri septickom šoku sa metabolická acidóza vyvíja pomerne rýchlo, ktorú možno spočiatku kompenzovať respiračnou alkalózou. Na korekciu acidózy je potrebné do infúznej terapie zaradiť 500 ml laktazolu, 500 ml Ringerovho laktátu alebo 150 – 200 ml 4 – 5 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Presné množstvo roztoku sa určí v závislosti od deficitu báz (-BE).

Na zlepšenie oxidačno-redukčných procesov sa odporúča použiť roztok glukózy s dostatočným množstvom inzulínu a vitamínov: 1-2 ml 6% roztoku vitamínu B2, 1-2 ml 5% roztoku vitamínu B6, 400-500 mcg vitamínu B12, 100-200 mg kokarboxylázy, 5-10 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej. Treba mať na pamäti, že vitamíny skupiny B sa nedajú miešať v jednej striekačke. Na zlepšenie funkcie pečene sa okrem vitamínov a koenzýmov odporúča použiť cholínchlorid v množstve 200 ml ako 1% roztok, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sireparu alebo iné hepatotropné látky.

Septický šok rýchlo vedie k elektrolytovej nerovnováhe. Už v počiatočných štádiách jeho vývoja dochádza k poklesu obsahu iónov K, Na, Ca, Mg v plazme. V prvý deň liečby je potrebné korigovať nedostatok týchto iónov intravenóznou kvapkovou infúziou. Na tento účel môžete použiť Panangin v množstve 10-20 ml alebo 4% roztok chloridu draselného v množstve 10-20 ml, alebo 4% roztok chloridu draselného v množstve 50 ml so 400-500 ml izotonického roztoku glukózy, nezabudnite podať 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého alebo 100 ml 1% roztoku toho istého lieku. Úspešné použitie energetického polyiónového roztoku s nasledujúcim zložením: do 1 litra 25% roztoku glukózy sa pridajú 3 g chloridu draselného, 0,8 g chloridu vápenatého a 0,4 g chloridu horečnatého. Musia sa podať primerané dávky inzulínu. Potreba ďalšieho podávania elektrolytových roztokov by mala byť potvrdená laboratórnymi údajmi a osobitná opatrnosť je potrebná pri prítomnosti príznakov akútneho zlyhania obličiek.

Súbežne s obnovou hemodynamických porúch a korekciou metabolických porúch je veľmi dôležité zabezpečiť dostatočnú oxygenáciu. Podávanie kyslíka by sa malo začať od prvých minút liečby, pričom by sa mali použiť všetky dostupné metódy vrátane umelej pľúcnej ventilácie (UVL). Absolútnou indikáciou pre UVL je pokles P _O2 pod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) počas inhalácie 100% kyslíka cez masku.

Spolu s protišokovými opatreniami je neoddeliteľnou súčasťou intenzívnej starostlivosti o septický šok boj proti infekcii.

Ak je známy pôvodca sepsy, vykonáva sa cielená terapia, ako napríklad antipseudomonálna (antipseudomonálna) terapia. Vo veľkej väčšine prípadov sa však kvôli nedostatku adekvátneho bakteriologického vyšetrenia vykonáva empirická liečba sepsy, ktorá je vďaka predpisovaniu liekov s čo najširším spektrom účinku často úspešná. Počiatočná empirická antimikrobiálna terapia u pacientov so sepsou bola teda účinná v 91 % prípadov a bola predĺžená po tom, čo boli známe výsledky bakteriologických krvných testov.

Liečba sa vykonáva maximálnymi jednorazovými a dennými dávkami, jej trvanie je 6-8 dní. Liečba pokračuje, kým sa telesná teplota normalizuje, a to aspoň na 3-4 dni. V niektorých prípadoch je potrebné zmeniť antibiotikum a pokračovať v liečbe.

Ešte raz by som chcel zdôrazniť, že konzervatívna liečba je účinná iba v prípade chirurgickej sanácie hnisavého ložiska a pretrvávanie a najmä nárast klinických príznakov intoxikácie a iných prejavov infekčného procesu na pozadí adekvátnej antibakteriálnej terapie môže naznačovať neradikálnu povahu operácie alebo výskyt veľkých pyemických ložísk, čo si vyžaduje ich identifikáciu a sanáciu.

