Liečba mimomaternicového tehotenstva

Cieľom liečby je eliminovať mimomaternicové tehotenstvo. Hlavná metóda liečby mimomaternicového tehotenstva sa považuje za chirurgickú.

Zavedenie laparoskopickej chirurgie do praxe viedlo k poklesu počtu laparotomických operácií pre mimomaternicové tehotenstvo z celkového počtu chirurgických zákrokov. Rozsah chirurgického zákroku (tubotómia alebo tubektómia) sa v každom prípade určuje individuálne. Pri rozhodovaní o možnosti vykonania orgánovo-zachovávajúcej operácie je potrebné zohľadniť povahu chirurgického prístupu (laparoskopia alebo laparotómia) a nasledujúce faktory:

• túžba pacientky otehotnieť v budúcnosti;
• morfologické zmeny v stene trubice („staré“ mimomaternicové tehotenstvo, stenčenie steny trubice pozdĺž celej dĺžky nádoby plodu);
• opakované tehotenstvo vo vajíčkovode, ktoré predtým podstúpilo operáciu na zachovanie orgánov;
• mimomaternicové tehotenstvo po rekonštrukčnej plastickej operácii vajíčkovodov v dôsledku tubálno-peritoneálneho faktora neplodnosti;
• lokalizácia oplodneného vajíčka v intersticiálnej časti vajíčkovodu;
• výrazný adhézny proces panvových orgánov.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Oneskorená menštruácia, prítomnosť krvavého výtoku z genitálneho traktu a bolesť v podbrušku rôznej povahy a intenzity s možným ožiarením (do stehna, oblasti slabín, konečníka).
• Oneskorená menštruácia, absencia krvavého výtoku z genitálneho traktu a pozitívne výsledky hCG v krvi, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť ultrazvukových príznakov mimomaternicového tehotenstva.
• Oneskorená menštruácia, stanovenie pastovitosti v klenbách (vľavo alebo vpravo) počas bimanuálneho vyšetrenia.
• Detekcia ultrazvukových príznakov mimomaternicového tehotenstva.

Chirurgická liečba mimomaternicového tehotenstva

V súčasnosti majú gynekológovia na celom svete jednotný názor na liečbu mimomaternicového tehotenstva vo vajíčkovodoch: hneď ako sa stanoví diagnóza, pacientka musí podstúpiť chirurgický zákrok. Zároveň prebieha aktívna diskusia, objasňovanie a zdokonaľovanie tradičných a vývoj nových metód chirurgických zákrokov. Povaha operácie je regulovaná mnohými faktormi: lokalizáciou vajíčka, závažnosťou patologických zmien v postihnutom a protiľahlom vajíčkovode, stupňom straty krvi, celkovým stavom, vekom a túžbou pacientky otehotnieť v budúcnosti.

Ak k ukončeniu tehotenstva dôjde v dôsledku prasknutia vajíčkovodu alebo v prípadoch potratu vajíčkovodov, ktoré sú sprevádzané silným krvácaním, pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti je na prvom mieste faktor času. Úspech možno očakávať, ak sa interakcia gynekologického chirurga a anestéziológa-resuscitátora vykoná jasne a rýchlo. Anestéziológ vykoná resuscitačné opatrenia v krátkom čase zamerané na vyvedenie pacientky zo šoku, dosiahnutie relatívnej stabilizácie jej stavu a zaháji anestéziu. V tomto čase musí byť gynekológ pripravený na chirurgický zákrok. Operáciou voľby v takejto situácii je odstránenie plodovej nádoby, teda vajíčkovodu. Život ohrozujúci stav pacientky diktuje potrebu chirurgického zákroku v 3 fázach:

1. laparotómia, zastavenie krvácania;
2. resuscitačné opatrenia;
3. pokračovanie operácie.

