Diagnostika dilatačnej kardiomyopatie

Diagnóza dilatačnej kardiomyopatie by mala byť založená na vylúčení iných príčin srdcového zlyhania, ako je ischemická choroba srdca, vrodené a získané srdcové chyby a arteriálna hypertenzia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostické kritériá pre idiopatickú (primárnu) dilatačnú kardiomyopatiu

• Ejekčná frakcia ľavej komory <45 % a/alebo skrátená frakcia <25 %, stanovená echokardiografiou, rádionuklidovým skenovaním alebo angiografiou.
• Koncový diastolický rozmer ľavej komory > 117 % predpokladanej hodnoty upravenej podľa veku a plochy povrchu tela.
• Kritériá na vylúčenie diagnózy DCM.
• Systémová hypertenzia (> 160/100 mmHg).
• Aterosklerotická lézia koronárnych artérií (stenóza > 50 % v jednej alebo viacerých hlavných vetvách).
• Zneužívanie alkoholu (> 40 g/deň u žien a > 80 g/deň u mužov dlhšie ako 5 rokov po 6 mesiacoch abstinencie).
• Systémové ochorenie, ktoré môže viesť k rozvoju dilatačnej kardiomyopatie.
• Ochorenia osrdcovníka.
• Vrodené a získané srdcové chyby.
• Pľúcne srdce.
• Potvrdená zrýchlená supraventrikulárna tachykardia.

Pacienti zvyčajne opisujú prítomnosť rôznych príznakov srdcového zlyhania, ktoré sa v posledných mesiacoch alebo rokoch zhoršujú. Príznaky sa môžu objaviť ešte predtým, ako sa kardiomegália zistí echokardiografiou a RTG hrudníka. Je dôležité aktívne objasniť fakt zneužívania alkoholu, pretože môže zohrávať úlohu v progresii primárnej dilatačnej kardiomyopatie. Počas všeobecného vyšetrenia sa zisťujú príznaky srdcového zlyhania: akrocyanóza, edém dolných končatín, ortopnoe, zväčšenie objemu brucha, opuch krčných žíl.

Pri auskultácii pľúc možno v dolných častiach počuť vlhké, tupé, jemnobublinové chrapoty.

Palpácia srdca odhaľuje zvýšený, difúzny, doľava a nadol posunutý apikálny impulz. Difúzny a zvýšený srdcový impulz a epigastrická pulzácia sa často zisťujú v dôsledku hypertrofie a dilatácie pravej komory.

Perkusia zvyčajne odhalí posun hraníc relatívnej srdcovej tuposti doľava a doprava v dôsledku dilatácie ľavej a pravej komory a smerom nahor v prípade dilatácie ľavej predsiene. Absolútna srdcová tuposť môže byť rozšírená v dôsledku dilatácie pravej komory.

Pri auskultácii srdca je prvý tón na vrchole zoslabený a na vrchole je počuť aj protodiastolický cvalový rytmus (v dôsledku objavenia sa tretieho tónu), ktorý je spojený s objemovým preťažením komôr. Charakteristické sú šelesty relatívnej insuficiencie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. S rozvojom fibrilácie predsiení alebo extrasystoly sú srdcové tóny arytmické.

Pre presnejšie posúdenie klinického stavu pacienta s DCM a CHF bola navrhnutá Ruská stupnica klinického hodnotenia (SHOKS), ktorá obsahuje 10 bodov. Klásť otázky a vyšetriť pacienta v súlade s bodmi SHOKS pripomína lekárovi všetky potrebné vyšetrenia, ktoré musí vykonať na vyšetrenie pacienta. Počas vyšetrenia lekár kladie otázky a vykonáva vyšetrenia zodpovedajúce bodom od 1 do 10. Body sa zaznamenávajú do karty, ktoré sa potom sčítavajú. I FC CHF zodpovedá <3 bodom na stupnici SHOKS, II FC - 4-6 bodom. III FC - 7-9 bodom, IV FC >9 bodom.