V klinickej praxi sa na liečbu sepsy úspešne používajú nasledujúce lieky alebo ich kombinácie:

• monoterapia betalaktámovými antibiotikami s inhibítormi betalaktamázy - TIC/CC - tikarcilín/kyselina klavulánová (timentín) v jednorazovej dávke 3,1, denná dávka 18,6 g;
• cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi, napríklad cefotaxím (klaforan) + klion (metronidazol) alebo ceftazidím (fortum) + klion (metronidazol); cefotaxím (klaforan) v jednorazovej dávke 2 g, dennej dávke 6 g, bežnej dávke 48 g;
  • aminoglykozidy, cefalosporíny (III. generácia), ampicilín + sulbaktám, amoxicilín + kyselina klavulánová, piperacilín + tazobaktám, tikarcilín + kyselina klavulánová.
  • ceftazidím (Fortum) v jednorazovej dávke 2 g, dennej dávke 6 g, bežnej dávke 48 g;
  • clion (metronidazol) v jednorazovej dávke 0,5 g, dennej dávke 1,5 g, bežnej dávke 4,5 g;
• kombinácie linkozamínov a aminoglykozidov, napríklad linkomycín + gentamicín (netromycín) alebo klindamycín + gentamicín (netromycín);
  • linkomycín v jednorazovej dávke 0,9 g, denná dávka 2,7 g; klindamycín v jednorazovej dávke 0,9 g, denná dávka 2,7 g; gentamicín v dennej dávke 0,24 g; netromycín v dennej dávke 0,4 g, kurzová dávka 2,0 g intravenózne;
• monoterapia meropenémami, napríklad: meronem v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g; gienam v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g.

Spolu s antibiotikami sa v obzvlášť závažných prípadoch odporúča použitie antiseptík: dioxidín do 1,2 g/deň - 120 ml 1% roztoku intravenózne alebo furagín do 0,3-0,5 g/deň.

Infúzna terapia pri sepse je zameraná na udržanie objemu cirkulujúcej krvi, adekvátnu perfúziu tkanív, korekciu porúch homeostázy a uspokojenie energetických potrieb.

Vzhľadom na prevalenciu katabolických procesov u pacientov so sepsou sú energetické potreby tela počas parenterálnej výživy 200 – 300 g glukózy/deň s inzulínom a najmenej 1,5 g/kg bielkovín.

Dopĺňajú sa infúziami kryštaloidov (roztoky glukózy s inzulínom, glukasterylom, ionosterylom), koloidov (hlavne roztoky oxyetylškrobu-plazmasterylu, 6 a 10 % HAES-sterylu), roztokov čerstvej zmrazenej plazmy a albumínu. Objem infúzií je individuálny a je určený charakterom centrálneho venózneho tlaku a množstvom diurézy. V priemere sa podáva 2 – 2,5 litra infúzneho média.

Antibakteriálna liečba septického šoku je urgentná, nie je čas na identifikáciu flóry a stanovenie jej citlivosti na antibiotiká, preto liečba začína zavedením širokospektrálnych antibiotík. Dávkovanie je zvyčajne výrazne vyššie ako priemer. Sodná soľ benzylpenicilínu sa podáva až do 40 000 000 – 60 000 000 IU denne intravenózne v 2 – 3 dávkach. Draselná soľ benzylpenicilínu sa podáva intravenózne iba pri laboratórne potvrdenej hypokaliémii. Treba vziať do úvahy, že 1 000 000 IU draselnej soli benzylpenicilínu obsahuje 65,7 mg draslíka, t. j. 25 000 000 IU antibiotika dokáže zabezpečiť minimálnu dennú potrebu draslíka pre telo.