Brušnú dutinu je možné otvoriť akýmkoľvek prístupom, s ktorým je chirurg najpohodlnejší: laparotómia v dolnej stredovej čiare, priečny suprapubický rez podľa Pfannenstnla alebo Czernyho. Postihnutá trubica sa rýchlo zavedie do rany a na jej maternicový koniec a mezosalpinx sa aplikujú hemostatické svorky. V tomto bode sa operácia dočasne zastaví, kým anestéziológ nesignalizuje, že sa v nej môže pokračovať. V tomto bode môže operujúci lekár pomôcť anestéziológovi pri resuscitačných opatreniach tým, že mu poskytne krv odobratú z brušnej dutiny. Reinfúzia autológnej krvi nie je technicky náročná. Operačná sestra by mala mať vždy pripravenú sterilnú súpravu pozostávajúcu zo sklenenej nádoby (najlepšie so stupnicou), lievika a malej naberačky. 100 – 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa naleje do nádoby a krv odobratá z brušnej dutiny sa prefiltruje cez lievik pokrytý 8 vrstvami gázy namočenej v rovnakom roztoku. Na reinfúziu je povolené použiť zdanlivo nezmenenú krv (bez hemolýzy, bohaté tukové inklúzie) v prípade akútneho krvácania (nie viac ako 12 hodín od začiatku záchvatu) a pri absencii príznakov infekcie (normálna telesná teplota, vhodný stav brušných orgánov). Infúzia autológnej krvi pomáha rýchlo dostať pacienta zo šoku, nevyžaduje predbežné stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora ani testy kompatibility.

Najracionálnejšie je začať s reinfúziou krvi po aplikácii hemostatických svoriek. Je však celkom prijateľné a dokonca vhodné začať s transfúziou okamžite v prípade masívneho krvácania, aby sa zabránilo strate krvi. V takýchto prípadoch sa po otvorení pobrušnice jej okraje zdvihnú štyrmi nástrojmi a krv pripravená na vytekanie z brušnej dutiny sa rýchlo odoberie. Potom sa po rozšírení pobrušnicového rezu odstráni vajíčkovod, aplikujú sa hemostatické svorky a odoberie sa zvyšná krv.

V operácii je možné pokračovať len so súhlasom anestéziológa. Drôt sa odreže. Svorky na jeho maternicovom konci a mezosalpinxe sa nahradia katgutovými ligatúrami. Peritonizácia sa zvyčajne vykonáva pomocou okrúhleho maternicového väzu. Potom sa za pokračujúcej plnej anestézie opatrne odstránia zvyšky tekutej krvi a zrazenín. Brušná stena sa pevne zošije vrstvu po vrstve.

Operácia salpingektómie sa vykonáva u niektorých žien aj bez masívneho krvácania. V takýchto prípadoch sú indikáciou pre ňu významné patologické zmeny vajíčkovodu spôsobené prerušeným tehotenstvom alebo predchádzajúcim zápalom. Vajcovod sa musí odstrániť u žien, ktoré nemajú záujem o zachovanie reprodukčnej funkcie a majú viac ako 35 rokov.

Operácie starých vajíčkovodovitých tehotných s organizovaným peritubálnym alebo retrouterinným hematómom môžu byť dosť komplikované kvôli zrastom s črevnými slučkami, omentom, maternicou a jej väzmi. Voľné zrasty sa opatrne oddeľujú tupými nástrojmi, husté - ostrými nástrojmi. Kapsula hematómu sa musí odstrániť, ale malo by sa to robiť s veľkou opatrnosťou. Je lepšie ponechať časť kapsuly na črevnej stene, ako ju poraniť. Po uvoľnení príveskov sa musia starostlivo vyšetriť, staré krvné zrazeniny a zvyšky kapsuly sa musia opatrne odstrániť z povrchu vaječníka pomocou tampónu. Vo veľkej väčšine prípadov je to možné a rozsah operácie je obmedzený na salpingektómiu. Ak je vaječník poškodený, vykoná sa buď jeho resekcia, alebo sa prívesky úplne odstránia.

Operácie na zachovanie orgánov pri tehotenstve s vajíčkovodmi sa môžu vykonať, ak sú splnené nasledujúce podmienky:

• uspokojivý stav pacienta s kompenzovanou stratou krvi v čase operácie;
• zdravotný stav pacientky jej nebráni v dodržaní tehotenstva a v pôrode v budúcnosti;
• minimálne zmeny vo vajíčkovode (ideálny stav je postupujúce tehotenstvo);
• túžba ženy zachovať reprodukčnú funkciu;
• vysoko kvalifikovaný chirurg.

