Liečba erektilnej dysfunkcie liekmi

Liečba erektilnej dysfunkcie (impotencie) sleduje nasledujúce ciele - dosiahnutie kvality erekcie, ktorá je potrebná pre plnohodnotný pohlavný styk. Pacient musí byť informovaný o možných metódach, ich účinnosti a negatívnych vlastnostiach.

Liečba by mala byť etiologická a patogenetická. V prvom rade sa to týka diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzie, metabolického syndrómu. Stabilné vyliečenie erektilnej dysfunkcie (impotencie) možno očakávať v prípadoch psychogénnej erektilnej dysfunkcie (racionálna psychoterapia), posttraumatickej arteriogénnej impotencie u mladých mužov a hormonálnych porúch (hypogonadizmus, hyperprolaktinémia).

Cievne operácie sú indikované u pacientov s okluzívnymi léziami tepien zásobujúcich panvové orgány. Ligácia žíl drenážnych z kavernóznych telies sa niekedy používa u mladých pacientov s poruchami venóznej oklúzie.

Liečba impotencie, ktorá vzniká v dôsledku nedostatku androgénov, môže byť veľmi účinná vďaka obnoveniu fyziologických koncentrácií androgénov v krvnom sére predpisovaním testosterónových prípravkov najnovšej generácie.

V situáciách, keď komplexné vyšetrenie neodhalilo základné ochorenie, sa liečba erektilnej dysfunkcie vykonáva podľa určitých štandardov, ktoré zohľadňujú účinnosť metódy, bezpečnosť, invazívnosť, náklady na materiál a spokojnosť pacienta.

Pred začatím liečby je pacient upozornený na potrebu eliminovať faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú erekciu (pozri vyššie), ako aj normalizovať životný štýl a sexuálnu aktivitu. Mala by sa zvážiť možnosť zrušenia alebo nahradenia liekov, ktoré pacient užíva a ktoré môžu negatívne ovplyvniť erekciu.

Liečba erektilnej dysfunkcie vyžaduje dodržiavanie zásady postupného používania terapeutických opatrení.

Hospitalizácia je indikovaná iba pri komplexných invazívnych vyšetreniach a/alebo chirurgických zákrokoch.

Liečba erektilnej dysfunkcie: prvá línia

Perorálne lieky na impotenciu: inhibítory fosfodiesterázy typu 5.

Vývoj a dostupnosť inhibítorov fosfodiesterázy typu 5 spôsobili revolúciu v liečbe erektilnej dysfunkcie. Ich mechanizmus účinku je nasledovný: počas sexuálnej stimulácie sa z nervových štruktúr kavernóznych telies uvoľňuje oxid dusnatý (NO), ktorý aktivuje enzým guanylátcyklázu, čo vedie k zvýšeniu obsahu cyklického guanozínmonofosfátu v bunkách kavernóznych telies. Výsledkom je zníženie obsahu voľného vápnika v bunkách hladkého svalstva, ich relaxácia, prudké zvýšenie prietoku krvi a expanzia buniek kavernóznych telies. Blokovaním fosfodiesterázy-5, ktorá sa podieľa na rozklade cyklického guanozínmonofosfátu, tieto lieky pomáhajú rozvíjať a udržiavať erekciu počas sexuálnej aktivity.

V súčasnosti sa vo svete používajú tri lieky z tejto skupiny: sildenafil, talalafil a vardenafil, ktoré sa vyrábajú vo forme tabliet a rôznych dávkach. Ich charakteristickým znakom je vysoká účinnosť pri všetkých formách impotencie a dobrá znášanlivosť. Inhibítory fosfodiesterázy-5 sa používajú epizodicky (podľa potreby) určitý čas pred pohlavným stykom, pričom na dosiahnutie účinku je nevyhnutná sexuálna aktivita. Medzi výhody sildenafilu patrí predovšetkým najväčšia skúsenosť s jeho používaním. Vardenafil sa vyznačuje rýchlym nástupom účinku, ako aj menšou závislosťou od príjmu mastných jedál a alkoholu. Charakteristickým znakom tadalafilu je trvanie účinku. 36 hodín.

Kľúčové farmakokinetické parametre inhibítorov fosfodiesterázy typu 5 (na základe informácií o produkte pre USA)

Parameter	Sildenafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Čas do dosiahnutia maximálnej koncentrácie Tmax		2	1
Polčas rozpadu T1/2	4	17,5	4-5

Klinická účinnosť inhibítorov fosfodiesterázy typu 5 (Súhrn charakteristických vlastností lieku pre EÚ)

Indikátor	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Nástup účinku, min.	25	30	25
Trvanie účinku, h	5	36	5
% pozitívneho efektu	66 (50 – 100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Rozsah dávkovania, mg	25 100	20	5-20

V porovnateľných štúdiách zaznamenalo 84 % pacientov zlepšenie schopnosti dosiahnuť erekciu pri liečbe sildenafilom, 80 % pri liečbe vardenafilom a 81 % pri liečbe tadalafilom.