Široko sa používajú polosyntetické penicilíny. Sodná soľ meticilínu sa podáva v dávke 1 – 2 g každé 4 hodiny intramuskulárne alebo intravenózne. Pri intravenóznej infúzii sa každý gram liečiva zriedi v 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Maximálna denná dávka je 12 g. Oxacilín a dicloxacilín sodná soľ sa používajú v dávke 1 g každé 4 hodiny intramuskulárne alebo intravenózne (pri intravenóznom kvapkovom podaní sa liečivo zriedi v 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného), maximálna denná dávka je 6 g. Sodná soľ ampicilínu (pentrexil) sa používa v dávke 1,5 – 2 g každé 4 hodiny intramuskulárne alebo intravenózne s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného; Maximálna denná dávka je 12 g. Disodná soľ karbenicilínu (pyopen) sa podáva v dávke 2 g každé 4 hodiny intramuskulárne alebo intravenózne v 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného; denná dávka je 12 g.

Pri výbere lieku treba mať na pamäti, že ampicilín a karbenicilín majú najširšie spektrum účinku. Meticilín, dicloxacilín a oxacilín sa vyznačujú rezistenciou na penicilinázu, preto majú výrazný účinok na mikroorganizmy, ktoré produkujú penicilinázu. Karbenicilín má baktericídny účinok na Pseudomonas aeruginosa, ktorá je rezistentná na iné antibiotiká penicilínového radu.

Úspešne sa používajú lieky zo skupiny cefalosporínov. Cefaloridín (ceporín), cefazolín (kefzol), cefalexín sa predpisujú v dávke 1 g každé 4 hodiny alebo 2 g každých 6 hodín intramuskulárne alebo intravenózne; maximálna dávka je 8 g.

Aminoglykozidové antibiotiká majú široké spektrum antimikrobiálneho účinku. Maximálna denná dávka je: kanamycínsulfát - 2 g (0,5 g podávaného každých 6 hodín); gentamicínsulfát - 240 mg (liek sa podáva v dávke 80 mg každých 8 hodín); tobramycínsulfát sa používa v rovnakých dávkach; amikacín (polosyntetický kanamycínsulfát) - 2 g (0,5 g podávaného každých 6 hodín). Aminoglykozidy sa zvyčajne podávajú intramuskulárne, ale v prípadoch ťažkej sepsy je možné intravenózne kvapkové podanie počas 2-3 dní. Jedna dávka lieku sa zriedi v 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy; rýchlosť podávania je 60-80 kvapiek za minútu.

Levomycetin (chloramfenikol) vo forme sukcinátu sodného nestratil na význame v antibakteriálnej liečbe septického šoku; možno ho podávať intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 1 g každých 6-8 hodín; maximálna denná dávka je 4 g. Okrem vyššie uvedených osvedčených liekov je možné použiť aj najnovšie generácie širokospektrálnych antibiotík.

Dávkovanie liekov je do značnej miery určené vylučovacou funkciou obličiek. Pri normálnej a najmä vysokej diuréze sa používajú maximálne množstvá antibiotík.

Na zvýšenie antimikrobiálneho účinku a rozšírenie spektra účinku je možné antibiotiká navzájom kombinovať. Pri výbere kombinácie liekov je potrebné zohľadniť povahu ich interakcie (indiferentná, aditívna, serotonínová alebo antagonistická), pravdepodobnú sumu ich vedľajších účinkov a možnosť intravenózneho podania aspoň jedného z nich. Najčastejšie používané kombinácie antibiotík sú: ampicilín s oxacilínom, prírodné a polosyntetické penicilíny s aminoglykozidmi, cefalosporíny s aminoglykozidmi, chloramfenikol s gentamicínom alebo linkomycínom.

Vzhľadom na rozsiahly výskyt anaeróbnej infekcie by sa do komplexu antibakteriálnych látok mali zahrnúť aj prípravky metronidazolu (100 ml 0,5% roztoku 2-3 krát denne).