Škála na hodnotenie klinického stavu pri CHF (SHOKS) (upravená Mareevom V.Yu., 2000)

• Dýchavičnosť: 0 - žiadna, 1 - pri námahe, 2 - v pokoji.
• Zmenila sa vaša hmotnosť za posledný týždeň: 0 - nie, 1 - zvýšila sa.
• Sťažnosti na nepravidelný srdcový tep: 0 nie, 1 áno.
• V akej polohe je pacient v posteli: 0 - horizontálne, 1 - so zdvihnutou hlavou (dva vankúše), 2 - so zdvihnutou hlavou a prebúdza sa z udusenia, 3 - sedí.
• Opuchnuté krčné žily: 0 - nie, 1 - v ľahu, 2 - v stoji.
• Sipot v pľúcach: 0 - nie, 1 - dolné časti (do 1/3), 2 - až po lopatky (do 2/3), 3 - po celý povrch pľúc.
• Prítomnosť cvalového rytmu: 0 - nie, 1 - áno.
• Pečeň 0 - nezväčšená, 1 - do 5 cm, 2 - viac ako 5 cm.
• Edém: 0 - žiadny, 1 - pastozita, 2 - edém, 3 - anasarka.
• Systolický krvný tlak: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Laboratórne vyšetrenia primárnej dilatačnej kardiomyopatie neodhaľujú špecifické zmeny. Mali by byť zamerané na vylúčenie sekundárnej DCM: stanovenie sérových hladín fosforu (hypofosfatémia), vápnika (hypokalciémia), kreatinínu a dusíkatých báz (uremia), hormónov štítnej žľazy (hypotyreóza alebo hypertyreóza), železa (hemochromatóza) atď. Testovanie na HIV infekciu a vírusy hepatitídy C a B je povinné.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inštrumentálna diagnostika dilatačnej kardiomyopatie

• Röntgen hrudníka

Zväčšenie srdca, kardiotorakálny pomer viac ako 0,5 - kardiomegália, príznaky pľúcnej kongescie, intersticiálny alebo alveolárny edém.

• Pokojové EKG. Holterov monitoring EKG.

Nešpecifické zmeny v segmente ST a vlne T, znížené napätie vĺn, deformácia komplexu, často sínusová tachykardia, rôzne poruchy rytmu a vedenia.

Detekuje epizódy tachykardie alebo bradykardie, najmä pri synkopálnych a presynkopálnych epizódach.

• Echokardiografia. Dvojrozmerný (B a 20) a jednorozmerný (M) režim.

Umožňujú posúdiť veľkosť komôr a hrúbku stien srdca, prítomnosť alebo neprítomnosť krvných zrazenín v dutinách, prítomnosť výpotku v perikardiálnej dutine a tiež rýchlo a presne posúdiť systolickú funkciu pravej a ľavej komory.

• Echokardiografia. Dopplerov režim (pulzný, kontinuálny a farebný).

Najužitočnejšie na diagnostiku mitrálnej regurgitácie (detekcia a posúdenie závažnosti s výpočtom tlakového gradientu na vyšetrovanej chlopni), systolickej a diastolickej dysfunkcie myokardu.

• Echokardiografia. Stresová echokardiografia s dobutamínom.

Umožňuje detekciu oblastí životaschopného myokardu a jazvových zmien a môže byť užitočná pri rozhodovaní o revaskularizácii myokardu u niektorých pacientov s ochorením koronárnych artérií - častejšie na účely diferenciálnej diagnostiky s ischemickou dilatačnou kardiomyopatiou.

• Srdcová katetrizácia a angiografia.

Odporúča sa na posúdenie veľkosti srdcových dutín, stanovenie end-diastolického tlaku v ľavej komore a ľavej predsieni, tlaku v zaklínení pľúcnej artérie a systolického tlaku v pľúcnej artérii, ako aj na vylúčenie aterosklerózy koronárnych artérií (ICHS) u pacientov nad 40 rokov, ak sú prítomné zodpovedajúce príznaky alebo vysoké kardiovaskulárne riziko.

• Endomyokardiálna biopsia.

Častejšie, pri podozrení na zápalovú kardiomyopatiu, možno pre diferenciálnu diagnostiku myokarditídy a kardiomyopatie posúdiť stupeň deštrukcie svalových filamentov a bunkovej infiltrácie myokardu.

Príklad formulácie diagnózy

Idiopatická dilatačná kardiomyopatia. Fibrilácia predsiení, permanentná forma, tachysystolia. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými formami kardiomyopatie a je tiež potrebné vylúčiť prítomnosť aneuryzmy ľavej komory, aortálnej stenózy, chronického pľúcneho srdcového ochorenia atď.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]