Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Liečba megoureteritídy

Lekársky expert článku

, Lekársky editor
Posledná kontrola: 06.07.2025

Liečba megauretera vždy zahŕňa chirurgický zákrok (s výnimkou variantov ochorenia závislých od močového mechúra). V prípadoch, keď je megaureter dôsledkom ureterokély, okluzívneho kameňa v distálnom močovode alebo akejkoľvek inej prekážky odtoku moču, by chirurgická liečba megauretera mala byť zameraná na jeho odstránenie a v prípade potreby by sa mala kombinovať s korekciou močovodu a antirefluxnou plastickou operáciou ústia.

Skupiny chirurgických liečebných postupov pri megaureteri v závislosti od prístupu do oblasti vezikoureterálneho zvierača:

  • intravezikálne;
  • extravezikálne;
  • kombinované.

Najpopulárnejšou intravezikálnou metódou reimplantácie ureteru je Cohenova operácia (1975). Barryho operácia je najúspešnejším variantom extravezikálnej ureterocystoanastomózy. Spomedzi metód ureterocystoanastomózy z kombinovaného prístupu sa najaktívnejšie vykonáva Politanova-Lidbetterova operácia.

Modelovanie močovodu

Takýto znak ureterocystoanastomózy, ako je modelovanie, si v tomto článku zaslúži rozsiahlejšie rozobratie. Je celkom zrejmé, že pri výraznom rozšírení močovodu v megaureteri nestačí obmedziť sa len na obnovenie odtoku moču. V týchto podmienkach je potrebné zmenšiť priemer rozšíreného močovodu, teda vykonať jeho „zúženie“. Medzi metódami „zúženia“ močovodu našli uplatnenie metódy Kalitsinského, Matissena, Hodsona a Hendrena, Lopatkina-Pugačeva. Lopatkin-Lopatkina.

Po oddelení močovodu od močového mechúra sa močovod vyprázdni, čo vedie k jeho čiastočnému stiahnutiu.

Ostré a tupé metódy sa používajú na postupné narovnanie záhybov a posunutie močovodu smerom k obličkám. Vo väčšine prípadov je megaureter pokrytý embryonálnymi membránami spojivového tkaniva („adhézie“), ktoré fungujú ako fixačný mechanizmus pre ohyby močovodu. Preparácia týchto „adhézií“ umožňuje narovnanie močovodu, ktorý je zvyčajne prudko predĺžený. Takéto „vyzliekanie“ nenarúša jeho prekrvenie a inerváciu, čo potvrdzujú aj údaje z následných vyšetrení operovaných pacientov s normálnou kontraktilnou aktivitou močovodu (prítomnosť cystoidov na exkrečných urogramoch).

Ďalším krokom modelácie je priečna resekcia močovodu, aby sa zabezpečila jeho potrebná dĺžka pre správne uloženie ureterocystoanastomózy. Resekované tkanivo steny močovodu sa odošle na histologické vyšetrenie, ktoré má zásadný význam pri určovaní načasovania pooperačnej dlahy anastomózy a prognózy obnovenia kontraktility.

Ďalším krokom chirurgickej liečby megaureteru je pozdĺžna šikmá resekcia distálneho ureteru. V závislosti od veku pacienta sa dĺžka pozdĺžnej resekcie môže líšiť, ale spravidla zodpovedá dolnej tretine. N. A. Lopatkin vykonáva duplikáciu ureteru namiesto resekcie, aby minimalizoval traumu ureteru a čo najviac zachoval jeho neuromuskulárne prvky. Pri duplikácii sa odporúča používať prerušované stehy a aplikovať ureterocystoanastomózu podľa princípu „inkwell-spill-proof“.

Močovod sa zošíva pozdĺž laterálnej steny vstrebateľným šijacím materiálom kontinuálnym spôsobom. Lumen močovodu po modelácii by mal zabezpečiť nerušený priechod moču v podmienkach zníženej evakuačnej funkcie a jeho priemer by mal zodpovedať veľkosti antirefluxného tunela steny močového mechúra. Ďalší priebeh chirurgickej liečby megaureteru sa nelíši od postupu pri štandardnej technike vykonávania ureterocystoanastomózy. Bezprostredne pred uložením anastomózy sa močovod dlahuje intubačnou drenážnou trubicou požadovaného priemeru (10-12 CH). V závislosti od stupňa prejavu sklerotických zmien v stene, ktorý sa zistí histologickým vyšetrením, sa dlahovanie močovodu vykonáva na dobu 7 až 14 dní.

