Liečba akútnej a chronickej iridocyklitídy

V závislosti od príčiny zápalového procesu iridocyklitídy sa vykonáva všeobecná a lokálna liečba iridocyklitídy.

Pri prvom vyšetrení pacienta nie je vždy možné určiť príčinu iridocyklitídy. Etiológia procesu sa dá zistiť v nasledujúcich dňoch a niekedy zostáva neznáma, ale pacient potrebuje urgentnú starostlivosť: oneskorenie s predpisovaním liečby aj o 1-2 hodiny môže situáciu vážne skomplikovať. Predná a zadná komora oka majú malý objem a 1-2 kvapky exsudátu alebo hnisu ich môžu naplniť, paralyzovať výmenu tekutiny v oku, zlepiť zrenicu a šošovku.

Prvá pomoc

V prípade zápalu dúhovky a ciliárneho telesa akejkoľvek povahy je prvá pomoc zameraná na maximálne rozšírenie zrenice, čo umožňuje riešiť niekoľko problémov naraz. Po prvé, keď sa zrenica rozšíri, cievy dúhovky sa stlačia, v dôsledku čoho sa znižuje tvorba exsudátu a súčasne sa paralyzuje akomodácia, zrenica sa stáva nehybnou, čím sa postihnutému orgánu poskytuje pokoj. Po druhé, zrenica sa odkloní od najkonvexnejšej centrálnej časti šošovky, čo zabraňuje tvorbe zadných synechií a poskytuje možnosť pretrhnutia existujúcich zrastí. Po tretie, široká zrenica otvára vývod do prednej komory pre exsudát nahromadený v zadnej komore, čím sa zabraňuje zlepeniu výbežkov ciliárneho telesa, ako aj šíreniu exsudátu do zadného segmentu oka.

Na rozšírenie zrenice sa 3-6-krát denne vkvapkáva 1% roztok atropínsulfátu. Pri zápale je trvanie účinku mydriatík mnohonásobne kratšie ako u zdravého oka. Ak sa už pri prvom vyšetrení zistí synechia, k atropínu sa pridávajú ďalšie mydriatiká, napríklad roztok adrenalínu 1:1000, roztok mydriacylu. Na zosilnenie účinku sa za viečko umiestni úzky prúžok vaty namočený v mydriatikách. V niektorých prípadoch sa za viečko môže umiestniť kryštál suchého atropínu. Nesteroidné protizápalové lieky vo forme kvapiek (naklof, diklof, indometacín) zosilňujú účinok mydriatík. Počet kombinovaných mydriatík a instilácií sa v každom konkrétnom prípade určuje individuálne.

Ďalším opatrením prvej pomoci je subkonjunktiválna injekcia steroidných liekov (0,5 ml dexametazónu). V prípade hnisavého zápalu sa pod spojivku a intramuskulárne podáva širokospektrálne antibiotikum. Na odstránenie bolesti sa predpisujú analgetiká a pterygopalatinovo-orbitálne novokaínové blokády.

Liečebný režim pre iridocyklitídu

Liečba iridocyklitídy závisí od jej príčiny, závažnosti a súvisiacich ochorení. Vo všeobecnosti môže terapia zahŕňať nasledujúce zložky:

Liečba liekmi:

• Lokálne kortikosteroidy (napr. prednizolón, dexametazón) na zníženie zápalu.
• Mydriatiká (napr. atropín, cyklopentolát) na zabránenie tvorby adhézií a zmiernenie bolesti stabilizáciou dúhovky.
• Antibiotiká alebo antivírusové lieky v prípade infekčnej etiológie.
• Imunosupresíva a imunomodulátory, ak sa potvrdí autoimunitný proces.

Systémová liečba:

• Perorálne kortikosteroidy v prípadoch závažnej alebo rezistentnej iridocyklitídy.
• Imunosupresívna liečba (napr. metotrexát, azatioprín) na zvládnutie systémového zápalu, najmä pri súvisiacich autoimunitných ochoreniach.

Liečba základného ochorenia: Ak je iridocyklitída prejavom systémového ochorenia, ako je reumatoidná artritída, Behcetova choroba alebo sarkoidóza, pozornosť by sa mala zamerať aj na liečbu základného ochorenia.

Monitorovanie a podporná terapia:

• Pravidelné pozorovanie oftalmológom na monitorovanie účinnosti liečby a včasnú korekciu terapie.
• Udržiavacia liečba zameraná na zníženie rizika relapsu.

Chirurgická liečba:

• V zriedkavých prípadoch, ak sa objavia komplikácie (ako je katarakta alebo glaukóm), môže byť potrebný chirurgický zákrok.