Najširšiu škálu konzervatívnych operácií majú špecializované zariadenia, ktoré používajú mikrochirurgické metódy na liečbu mimomaternicového tehotenstva vajíčkovodov. Najbežnejšie z nich sú: salpingotómia vykonávaná v ampulárnej alebo isthmickej časti vajíčkovodu; segmentálna resekcia isthmickej časti s anastomózou koniec-koniec. Úspešné mikrochirurgické zákroky vyžadujú operačný mikroskop, špeciálne nástroje a biologicky neaktívny šijací materiál (nylonové alebo Dexonové nite 6-0 alebo 8-0). Pri salpingogómii sa pozdĺž antimezenterického okraja vajíčkovodu urobí rez ihlou s minimálnym rezným prúdom. Oplodnené vajíčko sa opatrne odstráni pinzetou alebo elektrickou odsávačkou. Všetky krvácajúce cievy sa starostlivo koagulujú. Rezy sa zošijú dvoma radmi stehov.

Ak sa oplodnené vajíčko nachádza v ampulárnej časti blízko fimbrií, nie je potrebné otvárať vaječník. Oplodnené vajíčko sa môže opatrne vytlačiť, nádoba sa môže starostlivo vyšetriť a cievy sa môžu koagulovať. Takáto operácia je možná v bežnej nešpecializovanej nemocnici, ktorá má prístup k prvkom mikrochirurgie.

Segmentálna resekcia s anastomózou koniec-konec sa vykonáva pri istmickom tehotenstve. Na obe strany časti vajovodu obsahujúcej oplodnené vajíčko sa aplikujú minisvorky. Cez mezosalpinx sa zavedie nylonová ligatúra 6-0, ihla sa zapichne pod jednu svorku a pod druhú ju vypíchne. Zmenená časť vajovodu sa vyreže. Ligatúra sa utiahne. Krvácajúce cievy sa koagulujú. Konce vajovodov sa spoja dvoma radmi stehov: prvý rad - cez svalovú vrstvu a seróznu membránu, druhý - seroserózny.

Ak nie sú podmienky na vykonanie mikrochirurgickej operácie a pacientka má mimoriadny záujem o zachovanie reprodukčnej funkcie, je možné sa obmedziť na resekciu zmenenej časti vajíčkovodu s podviazaním pahýľov nevstrebateľnými ligatúrami. Mikrochirurgické obnovenie integrity vajíčkovodu anastomózou zachovaných častí sa vykonáva po 6 mesiacoch, ak má pacientka iba jeden vajíčkovod, alebo po 12 mesiacoch, ak pacientka neotehotnie so zachovaným, ale defektným druhým vajíčkovodom.

Úspech operácií na zachovanie orgánov je do značnej miery zabezpečený opatreniami zameranými na prevenciu procesu adhézie. Patria sem:

1. dôkladné odstránenie tekutej krvi a zrazenín z brušnej dutiny;
2. neustále zvlhčovanie chirurgického poľa izotonickým roztokom chloridu sodného;
3. manažment pooperačného obdobia na pozadí hydroperitonea vytvoreného zavedením roztoku dextránu (polyglucínu).

V skorých štádiách progresívneho tehotenstva, keď priemer vajcovodu nepresahuje 4 cm, alebo v prípadoch abnormálneho tehotenstva s menším poškodením vajcovodu a miernou stratou krvi, je možné vykonať šetrné operácie laparoskopicky. Najbežnejším typom zákroku v týchto stavoch je salpingotómia. Nástroj sa zavádza cez dodatočný rez v suprapubickej oblasti. Pomocou elektrokoagulátora alebo laseru s oxidom uhličitým sa preparuje stena vajcovodu; oplodnené vajíčko sa opatrne odstráni elektrickou odsávačkou alebo pinzetou; krvácajúce miesta sa koagulujú. Autori so skúsenosťami s takýmito operáciami uvádzajú niekoľko výhod metódy: minimálna trauma brušnej steny, krátka hospitalizácia, rýchle obnovenie pracovnej kapacity a vysoké percento zachovania plodnosti.