Histologické vyšetrenie spravidla odhalí prudký pokles nervových a elastických vlákien, výraznú sklerózu svalovej vrstvy s takmer úplnou atrofiou svalových zväzkov, fibrózu submukóznej vrstvy a segmentálnu ureteritídu.

Účinnosť ureterocystoanastomózy pri megaureteri je v závislosti od metódy operácie 93 – 99 %.

V prípade extrémne výrazného poklesu sekrečnej kapacity obličiek (zlyhanie sekrécie počas dynamickej nefroscintigrafie viac ako 95 %) sa vykonáva nefroureterektomia.

V prípade bezprostredného ohrozenia života pacienta v dôsledku zlyhania obličiek alebo hnisavého-septického komplikačného stavu s megaureterom sa vykonáva „záchranná“ ureterokutaneostómia (závesná, v tvare T, terminálna), ktorá umožňuje pacienta dostať z vážneho stavu. Následne, po odstránení hlavnej príčiny megaureteru, sa vykonáva ureterokutaneostómia.

Alternatívnou metódou odvádzania moču z UUT je perkutánna punkčná nefrostómia, ktorá sa v porovnaní s ureterokutaneostómiou považuje za menej traumatickú. Následne nie je potrebné vykonávať opakovanú chirurgickú liečbu megauretera na uzavretie ureterokutaneostómie.

Liečba megauretera: minimálne invazívne metódy

V poslednej dobe sa čoraz aktívnejšie zavádzajú rôzne minimálne invazívne metódy liečby megauretera:

  • endoskopická disekcia;
  • bužináž;
  • balóniková dilatácia;
  • PMS stentovanie pre obštrukčný megaureter;
  • endoskopické zavedenie objemových látok do močovodového ústia pri refluxujúcom megaureteri.

Nedostatok údajov o dlhodobých dôsledkoch minimálne invazívnych metód liečby megauretera však určuje obmedzené použitie týchto metód. Minimálne invazívne metódy sa používajú hlavne u oslabených pacientov; pri prítomnosti závažných sprievodných ochorení a iných kontraindikácií všeobecne akceptovaných otvorených metód chirurgickej liečby megauretera.

Chirurgická liečba megauretera pri neuromuskulárnej dysplázii močovodu je teda zameraná na obnovenie prechodu moču z obličkovej panvičky cez močovod do močového mechúra, zníženie dĺžky a priemeru bez narušenia integrity jeho neuromuskulárneho aparátu a elimináciu VUR. Bolo navrhnutých viac ako 200 metód korekcie jeho dysplázie. Výber metódy a spôsobu chirurgického zákroku je určený povahou a stupňom klinického prejavu ochorenia, prítomnosťou komplikácií a celkovým stavom pacienta.

Konzervatívna liečba megauretera nie je sľubná. Môže sa použiť v predoperačnom období, pretože pri najstarostlivejšom výbere antibakteriálnych látok je možné dosiahnuť remisiu pyelonefritídy na niekoľko týždňov a veľmi zriedkavo na niekoľko mesiacov.

Ak sa však zistí normálna funkcia obličiek (metódy rádioizotopového výskumu), je vhodné dočasne upustiť od chirurgickej liečby megaureteru, pretože diferenciálna diagnostika medzi neuromuskulárnou dyspláziou močovodu, funkčnou obštrukciou a disproporciou jeho rastu u malých detí je mimoriadne náročná.

Ak sa zistí strata funkcie obličiek, je indikovaná chirurgická liečba megauretera.

Paliatívne operácie (nefro-, pyelo-, uretero- a epicystostómia) sú neúčinné. Indikované sú radikálne metódy liečby neuromuskulárnej dysplázie močovodov. Najlepšie výsledky sa dosahujú u pacientov operovaných v 1. a 2. štádiu ochorenia. Väčšina pacientov je odoslaná na urologické vyšetrenie a liečbu v 3. alebo 2. štádiu ochorenia. V 3. štádiu sú indikácie k operácii relatívne, pretože v tomto čase je proces v obličkách a močovode prakticky nezvratný. V dôsledku toho možno účinnosť liečby megalouretéry zvýšiť predovšetkým zlepšením diagnostiky tejto vývojovej chyby, teda širším zavedením urorentgenologických vyšetrovacích metód do praxe somatických detských nemocníc a kliník.