Pacientov s iridocyklitídou má pravidelne sledovať oftalmológ, aby sa liečebný režim upravil podľa ich individuálnej odpovede na liečbu a zmien v stave ochorenia.

Dôležité: Pred začatím akejkoľvek terapie je potrebné podstúpiť kompletné lekárske vyšetrenie a získať presnú diagnózu. Všetky liečebné predpisy musia byť predpísané kvalifikovanými zdravotníckymi pracovníkmi.

Anticholinergiká

Na liečbu iridocyklitídy sa môžu použiť anticholinergiká, ako je atropín a jeho deriváty (napr. skopolamín a homatropín), a syntetické lieky vrátane cyklopentolátu a tropikamidu. Tieto lieky pôsobia ako mydriatiká, ktoré spôsobujú rozšírenie zreníc, čo pomáha pri nasledujúcich stavoch:

1. Prevencia zrastov dúhovky (zadných synechií) s šošovkou, zabránenie ich vzniku alebo vyriešenie už vytvorených zrastov.
2. Zmierňuje bolesť stabilizáciou dúhovky a znížením vnútroočného tlaku.
3. Znížte zápal stabilizáciou očných tkanív a zabránením ďalšiemu uvoľňovaniu zápalových mediátorov.
4. Zlepšenie odtoku tekutiny v oku, čo môže pomôcť pri zvládaní vnútroočného tlaku.

Je dôležité poznamenať, že užívanie anticholinergík by malo byť prísne pod dohľadom oftalmológa, pretože môžu spôsobiť vedľajšie účinky, ako je zvýšený vnútroočný tlak (najmä u pacientov s úzkym uhlom prednej komory), rozmazané videnie, fotofóbia a zriedkavo systémové účinky v dôsledku absorpcie cez spojivku.

V prípade iridocyklitídy bude dávkovanie a trvanie užívania anticholinergík závisieť od závažnosti a progresie ochorenia.

Mydriatiká

Mydriatiká sú lieky, ktoré spôsobujú rozšírenie zreníc a často sa používajú pri liečbe iridocyklitídy. Ich použitie pri iridocyklitíde je nevyhnutné z niekoľkých dôvodov:

1. Prevencia alebo rozbitie adhézií medzi dúhovkou a šošovkou, známych ako synechie, čo môže pomôcť predchádzať vzniku sekundárneho glaukómu alebo katarakty.
2. Zmiernenie bolesti a nepohodlia spôsobeného kŕčom svalov dúhovky.
3. Zlepšené zvládanie zápalového exsudátu z oblasti zreníc, čo pomáha znižovať riziko vzniku zrastí.

Medzi klasické mydriatiká používané pri iridocyklitíde patria:

• Atropín: Jedno z najúčinnejších mydriatík, má tiež dlhotrvajúci účinok. Používa sa na predĺžené rozšírenie zreníc.
• Skopolamín: Má podobné účinky ako atropín, ale je menej populárny kvôli potenciálnym vedľajším účinkom.
• Cyklopentolát: Rýchlo pôsobiace mydriatikum, zvyčajne používané na krátkodobé rozšírenie zreníc.
• Tropikamid: Ďalšie rýchlo pôsobiace mydriatikum, ktoré sa zvyčajne používa na diagnostické účely a na krátkodobú liečbu zápalových ochorení očí.

Tieto lieky sa môžu používať v rôznych koncentráciách a s rôznou frekvenciou v závislosti od individuálneho prípadu a odporúčaní ošetrujúceho lekára. Liečba je vždy nevyhnutná pod prísnym lekárskym dohľadom, pretože mydriatiká môžu zvýšiť riziko vzniku akútneho ataku glaukómu, najmä u pacientov s úzkym uhlom prednej očnej komory.

Antibiotiká

Antibiotiká na iridocyklitídu môžu byť predpísané v prípadoch, keď je zápal spôsobený baktériami alebo keď existuje vysoké riziko bakteriálnej infekcie. Výber konkrétneho antibiotika závisí od podozrenia na patogén a jeho citlivosti na lieky.

Medzi príklady antibiotík, ktoré sa môžu použiť na bakteriálnu iridocyklitídu, patria:

Lokálne antibiotiká (očné kvapky):

• Fluórchinolóny (napr. ofloxacín, levofloxacín)
• Aminoglykozidy (napr. tobramycín, gentamicín)
• Makrolidy (napr. erytromycín)

Perorálne antibiotiká:

• Doxycyklín alebo minocyklín na infekcie spôsobené chlamýdiami alebo mykoplazmami
• Cefalosporíny alebo penicilíny na boj proti širokej škále bakteriálnych infekcií

Intravenózne antibiotiká:

• V prípadoch závažných infekcií, ktoré nie sú kontrolované lokálnymi alebo perorálnymi liekmi, môžu byť predpísané silnejšie antibiotiká, ako je vankomycín alebo ceftriaxón.

