Liečba lymfogystyocytózy

Vo väčšine prípadov je choroba smrteľná, v jednom z prvých prieskumov hemofagocytující lymfohistiocytóza, oznámil, že priemerná dĺžka života po nástupe prvých príznakov ochorenia je asi 6-8 týždňov. Pred zavedením moderných protokolov chemoterapii a imunosupresívnej liečbou a BMT / SCT, priemerná dĺžka života bola 2-3 mesiace.

Podľa G. Janky, prezentovaného v literatúre v roku 1983, 40 z 101 pacientov zomrelo počas prvého mesiaca ochorenia, ďalších 20 v druhom mesiaci ochorenia, len 12% pacientov žilo viac ako šesť mesiacov, prežili len tri deti.

Prvým skutočným terapeutickým úspechom pri hemofagocytickej lymfogystyocytóze bolo použitie epipodofylotoxínu VP16-213 (VP-16) u 2 detí, čo umožnilo úplnú remisiu (1980). V budúcnosti však obe deti vyvinuli recidívu s poškodením CNS, čo skončilo smrteľným výsledkom po 6 mesiacoch a 2 rokoch od diagnózy. Vychádzajúc zo skutočnosti, že VP-16 nepreniká cez hematoencefalickú bariéru. A. Fischeretal. V roku 1985, kombinovaná liečba štyroch detí VP-16, steroidy v kombinácii s intratekálnym podaním metotrexátu alebo kraniálne ožarovanie. Všetky štyri deti v čase publikovania boli v remisi s katamnzou 13-27 mesiacov.

Predmetom diskusie je použitie veľkých dávok epipodofylotoxin derivátov z dôvodu možnosti vzniku sekundárnych nádorov, ale doteraz v literatúre, je tu len jedna správa o vývoji myelodysplastického syndrómu (MDS) u dieťaťa s primárnym hemofagocytující lymfohistiocytóza, získa celkovo 6,9 g / m2 etoposidu podávaného intravenózne a 13 6 g / m2 orálne, a 3,4 g / m ² teniposid. Okrem toho je riziko úmrtia z hemofagocytující lymfohistiocytóza oveľa väčšiu možnosť získať ďalšie sekundárne nádory, takže základná liečba lymfohistiocytóza je etopozid.

V roku 1993 godu JL Stephan označená úspešné použitie imunosupresív angitimotsitarnogo globulín {ATG) a cyklosporín A - u pacientov s primárnym lymfohistiocytóza. Použili sme 5 detí, ktoré dostávali ATG a cyklosporín A, bola získaná v remisii, jeden pacient zomrel na ťažkú progresívny CNS. Ďalšie zlepšenie z liečebných protokolov bola spojená so zahrnutím týchto imunosupresív - cyklosporín a ATG, vrátane posledného - ako jedna zo zložiek (spolu s busulfán a cyklofosfamid) pretransplantation prípravného režimu.

Je potrebné poznamenať, že aj napriek väčšiu pravdepodobnosť dosiahnutia klinickej remisie pomocou kombinácie imunosupresívnej terapii, sú vždy uložené samostatné biologické a klinické príznaky choroby (hepato alebo splenomegália, anémia, hypertriglyceridémia, znížená NK-bunkovej aktivity, zvýšené hladiny aktivovaných lymfocytov v krvi a iných .), čo neumožňuje hovoriť o úplnej alebo čiastočnej remisii iba z hemofagocytující lymfohistiocytóza. Radikálna možnosť jediným spôsobom liečby je transplantácia kostnej drene od alogénne darcu.

V súčasnej dobe sa pre indukciu remisie primárneho hemofagocytující lymfohistiocytóza má dva liečebné možnosti: HLH-94 protokolu, ktoré pozostávajú z etoposidu, dexametazón, cyklosporín A a intratekálne metotrexátu alebo protokolu navrhnuté v roku 1997 godu N. Oabado z nemocnice Necker, Paríž (protokol odporúča esid / Pracovná skupina EBMT), obsahujúci metilprednieolon, cyklosporín a, ATG a intratekálne metotrexát a depomedrol. Oba protokoly znamenať následnou väzbou alogénne BMT / GSK z príbuzných alebo alternatívnym kompatibilný - súvisiaci nekompatibilné alebo kompatibilného nepríbuzného darcu -.