Chirurgická liečba megauretera je indikovaná v akomkoľvek veku po stanovení diagnózy a predoperačnej príprave podľa všeobecných požiadaviek. Vyčkávacia taktika pri tomto ochorení je neopodstatnená. Plastické operácie prinášajú tým lepší výsledok, čím skôr sa vykonajú.

Nefroureterektómia sa používa iba v prípadoch nezvratných deštruktívnych zmien v obličkách, prudkého zníženia ich funkcie a prítomnosti zdravej kontralaterálnej obličky.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) sa domnievajú, že hlavnými úlohami rekonštrukčnej plastickej chirurgie pri neuromuskulárnej dysplázii močovodu sú excízia oblasti vytvárajúcej obštrukciu, modelovanie priemeru na normálny kaliber, neoimplantácia do močového mechúra a antirefluxná chirurgia.

Skúsenosti ukazujú, že jednoduchá reimplantácia ureteru nevytvára uspokojivý funkčný otvor, pretože resekcia distálnej časti poškodzuje celý komplexný antirefluxný mechanizmus. Chirurgická liečba megaureteru by mala byť zameraná na normalizáciu urodynamiky a elimináciu VUR. Priama alebo nepriama ureterocystoneostómia bez antirefluxnej korekcie je u väčšiny pacientov komplikovaná VUR, čo prispieva k rozvoju ireverzibilných deštruktívnych procesov v obličkovom parenchýme. Antirefluxné operácie môžu byť úspešné za predpokladu, že sa vytvorí dlhý submukózny kanál. Priemer reimplantovaného ureteru by mal byť blízky normálu. Preto pri rekonštrukcii ureteru nestačí resekovať prebytočnú dĺžku úseku.

Operácie megauretera

Operácia od Bischoffa

Zodpovedajúca polovica močového mechúra a panvová časť močovodu sa mobilizuje. Močovod sa preparuje, pričom sa zachová panvová časť rezu. Rozšírená časť distálneho rezu sa resekuje. Zo zostávajúcej časti sa vytvorí trubica a zošije sa so zachovaným rezom intramurálneho rezu močovodu. V prípade bilaterálnej anomálie sa vykonáva chirurgická liečba megaureteru na oboch stranách.

J. Williams po resekcii megalouretera implantuje močovod do steny močového mechúra v šikmom smere, čím vytvorí zo steny „manžetu“.

Operácia podľa V. Gregora

Vykoná sa dolný pararektálny rez. Peritoneálny vak sa tupo preparuje a presunie na opačnú stranu. Močovod sa odkryje a extraperitoneálne izoluje od otvoru v močovom mechúre. Potom sa izoluje zadná stena močového mechúra a preparuje sa až po sliznicu od miesta, kde močovod vstupuje smerom k vrcholu vo vzdialenosti 3 cm. Močovod sa umiestni do rany a stena močového mechúra sa nad ním zošije uzlovými stehmi. Rana sa pevne zošije.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplantovaný močovod sa najprv zavedie pod sliznicu močového mechúra na 1-2 cm a až potom sa vytiahne na povrch a fixuje.

Niektorí autori vyrežú zúženie močovodového otvoru a jeho koniec zašijú do vytvoreného otvoru v stene močového mechúra.

Prevádzka podľa NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Po vytvorení močovodu metódou M. Bishova sa močovod ponorí pod seróznu membránu zostupného tračníka, t. j. vykoná sa ureteroenteropexia. Podľa autorov je močovod dobre „zabudovaný“ do okolitých tkanív a medzi črevom a močovodom sa vytvorí cievna sieť, ktorá zabezpečuje dodatočné prekrvenie. Nevýhodou tejto liečby megaureteru je, že sa môže vykonávať iba na ľavej strane. Na pravej strane môže byť ponorenie iba antiperistaltické, čo narúša priechod moču. Okrem toho táto operácia neodstraňuje rozšírenie dolného cystoidu ureteru. Významnou nevýhodou tejto metódy je potreba úplnej mobilizácie dolného cystoidu, čo vedie k úplnej avaskularizácii a denervácii.