Apomorfín sa používa sublingválne podľa potreby v dávke 2-3 mg, účinok sa prejaví v priebehu 10-20 minút na pozadí sexuálnej stimulácie. Liek je relatívne bezpečný, ale jeho účinnosť je výrazne nižšia ako u inhibítorov fosfodiesterázy-5.

Johimbín hydrochlorid je blokátor a2-adrenoreceptorov a má schopnosť aktivovať hemodynamiku penisu a erekciu. Možné je epizodické aj bežné užívanie. Jednorazová dávka je 5 mg perorálne, denne - až 15-20 mg.

Metóda vákuového konstriktora

Podstata metódy spočíva vo vytvorení podtlaku v kavernóznych telách penisu pomocou vákuového zariadenia. Zvýšený prietok krvi spôsobuje erekciu, na ktorej udržanie sa na spodnú časť penisu umiestni špeciálny kompresný krúžok, ktorý obmedzuje venózny odtok. Približne 30 % pacientov metódu odmieta kvôli výskytu bolesti, podkožného krvácania, sťaženej ejakulácie a zníženej citlivosti.

Psychosexuálna terapia

Bez ohľadu na príčinu erektilnej dysfunkcie (impotencie) by psychosexuálna terapia mala byť povinnou súčasťou liečby. Vo všetkých prípadoch by mal lekár využiť svoj vplyv na normalizáciu alebo zlepšenie medziľudských vzťahov sexuálnych partnerov. Je veľmi žiaduce, aby bol sexuálny partner zapojený do liečebného procesu, ideálne ako koterapeut.

Liečba impotencie: druhá línia

Ak sú perorálne lieky a vákuové konstrikčné zariadenia neúčinné, možno použiť intrakavernózne injekcie vazoaktívnych liekov. Účinnosť tejto liečby je približne 85 %. Na intrakavernózne podanie sa môže použiť niekoľko liekov ako monoterapia alebo v kombinácii (alprostadil, fentolamín, papaverín). Počiatočná dávka alprostadilu (prostaglandín E1) je 10 mcg, ktorá sa podáva do jedného z kavernóznych telies po rozpustení v 1 ml chloridu sodného (izotonický injekčný roztok chloridu sodného 0,9 %). V prípade potreby sa dávka môže zvýšiť na 20 mcg. Erekcia nastáva 5 – 15 minút po podaní lieku; jej trvanie závisí od dávky, v priemere – približne 90 minút. Po výbere dávky lieku a vhodnom tréningu sa pacient prevedie na autoinjekcie s frekvenciou maximálne 2-krát týždenne.

Táto liečba erektilnej dysfunkcie (impotencie) má množstvo kontraindikácií a vedľajších účinkov. Pacienta treba upozorniť, že ak erekcia pretrváva dlhšie ako 4 hodiny, mal by sa poradiť s lekárom. Erekciu treba vyriešiť punkciou kavernóznych teliesok a odsatím krvi a v prípade potreby podaním minimálnych dávok adrenomimetík.

Liečba impotencie: tretia línia (penilná protéza)

V prípadoch, keď liečba erektilnej dysfunkcie liekmi nebola účinná alebo pacient trvá na radikálnom riešení tohto problému, sa používajú faloendoprotetiky s polotuhou protézou alebo zariadenia simulujúce erekciu.

Výhody a nevýhody rôznych metód liečby impotencie

Metóda liečby, liek	Výhody	Nedostatky
Inhibítory fosfodiesterázy-5	Vysoká účinnosť, jednoduché použitie	Kontraindikované pri užívaní nitrátov, interakcia s jedlom a niektorými liekmi, relatívne vysoká cena
Intraavernosiálne podávanie prípravkov PGE	Vysoká účinnosť (75 – 85 %), menšie systémové vedľajšie účinky	Potreba autoinjekcií si vyžaduje špeciálny tréning, spôsobuje bolesť v penise
Vákuové stierače	Najlacnejšie, žiadne systémové vedľajšie účinky	Neprirodzená erekcia, spôsobuje drobné krvácanie, opuch kože penisu, poruchy ejakulácie
Protéza	Vysoko účinný	Vyžaduje sa chirurgický zákrok, neprirodzená erekcia, v prípade neúspešného výsledku operácie sú možné infekčné komplikácie, použitie iných metód erektilnej dysfunkcie je nemožné, pravdepodobnosť potreby výmeny protézy o 5-10 rokov.