Ako je známe, boj proti infekcii zahŕňa elimináciu zdroja infekcie. V chirurgickej praxi je otázka včasného a úplného odstránenia septického ložiska nepochybná. V gynekologickej praxi nie je také jednoduché vyriešiť otázku eliminácie zdroja infekcie, ak je týmto zdrojom maternica. Preto mnohí vysoko autoritativní autori pri šoku spôsobenom septickým potratom odporúčajú súčasne s masívnou antišokovou a antibakteriálnou terapiou vykonať starostlivé inštrumentálne vyprázdnenie maternice. Iní autori sa domnievajú, že manipulácie v dutine maternice nepriaznivo ovplyvňujú priebeh septického šoku a zhoršujú prognózu. Naše skúsenosti potvrdzujú nebezpečenstvo takýchto zásahov. Samozrejme, názor, že neustály tok mikroorganizmov alebo ich toxínov do krvného obehu pacientky je oveľa nebezpečnejší ako ich jednorazový prienik počas inštrumentálneho vyprázdnenia maternice, je lákavý. Klinická prax však ukazuje, že pri septickom šoku, najmä ak sa vyvíja vo vestibule mimonemocničného potratu, sa infekcia zriedkavo obmedzuje len na plodové vajíčko. Oveľa častejšie sú do procesu zapojené myomstrie, maternicové žily alebo infekcia presahuje maternicu. V takýchto prípadoch inštrumentálne odstránenie vajíčka nevedie k požadovanému účinku.

Skúsenosti v gynekologickej praxi ukazujú, že prístup k eliminácii zdroja infekcie pri septickom šoku by mal byť prísne individuálny. V prípade infikovaného potratu v skorom štádiu, pri absencii príznakov zápalového procesu v myometriu a mimo maternice, je prijateľné vyprázdnenie dutiny maternice jemnou kyretážou; kyretáž je určite indikovaná pri krvácaní, ktoré nie je dôsledkom DIC syndrómu. V prípade neskorého potratu sa infikované vajíčko eliminuje vykonaním pôrodnej stimulačnej terapie intravenóznym kvapkovým podaním oxytocínu alebo prostaglandínov; zadržaná placenta sa odstráni inštrumentálne.

Najradikálnejším spôsobom boja proti zdroju infekcie je odstránenie maternice. K tejto operácii by sa malo uchýliť, keď je intenzívna terapia šoku, ktorá trvá 4-6 hodín, neúspešná. Hlavným rozdielom medzi septickým šokom a inými typmi šoku je rýchlosť vývoja hlbokých a nezvratných zmien v životne dôležitých orgánoch, takže časový faktor má pri liečbe takýchto pacientok kľúčový význam. Oneskorenie radikálneho odstránenia septického ložiska, spojené s prekonaním morálnej bariéry nevyhnutnosti odstránenia maternice u mladých žien a potrebou chirurgického zákroku u pacientok vo veľmi vážnom stave, môže pacientku stáť život. Operáciou voľby je extirpácia maternice s odstránením vajíčkovodov, drenáž parametria a brušnej dutiny. V niektorých prípadoch, u pacientok vo veľmi vážnom stave, pri absencii makroskopicky vyjadrených zmien v tkanive maternice, je prípustná supravaginálna amputácia maternice. V týchto prípadoch je tiež povinné odstránenie vajíčkovodov a drenáž brušnej dutiny.

Vývoj septického šoku na pozadí obmedzenej alebo difúznej peritonitídy si určite vyžaduje chirurgický zákrok, odstránenie zdroja infekcie (maternica, prívesky) so širokou drenážou brušnej dutiny.

Korekcia porúch imunity u pacientov so sepsou

Imunoterapia sepsy je mimoriadne zložitá a možno ju účinne a účelne vykonávať iba s príslušnými imunologickými vyšetreniami, najlepšie imunológom, pretože môže byť narušený ktorýkoľvek článok imunitného systému alebo mnohé z jeho článkov.

Pri deficite bunkových faktorov (T-systém) je vhodné podať suspenziu leukocytov (3-4 dávky po 300 ml), ľudský leukocytový interferón v dávke 10 000-20 000 IU. Pri deficite humorálnych imunitných faktorov (B-systém) je účinné použitie špecifickej hyperimunitnej plazmy 5-7 ml/kg až 10 dávok na kúru. Na liečbu kombinovanej imunodeficiencie sa odporúča použitie suspenzie leukocytov, prípravkov z týmusu - T-acgavin, thymalín. Pri kombinovanom deficite subpopulácií T- a B-lymfocytov alebo pri zvýšení cirkulujúcich imunitných komplexov v plazme je podľa autorov vhodná hemosorpcia, ktorá má imunomodulačný účinok.

