Liečba dilatačnej kardiomyopatie

Hlavnými cieľmi liečby dilatačnej kardiomyopatie sú: korekcia chronického srdcového zlyhania, včasné podávanie antikoagulancií a antiagregačných látok na prevenciu a liečbu tromboembolických komplikácií pri fibrilácii predsiení, liečba arytmií vrátane život ohrozujúcich, zlepšenie kvality života a predĺženie dĺžky života pacienta.

Pacienti s dilatačnou kardiomyopatiou by mali byť hospitalizovaní, ak:

• novo identifikované príznaky srdcového zlyhania na objasnenie jeho genézy (vrátane DCM);
• komplikácia priebehu DCM s výskytom život ohrozujúcich porúch rytmu;
• progresívne srdcové zlyhanie, nemožnosť ambulantnej liečby;
• výskyt akútnej koronárnej insuficiencie, akútne zlyhanie ľavej komory (srdcová astma, pľúcny edém);
• pridanie komplikácií CHF: pneumónia, poruchy rytmu, systémová embólia atď.;
• symptomatická hypotenzia, mdloby.

Ak sa zistia príznaky dilatačnej kardiomyopatie, pacientovi sa má odporučiť, aby prestal piť alkohol, fajčiť a normalizoval telesnú hmotnosť, obmedzil konzumáciu kuchynskej soli (najmä v prípade edémového syndrómu). Odporúča sa aj primeraná fyzická aktivita zodpovedajúca stavu pacienta. V prípade vzniku ventrikulárnej extrasystoly je potrebné vylúčiť provokujúce faktory (káva, alkohol, fajčenie, neskorý ukladanie do postele).

Liečba dilatačnej kardiomyopatie liekmi

Vzhľadom na to, že hlavným klinickým syndrómom pri dilatovanej kardiomyopatii je srdcové zlyhanie, základom liečby by malo byť predpísanie ACE inhibítorov a diuretík. ACE inhibítory nielen zvyšujú ejekčnú frakciu ľavej komory, zvyšujú toleranciu pacientov k fyzickej aktivite a v niektorých prípadoch zlepšujú funkčnú triedu obehového zlyhania, ale tiež predlžujú dĺžku života, znižujú úmrtnosť a zvyšujú prežitie u pacientov s nízkou ejekčnou frakciou. Preto sú ACE inhibítory liekmi prvej voľby pri liečbe pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF). Použitie týchto liekov je indikované vo všetkých štádiách symptomatického srdcového zlyhania spojeného so systolickou dysfunkciou myokardu.

Podľa niektorých údajov betablokátory zlepšujú prognózu a celkový stav pacienta. Odporúča sa začať liečbu malými dávkami. Lieky zo skupiny betablokátorov, ovplyvňujúce hyperaktiváciu sympatoadrenálneho systému, preukázali schopnosť zlepšiť hemodynamiku a priebeh srdcového zlyhania, majú ochranný účinok na kardiomyocyty, znižujú tachykardiu a predchádzajú poruchám rytmu.

Liečba srdcového zlyhania sa má vykonávať v súlade s Národnými smernicami pre diagnostiku a liečbu CHF.

Malígne ventrikulárne arytmie sú hlavnou príčinou náhlej srdcovej smrti u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou. Avšak u pacientov s pokročilým ochorením môžu bradyarytmie, pľúcna embólia a iné cievy a elektromechanická disociácia zodpovedné až za 50 % zástav srdca. Pracovná skupina pre náhlu smrť pri Európskej kardiologickej spoločnosti (2001) odporučila používať nasledujúce markery náhlej smrti pri dilatačnej kardiomyopatii:

• pretrvávajúca ventrikulárna tachykardia (dôkaz triedy I);
• synkopálne stavy (dôkaz triedy I);
• znížená ejekčná frakcia ľavej komory (dôkaz triedy IIa);
• nepretrvávajúca ventrikulárna tachykardia (trieda dôkazov IIB);
• indukcia ventrikulárnej tachykardie počas elektrofyziologického vyšetrenia (dôkaz triedy III).