V posledných rokoch sa v literatúre objavili správy o možnosti nechirurgickej liečby progresívneho mimomaternicového tehotenstva v skorých štádiách. Krátke kúry metotrexátu alebo steroidných liekov s antiprogesterónovým účinkom vedú k resorpcii vajíčka bez poškodenia sliznice vajíčkovodu. Tento terapeutický smer je určite sľubný a vyžaduje si komplexný výskum.

Liečba mimomaternicového tehotenstva v brušnej dutine v akomkoľvek štádiu je výlučne chirurgická. Povaha chirurgického zákroku je mimoriadne široká a nepredvídateľná. Závisí od štádia tehotenstva a miesta implantácie oplodneného vajíčka. V skorých štádiách prerušeného brušného tehotenstva stačí malá excízia tkanív krvácajúcej oblasti a aplikácia niekoľkých stehov. V takýchto situáciách hlavná ťažkosť nespočíva v technickom prevedení operácie, ale v zistení miesta implantácie. Miesto implantácie sa najčastejšie nachádza na pobrušnici uterorektálnej dutiny.

V neskorších štádiách tehotenstva prenikajú placentárne klky hlboko do podkladového tkaniva, preto je potrebné odstrániť placentárne miesto spolu s placentou: vykonať amputáciu alebo extirpáciu maternice, odstrániť prívesky, vykonať resekciu čreva, amputovať časť veľkého omenta atď. Pre úspešné vykonanie operácie je často nevyhnutná spoločná účasť chirurga a gynekológa.

Liečba ovariálneho tehotenstva je samozrejme chirurgická. Existujú rôzne typy operácií: od resekcie vaječníkov až po odstránenie príveskov. Výber rozsahu zákroku závisí od stupňa poškodenia vaječníkov.

Salpingotómia

Považuje sa za hlavnú operáciu vajíčkovodov v prípade mimomaternicového tehotenstva. Podmienky:

• zachovanie plodnosti;
• stabilná hemodynamika;
• veľkosť oplodneného vajíčka <5 cm;
• Oplodnené vajíčko sa nachádza v ampulárnej, infundibulárnej alebo isthmickej oblasti.

Stlačenie oplodneného vajíčka sa vykonáva, keď je lokalizované vo fimbriálnej časti trubice. Disekcia maternicového uhla sa vykonáva, keď je oplodnené vajíčko lokalizované v intersticiálnej časti trubice.

Indikácie:

• obsah hCG > 15 tisíc IU/ml;
• anamnéza mimomaternicového tehotenstva;
• veľkosť oplodneného vajíčka je väčšia ako 5 cm.

V prípade iných patologických zmien na druhej trubici (hydrosalpinx, saktosalpinx) sa odporúča bilaterálna salpingektómia. Možnosť tejto operácie je potrebné s pacientom vopred prediskutovať a získať písomný súhlas so stanoveným rozsahom chirurgického zákroku.

Konzervatívne metódy liečby mimomaternicového tehotenstva

Podmienky pre konzervatívnu liečbu mimomaternicového tehotenstva:

• progresia tubálneho tehotenstva;
• veľkosť oplodneného vajíčka nie je väčšia ako 2–4 cm.

Predpokladá sa, že farmakoterapia mimomaternicového tehotenstva je sľubná. Táto metóda však nenašla široké uplatnenie, najmä kvôli nízkej frekvencii diagnózy progresívneho vajíčkovodného tehotenstva. V modernej praktickej gynekológii sa chirurgická liečba považuje za prioritu.

Vo väčšine prípadov sa na konzervatívnu liečbu pacientok s mimomaternicovým tehotenstvom používa metotrexát, menej často sa používa chlorid draselný, hypertonický roztok dextrózy, prostaglandínové prípravky a mifepriston. Lieky sa používajú parenterálne a lokálne (podávajú sa do vajíčkovodu cez laterálny vaginálny fornix pod ultrazvukovou kontrolou, počas laparoskopie alebo transcervikálnou katetrizáciou vajíčkovodu).