Ak je patogén známy, účinné je použitie vhodných špecifických imunizačných sér (antistafylokokových, antipseudomonálnych).

V poslednej dobe sa v literatúre objavili správy o účinnosti patogenetických liečebných metód, čo je určite veľmi povzbudivý fakt. Ide o použitie polyklonálnych imunoglobulínov (pentaglobín) pri vysokých koncentráciách endotoxínu v plazme pacientov s gramnegatívnymi septiko-toxickými ochoreniami.

Početné štúdie uvádzajú úspešné použitie monoklonálnych protilátok proti endotoxínu a jednotlivým cytokínom schopným viazať TNF, IL-1 a IFN-gama pri liečbe sepsy a jej komplikácií.

Symptomatická liečba sa používa u všetkých pacientov so sepsou. Je individuálna a zahŕňa použitie analgetík, antihistaminík, antispazmodík, sedatív, vitamínov, koenzýmov, látok zlepšujúcich vaskularizáciu tkanív a reparačné procesy a v prípade potreby aj kardiovaskulárnych, hepatotropných a neurotropných látok.

Eliminácia porúch hemokoagulácie sa dosahuje predpisovaním inhibítorov krvných proteáz: gordox v dávke 300 000 – 500 000 U, kontrikal v dávke 800 000 – 1 500 000 U alebo trasylol v dávke 125 000 – 200 000 U denne.

Podávanie heparínu sa odporúča len pod kontrolou koagulogramu alebo agregogramu v prítomnosti chronického DIC syndrómu a zvýšených agregačných vlastností krvi. Priemerná dávka heparínu je 10 000 jednotiek denne (2,5 000 jednotiek x 4-krát subkutánne).

V súčasnosti je účinnejšie predpisovať predĺžené nízkomolekulárne analógy heparínu - fraxiparín v dávke 0,4 ml jedenkrát denne alebo clexane v dávke 20 mg (0,2 ml) jedenkrát denne, ktoré sa podávajú subkutánne do prednej alebo posterolaterálnej oblasti brušnej steny na úrovni pása. Pri podávaní liekov je potrebné dodržiavať niekoľko podmienok: pri injekčnom podaní musí byť ihla umiestnená vertikálne a prechádzať celou hrúbkou kože, zovretá v záhybe; miesto vpichu sa nesmie trieť. U obéznych pacientov s hmotnosťou nad 100 kg sa dávky heparínu a jeho analógov zdvojnásobujú.

Všetkým pacientom sú predpísané antiagregačné látky. Súčasťou infúznej terapie je reopolyglucín a používa sa aj kurantil (trental). Ten sa pridáva do infúzneho média v priemernej dávke 100 – 200 mg/deň a v prípade potreby (nemožnosť použitia priamych antikoagulancií) sa dávka môže postupným zavádzaním lieku zvýšiť na 500 mg/deň.

Použitie čerstvo zmrazenej plazmy tiež pomáha eliminovať poruchy koagulácie, pričom čerstvo zmrazená plazma je univerzálny liek, ktorý eliminuje hypo- aj hyperkoaguláciu a je indikovaný všetkým pacientom so sepsou.

[ 1 ], [ 2 ]

Mimotelové metódy detoxikácie

Indikácie pre použitie extrakorporálnych detoxikačných metód u pacientov so sepsou sú:

• progresia akútneho hepatorenálneho zlyhania;
• toxické prejavy z centrálneho nervového systému (intoxikácia, delírium, kóma);
• neúčinnosť konzervatívnej terapie.

Extrakorporálne metódy detoxikácie sa používajú u pacientov s ťažkým zlyhaním viacerých orgánov. Výber metódy detoxikácie závisí od úloh, ktoré je potrebné riešiť, spravidla od závažnosti stavu pacienta (ťažký alebo veľmi ťažký) a predovšetkým od technických možností nemocnice. Ak je metóda ultrafialového ožarovania krvi (UVI) dostupná a mala by sa široko používať na liečbu hnisavých pacientov takmer vo všetkých nemocniciach, potom na liečbu inými metódami je potrebné využiť príslušné oddelenia multidisciplinárnych nemocníc.