Pri liečbe iridocyklitídy je veľmi dôležité presne určiť príčinu zápalu, pretože antibiotiká sú účinné iba proti bakteriálnym infekciám a sú nepoužiteľné proti vírusovým, plesňovým, alergickým alebo autoimunitným procesom. V niektorých prípadoch môžu byť na stanovenie patogénu potrebné laboratórne testy vrátane kultivácií zo sliznice oka a krvných testov.

Liečba antibiotikami by sa mala vždy vykonávať pod dohľadom oftalmológa a/alebo lekára. Nesprávne užívanie antibiotík môže viesť k zhoršeniu stavu, vzniku rezistencie mikroorganizmov a iným vedľajším účinkom.

Liečba iridocyklitídy pri Bechterevovej chorobe

Iridocyklitída spojená s Bechterevovou chorobou (ankylozujúca spondylitída) je dôležitý oftalmologický problém, pretože môže viesť k závažnému poškodeniu zraku. Ide o zápal dúhovky a ciliárneho telesa oka, ktorý si vyžaduje včasnú a adekvátnu liečbu. Prístup k liečbe je zvyčajne multidisciplinárny a zahŕňa nasledujúce aspekty:

Lokálna liečba:

• Mydriatiká (liek na dilatáciu zreničiek), ako je atropín alebo cyklopentolát, na udržanie nehybnej zreničky a zabránenie tvorbe zadných synechií (zrastov), ktoré môžu vzniknúť v dôsledku zápalu.
• Lokálne kortikosteroidy (ako je prednizón) na zníženie zápalu v oku.

Systémová liečba:

• Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) na kontrolu celkového zápalového procesu pri ankylozujúcej spondylitíde.
• Imunosupresívne lieky (napr. metotrexát) pri závažnejších prípadoch oboch ochorení.
• Biologické látky (antagonisty TNF-alfa), ako je infliximab alebo adalimumab, u ktorých sa preukázala účinnosť pri liečbe ankylozujúcej spondylitídy a súvisiacej uveitídy.

Kontrola základného ochorenia:

• Zvládnutie príznakov ankylozujúcej spondylitídy môže tiež pomôcť znížiť výskyt a závažnosť iridocyklitídy.

Monitorovanie a podpora:

• Pravidelné kontroly u oftalmológa na posúdenie reakcie na liečbu a včasné odhalenie možných komplikácií.
• Optimalizácia celkového zápalu fyzioterapiou a cvičeniami odporúčanými pri ankylozujúcej spondylitíde môže nepriamo pomôcť zlepšiť iridocyklitídu.

Je dôležité mať na pamäti, že výber liekov by sa mal vykonávať individuálne, v závislosti od závažnosti zápalového procesu, celkového stavu pacienta a prítomnosti sprievodných ochorení. Okrem toho je pre dosiahnutie najlepších výsledkov liečby dôležitý úzky kontakt medzi pacientom, reumatológom a oftalmológom.

Liečba herpetickej iridocyklitídy

Herpetická iridocyklitída je zápal predného segmentu oka spôsobený infekciou vírusom herpes simplex (HSV) alebo vírusom varicella zoster (VZV). Liečba tohto ochorenia by mala byť komplexná a zvyčajne zahŕňa nasledujúce zložky:

Antivírusové lieky:

• Hlavnou liečbou sú perorálne antivírusové lieky, ako je acyklovir, valaciklovir alebo famciklovir. Pomáhajú znížiť replikáciu vírusu a obmedziť jeho šírenie.
• V niektorých prípadoch sa môžu použiť aj lokálne antivírusové lieky, ako sú očné kvapky trifluridín alebo ganciklovir.
• V niektorých závažných alebo opakujúcich sa prípadoch môže byť potrebné podať antivírusové lieky priamo do oka (periokulárne injekcie).

Protizápalové lieky:

• Steroidné očné kvapky (ako napríklad prednizolón) sa používajú na zníženie zápalu a prevenciu zjazvenia.
• Upozornenie: Steroidy sa majú používať s opatrnosťou, pretože môžu zvýšiť replikáciu vírusu. Preto by ich užívanie malo byť prísne pod dohľadom oftalmológa.

Mydriatiká (liek rozširujúci zrenice):

• Na prevenciu tvorby zadných synechií a na zníženie bolesti a kŕčov ciliárneho telesa sa používajú mydriatické a cykloplegické látky, ako je atropín alebo cyklopentolát.

Podporná terapia:

• Použitie umelých sĺz na zmiernenie príznakov suchého oka spôsobených mydriatikami alebo v dôsledku zápalu.