V prípade sínusovej tachykardie sa symptomatická liečba vykonáva beta-blokátormi alebo verapamilom, pričom sa začína minimálnymi dávkami.

Pacienti s ventrikulárnou extrasystolou majú zvýšené riziko náhlej smrti, ale antiarytmiká nezlepšujú prognózu v asymptomatických prípadoch s diagnózou „DCM“ alebo pri prítomnosti iba palpitácií. V prípade príznakov zlyhania ľavej komory sa k liečbe pridávajú beta-blokátory. V prípade vysokostupňovej ventrikulárnej extrasystoly sa používajú amiodarón, sotalol a antiarytmiká triedy Ia.

V prítomnosti ventrikulárnej tachykardie a hemodynamicky významných porúch (synkopa, presynkopa, arteriálna hypotenzia) by sa mala predpokladať nepriaznivá prognóza ochorenia. Odporúča sa predpísať liečbu amiodarónom, ktorý znižuje mortalitu o 10 – 19 % u pacientov s vysokým rizikom náhlej smrti, a je tiež potrebné zvážiť potrebu implantácie kardioverteru alebo defibrilátora. U pacientov s pretrvávajúcou ventrikulárnou tachykardiou a dilatačnou kardiomyopatiou, keď transplantácia srdca nie je možná, je hlavnou metódou liečby implantácia kardioverteru alebo defibrilátora.

Voľba metódy na zastavenie paroxyzmu ventrikulárnej tachykardie je určená stavom hemodynamiky: ak je nestabilná, vykoná sa synchronizovaná kardioverzia (výbojový výkon 200 J). Pri stabilnej hemodynamike sa odporúča intravenózne podanie lidokaínu (bolus + kontinuálna infúzia). Ak nie je účinok, podáva sa amiodarón alebo prokainamid. Ak ventrikulárna tachykardia pretrváva, vykoná sa synchronizovaná kardioverzia (výbojový výkon 50-100 J).

Pri fibrilácii predsiení závisí liečebná taktika od jej formy (paroxyzmálna, perzistentná, permanentná). Pri vzniku paroxyzmálnej fibrilácie predsiení a prítomnosti častého ventrikulárneho rytmu, príznakov srdcového zlyhania, ktoré rýchlo nereagujú na farmakologické látky, je indikovaná okamžitá elektrická kardioverzia. Lieková alebo elektrická kardioverzia na rýchle obnovenie sínusového rytmu je indikovaná u pacientov s novo zistenou epizódou fibrilácie predsiení. U pacientov s kardiomegáliou, t. j. DCM, je obnovenie sínusového rytmu pri permanentnej fibrilácii predsiení kontraindikované. Ak je lieková alebo elektrická kardioverzia neúčinná, vykonáva sa kontrola komorovej frekvencie v kombinácii s antitrombotickou liečbou [indikovaná v prípade fibrilácie predsiení a dysfunkcie ľavej komory (prítomnosť chronického srdcového zlyhania, ejekčná frakcia ľavej komory menej ako 35 %). Na kontrolu srdcovej frekvencie pri permanentnej fibrilácii predsiení je účinnejšia kombinácia srdcových glykozidov a betablokátorov.

Chirurgická liečba dilatačnej kardiomyopatie

Chirurgická liečba dilatačnej kardiomyopatie (transplantácia srdca, kardiomyoplastika, použitie umelej ľavej komory) je indikovaná, keď je liečba neúčinná, ale vykonáva sa zriedkavo, najmä u mladých a stredne starých pacientov.

Transplantácia srdca je indikovaná v prípadoch progresívne sa zhoršujúceho srdcového zlyhania a ak sa DCM vyvinula u pacienta mladšieho ako 60 rokov.

Hlavnou alternatívou k transplantácii srdca je dnes použitie zariadení na podporu krvného obehu, ktoré sa nazývajú umelé komory.