Sepsa je teda najzávažnejšou komplikáciou hnisavého procesu, ktorej liečba je náročná a nie vždy účinná. Preto je mimoriadne dôležité včas vykonať všetky preventívne opatrenia proti tejto závažnej komplikácii, pričom hlavnými sú detekcia a sanácia hnisavého ložiska.

Ako je uvedené vyššie, komplex terapeutických opatrení pre septický šok by mal zahŕňať látky, ktoré zabraňujú rozvoju akútneho zlyhania obličiek alebo uľahčujú jeho elimináciu. Prevencia akútneho zlyhania obličiek sa dosahuje rýchlym a dostatočným doplnením BCC so zahrnutím reologicky aktívnych tekutín a látok (reopolyglucín, polyglucín, hemodez, trental) do infúzneho média, po ktorom nasleduje intravenózne podanie 10 ml 2,4% roztoku eufylínu, 2-3 ml 2% roztoku no-shpy a 40 mg lasixu.

V prípade akútneho zlyhania obličiek poskytuje prvú pomoc gynekológ spolu s resuscitátorom. Priebeh ďalšej liečby upravuje nefrológ alebo je pacient prevezený na príslušné oddelenie. Liečba akútneho zlyhania obličiek začína doplnením BCC, na čo sa používajú roztoky zlepšujúce mikrocirkuláciu: reopolyglucín, polyglucín, hemodez. Potom sa predpisujú látky, ktoré zmierňujú cievne kŕče: každé 4 hodiny sa podáva 5-10 ml 2,4% roztoku eufylínu a 2-4 ml 2% roztoku no-shpy. Môže sa použiť zmes glukózy a novokaínu (250 ml 20% roztoku glukózy, 250 ml 0,25% roztoku novokaínu a 12 U inzulínu). Diuretiká sa používajú súbežne s vazoaktívnymi látkami. Saluretický lasix sa podáva v dávke 80-120 mg každé 3-4 hodiny. Rýchlo pôsobiaci osmotický diuretikum manitol sa podáva ako 15 % roztok v množstve 200 ml. Pri pozitívnom diuretickom účinku sa v infúznej terapii pokračuje podľa množstva vylúčeného moču. Ak sa podávanie manitolu neprejaví, je potrebné spomaliť rýchlosť infúzie tekutín a aby sa predišlo medzibunkovému edému parenchymatóznych orgánov, osmotické diuretiká sa nemajú opäť používať. Pretrvávajúca anúria s doplneným objemom cirkulujúcej krvi vyžaduje povinné obmedzenie infúzovanej tekutiny na 700 – 1 000 ml/deň.

Pri septickom šoku sa akútne zlyhanie obličiek v štádiu oligoanúrie vyznačuje rýchlym rozvojom azotémie a hyperkaliémie, preto musí byť do infúznej terapie zahrnutých aspoň 500 ml 20% roztoku glukózy s inzulínom. Glukóza inhibuje katabolizmus bielkovín a tiež pomáha znižovať hyperkaliémiu. Ako antidotum draslíka sa používa aj 10% roztok glukonátu alebo chloridu vápenatého a 4-5% roztok hydrogenuhličitanu sodného. Na zlepšenie odstraňovania dusíkatých odpadov, spolu s opatreniami normalizujúcimi funkciu obličiek, by sa nemalo zabúdať na také jednoduché metódy, ako je výplach žalúdka roztokom hydrogenuhličitanu sodného s následným podaním Almagelu a sifónové klystíry s roztokom hydrogenuhličitanu sodného.

Konzervatívna liečba akútneho zlyhania obličiek sa môže použiť iba pri pomalom náraste azotémie a dyselektrémie. Všeobecne uznávanými indikáciami pre prevod pacienta na hemodialýzu na oddelenie umelej obličky sú: zvýšenie hladiny draslíka v sére na 7 mmol/l alebo viac, hladina močoviny - do 49,8 mmol/l alebo viac, hladina kreatinínu - do 1,7 mmol/l alebo viac, pH menej ako 7,28, - BE - 12 mmol/l, hyperhydratácia s pľúcnym a mozgovým edémom.