Vzhľadom na tieto nedostatky vyvinuli N. A. Lopatkin a L. N. Lopatkina (1978) novú metódu chirurgickej liečby megaureteru, ktorá spočíva vo vytvorení intramurálnej chlopne pri zachovaní vaskularizácie a inervácie močovodu, jeho svalovej vrstvy, ako aj v zúžení lúmenu rozšírenej časti na štrbinovitý pomocou duplikácie.

Operácia N. Lopatkin-LN Lopatkina

V oblasti trieslovín sa vykoná oblúkovitý rez. Horný uhol rezu môže dosiahnuť rebrový oblúk. Dilatovaná časť močovodu sa mobilizuje. Zvláštnosťou tejto fázy je mimoriadne opatrný prístup k ureterálnym cievam. Najviac postihnutá oblasť, ktorá stratila kontraktilitu (zvyčajne dolný cystoid), sa resekuje nie pozdĺž hranice intercystickej stenózy, ale ustupuje o 1 cm, teda pozdĺž dolného cystoidu. Pozdĺž zostávajúcich dilatovaných cystoidov (s úplným zachovaním ich ciev) sa na dlahe vytvorí ureterálna duplikácia s kontinuálnym stehom chrómového katgutu, začínajúc od intercystickej stenózy. Stehy by mali byť zbiehavé. Zvláštnosťou ureterocytoanastomózy je vytvorenie antirefluxného hrebeňa z laloku dolného cystoidu (pred jeho otvorom).

Otvor pripomína slimákovitý útvar. Zdvojenie močovodu teda zužuje lúmen a výsledný slepý kanál funguje ako anatomická chlopňa: v momente močenia alebo keď sa zvýši intravezikálny tlak, prúd moču sa ponáhľa do močovodu a naplní oba jeho kanály. Slepý kanál, preplnený močom, sa svojimi stenami dotýka priechodného kanála a blokuje tok moču z močového mechúra do panvy.

Chirurgická liečba megaureteru, ktorú navrhli N. A. Lopatkin a L. N. Lopatkina (1978), sa kvalitatívne líši od zákrokov založených na resekcii močovodu na šírku. Autori dosahujú zúženie lúmenu močovodu nie vyrezaním pásu určitej šírky z neho, ale vytvorením duplikácie. Táto technika má množstvo výhod. Resekcia na šírku narúša prekrvenie abnormálneho močovodu na značnú vzdialenosť. Keď sa dlhá rana zjazve, močovod sa zmení na tuhú trubicu s výrazne zhoršenou kontraktilitou. Vznik duplikácie nenarúša jeho prekrvenie a vďaka „zdvojnásobeniu“ steny sa peristaltická aktivita močovodu mierne zvyšuje. Pri neoimplantácii „zdvojená“ stena, ktorá tvorí hrebeň okolo umelého otvoru, zabraňuje refluxu.

AV Lyulko (1981) vykonáva túto operáciu nasledovne. Močovod sa extraperitoneálne odkryje kyjakovitým rezom a mobilizuje sa pozdĺž rozšírenej časti. Potom sa po odstúpení 2 cm od steny močového mechúra resekuje dolný cystoid a jeho distálny koniec sa otvorom invaginuje do močového mechúra. Pozdĺž zostávajúcich rozšírených cystoidov centrálnej časti močovodu, pričom sa zachová jeho mezentérium a cievy, sa vytvorí duplikát aplikáciou súvislého katgutového stehu na dlahu. Potom sa centrálny koniec zavedie do močového mechúra cez jeho invaginovaný distálny koniec pomocou špeciálne vytvorenej svorky. Oba konce sa zošijú prerušovanými katgutovými stehmi. Ak je distálny koniec invaginovaného močovodu veľmi úzky a nie je možné ho preniesť, prereže sa pozdĺžne a dodatočne sa fixuje k duplikátu samostatnými katgutovými stehmi.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) vykonali experimentálne štúdie, ktoré ukázali, že vytvorená „papila“ neatrofuje, ale sa splošťuje a je pokrytá epitelom močového mechúra. Aj pri vytvorení vysokého intravezikálneho tlaku vytvorená anastomóza vo väčšine prípadov zabraňuje vzniku VUR.