Metotrexát je protinádorové činidlo zo skupiny antimetabolitov, ktoré inhibuje reduktázu kyseliny dihydrolistovej, ktorá sa podieľa na jej redukcii na kyselinu tetrahydrolistovú (nosič uhlíkových fragmentov potrebných na syntézu purínových nukleotidov a ich derivátov). Medzi vedľajšie účinky patrí leukopénia, trombocytopénia, aplastická anémia, ulcerózna stomatitída, hnačka, hemoragická enteritída, alopécia, dermatitída, zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, hepatitída a pneumónia. V prípade mimomaternicového tehotenstva sa liek podáva v nízkych dávkach, ktoré nespôsobujú závažné vedľajšie účinky. Ak sa plánuje niekoľko podaní metotrexátu, predpisuje sa kalciumfolinát. Je to antidotum metotrexátu, ktoré znižuje riziko jeho vedľajších účinkov (dávka by sa mala rovnať dávke metotrexátu podanej do 1 hodiny).

[ 1 ], [ 2 ]

Schéma č. 1

Metotrexát v dávke 1 mg/kg/deň intramuskulárne každý druhý deň, folinát vápenatý v dávke 0,1 mg/kg/deň intramuskulárne každý druhý deň, počnúc 2. dňom liečby. Metotrexát sa vysadí, keď sa obsah β-podjednotky hCG v krvnom sére zníži o 15 % za deň. Folinát vápenatý sa podáva naposledy v deň nasledujúci po vysadení metotrexátu. Po ukončení liečby podľa špecifikovanej schémy sa koncentrácia β-podjednotky hCG stanovuje týždenne až do normalizácie. Ak sa β-podjednotka hCG prestala znižovať a zaznamenal sa nárast, metotrexát sa opäť predpísal. Účinnosť liečby podľa špecifikovanej schémy je 96 %.

Schéma č. 2

Metotrexát sa podáva jednorazovo v dávke 50 mg/ ^m2, kalciumfolinát sa nepredpisuje. Účinnosť liečby podľa tejto schémy je 96,7 %.

Účinnosť a pravdepodobnosť normálneho tehotenstva po použití oboch režimov sú približne rovnaké. Indikácie na vymenovanie metotrexátu.

• Zvýšené hladiny β-podjednotky hCG v sére po operácii vajíčkovodov na zachovanie orgánov vykonanej z dôvodu mimomaternicového tehotenstva (pretrvávajúce mimomaternicové tehotenstvo).
• Stabilizácia alebo zvýšenie koncentrácie β-podjednotky hCG v krvnom sére do 12–24 hodín po samostatnej diagnostickej kyretáži alebo vákuovej aspirácii, ak veľkosť vajíčka v oblasti maternicových príveskov nepresahuje 3,5 cm.
• Stanovenie oplodneného vajíčka s priemerom nie väčším ako 3,5 cm v oblasti maternicových príveskov s obsahom β-podjednotky hCG v sére viac ako 2000 IU/l pomocou vaginálneho ultrazvuku pri absencii oplodneného vajíčka alebo akumulácie tekutiny v dutine maternice.

Pacientka je pozorovaná ambulantne. V prípade silnej dlhotrvajúcej bolesti v podbrušku sa stanoví hematokrit a vykoná sa vaginálny ultrazvuk, ktorý umožňuje objasniť, či došlo k prasknutiu vajíčkovodu. Počas liečby metotrexátom sa ultrazvuk na posúdenie stavu vajíčka nevykonáva. V prípade mimomaternicového tehotenstva je potrebné výsledky ultrazvuku hodnotiť s opatrnosťou, pretože hromadenie tekutiny v rektu-uterinnom vaku sa pozoruje pri rozvíjajúcom sa aj prerušenom mimomaternicovom tehotenstve. V prípade rýchleho poklesu hematokritu alebo hemodynamických porúch je indikovaná chirurgická liečba. Po liečbe metotrexátom sa odporúča antikoncepcia počas 2 mesiacov.