Na prevenciu a liečbu akútneho respiračného zlyhania sú potrebné nasledujúce opatrenia:

• prísna korekcia vodnej bilancie, ktorá spočíva na jednej strane vo včasnom doplnení BCC a na druhej strane v prevencii alebo eliminácii hyperhydratácie;
• udržiavanie požadovanej hladiny onkotického tlaku krvi podávaním proteínových prípravkov;
• včasné použitie kortikosteroidnej terapie;
• povinná srdcová terapia a použitie vazodilatancií;
• dostatočné okysličenie a ak sa hypoxia zvýši, včasný prechod na mechanickú ventiláciu.

Všetky hlavné opatrenia zamerané na elimináciu septického šoku teda slúžia na odstránenie príznakov akútneho respiračného zlyhania.

DIC syndróm je dôležitým článkom v patogenéze septického šoku, preto prevencia krvácania s ním spojeného, vrátane krvácania z maternice, v podstate spočíva vo včasnej a adekvátnej liečbe šoku zameranej na optimalizáciu perfúzie tkanív. Zaradenie heparínu ako špecifického antikoagulancia do komplexu terapie nie je nesporné. Napriek všetkým pozitívnym vlastnostiam heparínu, vrátane jeho schopnosti zvyšovať odolnosť tela voči tkanivovej hypoxii a pôsobeniu bakteriálnych toxínov, by malo byť použitie tohto antikoagulancia prísne individuálne. Liečbu zvyčajne vykonáva hematológ pod kontrolou koagulogramu, berúc do úvahy štádium DIC a individuálnu citlivosť pacienta na heparín.

Antikoagulačné a antitrombotické účinky heparínu sú spojené s obsahom antitrombínu III, ktorého hladina klesá pri septickom šoku, preto sa heparínová terapia musí kombinovať s transfúziou čerstvej darcovskej krvi v množstve 200 – 300 ml.

Liečba neskorého štádia septického šoku s výskytom hemoragického syndrómu vrátane krvácania z maternice si tiež vyžaduje diferencovaný prístup. Pri sepse dochádza v tele pacienta aj po sanácii zdroja infekcie k závažnému dvojitému narušeniu hemostázy: rozsiahlej intravaskulárnej koagulácii krvi so zhoršenou mikrocirkuláciou v orgánoch a následnému vyčerpaniu hemostatických mechanizmov s nekontrolovaným krvácaním.

V závislosti od výsledkov koagulogramu sa vykonáva substitučná terapia („teplá“ darcovská krv, lyofilizovaná plazma, suchá, natívna a čerstvo zmrazená plazma, fibrinogén) a/alebo sa podávajú antifibrinolytické lieky (contrycal, gordox).

Kritériami účinnosti komplexnej terapie septického šoku sú zlepšenie vedomia pacienta, vymiznutie cyanózy, otepľovanie a ružovenie kože, zníženie tachykardie a dýchavičnosti, normalizácia centrálneho venózneho tlaku a arteriálneho tlaku, zvýšená frekvencia močenia a eliminácia trombocytopénie. V závislosti od závažnosti septického šoku spojenej s charakteristikami mikroflóry a reaktivitou mikroorganizmu, včasnosti začiatku a primeranosti terapie dochádza k normalizácii vyššie uvedených ukazovateľov v priebehu niekoľkých hodín alebo niekoľkých dní. Avšak vyvedenie pacienta zo šoku by nemalo slúžiť ako signál na ukončenie intenzívnej terapie hnisavého septického ochorenia, ktoré spôsobilo rozvoj šoku. Cielená antibakteriálna, detoxikačná a hemostimulačná terapia, doplnenie energetických zdrojov a zvýšenie vlastnej obranyschopnosti tela, normalizácia acidobázickej rovnováhy a elektrolytovej homeostázy by mali pokračovať až do úplného odstránenia infekčného procesu.

Po prepustení z nemocnice je potrebné 5 rokov sledovať u lekára, aby sa včas identifikovali a liečili možné dlhodobé následky septického šoku: chronické zlyhanie obličiek, Sheehanov syndróm, diencefalický syndróm, ako je Itsenko-Cushingova choroba, cukrovka, Waterhouse-Friderichsenov syndróm.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]