Protokol o liečbe HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Od momentu diagnózy:

1. metylprednizolón:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d pre 2 injekcie (48 hodín);
• d 3 - d 4: 3 mg / kg / deň (48 hodín);
• d 4: 2 mg / kg / deň,
• potom postupné znižovanie až do zrušenia, ak existuje kontrola choroby (do 1 mesiaca).

2. ACA králičích:

• 10 mg / kg / deň denne počas 5 dní;
• vo forme IV infúzie počas 6 až 8 hodín (50 ml 5% glukózy na 25 mg ATG), počínajúc D1.

3. Cyklosporín A:

• začína 48 až 72 hodín po nástupe ATG;
• 3 mg / kg / deň vo forme dlhodobej intravenóznej infúzie pred dosiahnutím hladiny cyklosporinémie 200 ng / ml; liečba per os - vždy, keď je to možné.

4. Intrathekálne MTX:

Dávky: Vek:

6 mg / 0-1 rokov

8 mg / 1-2 roky

10 mg / 2-3 roky

12 mg / 3 roky

+ Depomedrol 20 mg alebo dexa podľa potreby. Dávkovanie

4. Spôsob intrateálnej terapie:

• s účasťou centrálneho nervového systému:
  • 2 krát týždenne počas 2 týždňov
  • 1 krát za týždeň počas 1 týždňa
  • Ďalej - prispôsobiť sa v závislosti od odpovede: spravidla 1 krát týždenne až do TGSK;
• pri absencii účasti na CNS:
  • 1 každých 6 týždňov, až po TSCC
  • Intravenózna liečba sa zruší, ak v blízkej budúcnosti nie je plánovaná TSCC.
  • Nie viac ako 8 IT injekcií.

V roku 2002 Medzinárodná spoločnosť pre štúdium ischemických chorôb zhrnila výsledky protokolu. U 88 zo 113 analyzovaných pacientov bola terapia účinná: pacienti prežili až do vykonania TSCT alebo v čase posledného pozorovania zostali v remisi. Úžasné údaje uverejnili v roku 2006 Chardin M et al. (Francúzsky výskumný tím vedený A. Fischera z nemocnice Necker-Enfants Malades), pokiaľ ide o výsledky analýzy 48 pacientov HSCT GLG z oboch súvisiace a alternatívne darcu, ktoré sa konali v ich strede. Celkové prežitie bolo 58,5% (medián sledovania 5,8 roka, maximálna follow-up je 20 rokov). Podľa autorov, pacienti v aktívnej fáze ochorenia, ktorí dostanú HSCT z haploidentických darcu, majú horšiu prognózu, pretože za týchto podmienok HLH spojené s väčšou frekvenciou rejekcie štepu. Dvanásť pacientov dostalo 2 transplantácie v dôsledku odmietnutia (n = 7) alebo sekundárnu stratu štepu, čo malo za následok recidívu GLH (n <5). Stabilná remisia sa dosiahla u všetkých pacientov s donorovým chimerizmom> 20% (leukocytmi). Predtým tiež opakovane zdôrazniť, že u pacientov s HLH {na rozdiel od väčšiny ostatných indikáciách pre SCT) zmiešané chimérizmom je dostatočná na udržanie remisie a neobnovenia syndróm aktivácie lymfocytov / makrofágov. Pokiaľ ide o dlhodobé účinky po TSCC, iba 2 z 28 prežívajúcich pacientov (7%) majú neuronálne neurologické poruchy. Táto štúdia potvrdzuje posúdenia ošetrujúceho lekára, ktorý SCT je k dnešnému dňu jedinou radikálnou spôsob liečby HLH, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť "ideálny", tj HLA značených príbuzných darcov.