Vzhľadom na vedľajšie účinky metotrexátu, keď je na liečbu EB potrebných viacnásobné podanie v pomerne vysokých dávkach, sa však množstvo výskumníkov pokúsilo túto techniku vylepšiť. V roku 1987 W. Feichtinger a Kemeter vyriešili tento problém tak, že maximálny účinok sa dosiahol pri minimálnej dávke metotrexátu pomocou lokálnych injekcií lieku pod transvaginálnym monitorovaním. Liek sa podáva do lúmenu vajíčka po predchádzajúcom odsatí plodovej vody. Jednorazová dávka sa pohybuje od 5 do 50 mg a je určená gestačným vekom. A. Fujishita a kol. použili suspenziu metotrexátu obsahujúcu Lipiodol Ultra-Fluid s fosfatidylcholínom na zvýšenie terapeutického účinku metotrexátu. Podľa autorov použitie suspenzie znižuje frekvenciu pretrvávajúcich tehotenstiev o 44 % v porovnaní s použitím čistého metotrexátu.

Praktické skúsenosti a údaje z literatúry nás však presviedčajú, že ultrazvuková salpingocentéza je spojená s vysokým rizikom poškodenia cievnej siete mezosalpinxu a vajcovodu. Preto je v súčasnosti vhodné vykonávať laparoskopickú salpingocentézu.

Výhody laparoskopickej tuboskopie

• Objektívne posúdenie stavu „tehotného“ vajíčkovodu.
• Určenie najbezpečnejšieho miesta na prepichnutie potrubia.
• Zabezpečenie hemostázy injekciou hemostatických látok do mezosalpinxu a/alebo bodovou koaguláciou oblasti plánovanej punkcie. Organizačné a terapeutické technológie, ktoré umožňujú operácie na ochranu orgánov pri tubárnom tehotenstve.
• Včasné odporučenie pacientky do ženského konzultačného centra alebo kliniky.
• Vykonávanie diagnostických opatrení (β-hCG, ultrazvuk) a pozorovanie maximálne 2 dni v ženskom konzultačnom centre a poliklinike.
• Včasná hospitalizácia a laparoskopia najneskôr do 24 hodín po hospitalizácii.
• 24-hodinová endoskopická služba v nemocnici.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pozorovanie

Ženy, ktoré mali mimomaternicové tehotenstvo, musia podstúpiť dispenzárne pozorovanie v mieste bydliska. Pacientkam s nerealizovanou reprodukčnou funkciou sa po 3 mesiacoch po operáciách na zachovanie orgánov zobrazí kontrolná laparoskopia na objasnenie stavu vajíčkovodov.

Vzdialené výsledky liečby mimomaternicového (mimomaternicového) tehotenstva nemožno považovať za priaznivé. V 25 – 50 % prípadov zostávajú ženy neplodné, v 5 – 30 % majú opakované vajíčkovodné tehotenstvo. Takéto rozptyl štatistických údajov závisí od charakteristík klinického priebehu mimomaternicového tehotenstva (povaha poškodenia plodovej nádoby a stupeň straty krvi), od objemu a techniky chirurgickej liečby, od úplnosti a trvania rehabilitačných opatrení v pooperačnom období. Najpriaznivejší výsledok dosahujú operácie na zachovanie orgánov vykonané mikrochirurgickými technikami pred prerušením vajíčkovodného tehotenstva.

V pooperačnom období sa pre každého pacienta vypracuje individuálny liečebný plán, ktorý zahŕňa súbor opatrení pôsobiacich v troch smeroch:

1. celkový vplyv na telo predpisovaním látok, ktoré zvyšujú nešpecifickú obranyschopnosť, stimulujú hematopoézu a posilňujú anabolické procesy;
2. vedenie kurzu fyzioterapie;
3. vedenie hydrotubácie.

Lieky sa predpisujú od prvého dňa pooperačného obdobia, fyzioterapia a hydrotubácia - od 4. do 5. dňa (ihneď po ukončení krvavého výtoku z genitálneho traktu). Opakované kúry rehabilitačnej terapie sa výhodne vykonávajú 3, 6, 12 mesiacov po operácii. Počas tejto doby by sa žena mala chrániť pred otehotnením.

Rehabilitačné opatrenia sú indikované aj pacientkam, ktorým boli odstránené oba vajíčkovody a nie je možné obnoviť plodnosť. Je známe, že takáto skupina žien má často neuroendokrinné zmeny, dysfunkciu vaječníkov a vegetatívne-cievne zmeny. Takýmto pacientkam je indikované užívanie sedatív, vitamínov, regulačnej fyzioterapie a hormonálnych liekov.