Je mimoriadne ťažké vyvinúť liečebný plán pre pacientov s bilaterálnou neuromuskulárnou dyspláziou močovodu v III. štádiu ochorenia s príznakmi chronického zlyhania obličiek. U takýchto pacientov sa chirurgická liečba môže vykonať v dvoch fázach. Najprv sa aplikujú nefrostomické trubice a potom sa vykoná radikálny chirurgický zákrok na distálnych úsekoch. V posledných rokoch sa od tejto taktiky upustilo. Najprv sa vykonáva intenzívna detoxikačná terapia, antibakteriálna liečba a režim núteného častého močenia.

Po určitom zlepšení stavu, znížení aktivity príznakov pyelonefritídy, sa vykoná radikálna operácia s následnou dlhšou drenážou operovaného močovodu a močového mechúra. U takýchto pacientov je účinná jednostupňová operácia na oboch stranách, pretože v pooperačnom období existuje veľmi vysoké riziko exacerbácie pyelonefritídy alebo vzniku jej hnisavých foriem v obličke drenovanej neoperovaným močovodom. V prípadoch, keď stav pacienta neumožňuje jednostupňovú korekčnú operáciu na oboch stranách, sa na druhej strane aplikuje nefrostómia.

Operácia neuromuskulárnej dysplázie močovodov by sa mala považovať za jednu fázu komplexnej terapie. Pred a po operácii by sa pacientom mali predpisovať protizápalové lieky prísne pod kontrolou antibiogramov. Malým deťom (do 3 rokov) a starším deťom s klinickými prejavmi chronického zlyhania obličiek v bezprostrednom pooperačnom období sa okrem intenzívnej antibakteriálnej liečby predpisuje infúzna terapia počas 5-7 dní. Nevyhnutné je monitorovanie a korekcia elektrolytového zloženia krvnej plazmy, normalizácia acidobázickej rovnováhy. Indikované sú krvné transfúzie v čiastočných dávkach v závislosti od veku dieťaťa v intervaloch 2-3 dní, vitamínová terapia. Na rýchlejšiu dezinfekciu močovodu je potrebné umyť drenážne trubice zavedené do močovodov a močového mechúra roztokom dimetylsulfoxidu alebo iných antiseptík.

Po prepustení z nemocnice by mali byť pacienti pod dispenzárnym dohľadom urológa a pediatrickí pacienti pod dohľadom pediatra. Každých 10-14 dní nepretržite počas 10-12 mesiacov je potrebné vykonávať antibakteriálnu liečbu so zmenou liekov, najlepšie na základe údajov z bakteriologickej analýzy moču a antibiogramu. Odporúča sa kombinovať perorálne podávanie antibakteriálnych látok s ich lokálnym použitím iontoforézou (iontoforéza antiseptík, jodidu draselného, neostigmínmetylsulfátu, strychnínu, induktotermie, elektrickej stimulácie). Vymenovanie hyaluronidázy, pyrimidínových báz, aloe a iných biogénnych stimulantov v pooperačnom období pomáha zlepšiť prekrvenie operovaného močovodu, znížiť sklerózu a zlepšiť reparačné procesy v stene močových ciest a v okolitých tkanivách.

Ďalšie riadenie

Ambulantné sledovanie pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu megauretera, by mal vykonávať urológ a nefrológ a u pediatrických pacientov pediater. Dobrá priechodnosť PMS a absencia exacerbácií pyelonefritídy počas 5 rokov umožňujú vyradenie dieťaťa z registra.

Predpoveď

Pooperačná prognóza megauretera do značnej miery závisí od zachovania funkcie obličiek.


Portál iLive neposkytuje lekársku pomoc, diagnostiku alebo liečbu.
Informácie uverejnené na portáli sú len orientačné a nemali by sa používať bez konzultácie s odborníkom.
Pozorne si prečítajte pravidlá a pravidlá stránky. Môžete tiež kontaktovať nás!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Všetky práva vyhradené.