Monitorovanie a prevencia relapsov:

• Pravidelné očné vyšetrenia sú dôležité na sledovanie zdravia očí a prevenciu chronického zápalu a recidív.
• V prípadoch častých relapsov sa môže odporučiť dlhodobá preventívna antivírusová liečba.

Liečba sprievodných komplikácií:

• Medzi takéto komplikácie môže patriť sekundárny glaukóm a katarakta, ktoré si môžu vyžadovať špecifickú lekársku alebo chirurgickú liečbu.

Liečba herpetickej iridocyklitídy by mala byť individuálna a závisí od stupňa zápalu, prítomnosti komplikácií a celkového zdravotného stavu pacienta. Je dôležité začať liečbu čo najskôr, aby sa znížilo riziko dlhodobých problémov so zrakom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liečba akútnej iridocyklitídy

Po objasnení etiológie iridocyklitídy sa identifikované ložiská infekcie dezinfikujú, vyvinie sa všeobecný liečebný plán, ktorý predpisuje látky, ktoré ovplyvňujú zdroj infekcie alebo toxicko-alergický vplyv. Vykonáva sa korekcia imunitného stavu. Podľa potreby sa používajú analgetiká a antihistaminiká.

Pri lokálnej liečbe iridocyklitídy je potrebná denná korekcia terapie v závislosti od reakcie oka. Ak nie je možné pretrhnúť zadné synechie pomocou bežných instilácií, predpisuje sa dodatočne enzýmová terapia (trypsín, lidáza, lekosym) vo forme parabulbárnych, subkonjunktiválnych injekcií alebo elektroforézy. Je možné použiť pijavice lekárske v temporálnej oblasti na strane postihnutého oka. Výrazný analgetický a protizápalový účinok zabezpečuje priebeh pterygopalatino-orbitálnych blokád so steroidmi, enzýmovými prípravkami a analgetikami.

V prípade silnej exsudatívnej reakcie sa môžu tvoriť zadné synechie aj pri rozšírení zrenice. V tomto prípade je potrebné urýchlene vysadiť mydriatiká a krátkodobo predpísať miotiká. Hneď ako sa zrasty odtrhnú a zrenica sa zúži, mydriatiká sa opäť predpíšu („zreničná gymnastika“). Po dosiahnutí dostatočnej mydriázy (6-7 mm) a prasknutí synechií sa atropín nahradí krátkodobo pôsobiacimi mydriatikami, ktoré pri dlhodobom užívaní nezvyšujú vnútroočný tlak a nespôsobujú vedľajšie účinky (sucho v ústach, psychotické reakcie u starších ľudí). Aby sa vylúčili vedľajšie účinky lieku na telo pacienta, je vhodné pri instilácii atropínu, keď liek nepreniká cez slzné kanáliky do nosohltana a gastrointestinálneho traktu, pritlačiť prstom na 1 minútu oblasť dolného slzného bodu a slzného vaku.

V štádiu upokojenia oka sa na rýchlejšiu resorpciu zostávajúceho exsudátu a adhézií môže použiť magnetoterapia, hélium-neónový laser, elektro- a fonoforéza s liekmi.

Liečba chronickej iridocyklitídy

Liečba chronickej iridocyklitídy je dlhodobá. Taktika špecifickej etiologickej terapie a celkovo posilňujúcej liečby sa vyvíja spoločne s terapeutom alebo ftiziatrom. Lokálne opatrenia pri tuberkulóznej iridocyklitíde sa vykonávajú rovnakým spôsobom ako pri ochoreniach iných etiológií. Sú zamerané na odstránenie zdroja zápalu, resorpciu exsudátu a prevenciu prerastania zrenice. Pri úplnej fúzii a prerastaní zrenice sa najprv pokúšajú prerušiť zrasty konzervatívnymi prostriedkami (mydriatiká a fyzioterapeutické účinky). Ak to neprinesie výsledok, zrasty sa chirurgicky oddelia. Na obnovenie komunikácie medzi prednou a zadnou komorou oka sa používa laserové pulzné žiarenie, pomocou ktorého sa v dúhovke vytvorí otvor (kolobóm). Laserová iridektómia sa zvyčajne vykonáva v hornej koreňovej zóne, pretože táto časť dúhovky je pokrytá viečkom a novovytvorený otvor nebude dávať prebytočné svetlo.

Referencie

Knihy:

1. „Uveitída: Základy a klinická prax“ od Roberta B. Nussenblatta a Scotta M. Whitcupa, vydanie z roku 2010.
2. „Klinická oftalmológia: Systematický prístup“ od Jacka J. Kanskiho, 8. vydanie, 2016.
3. „Oftalmológia“ od Myrona Yanoffa a Jaya S. Dukera, 5. vydanie, 2018.
4. „Ilustrovaná príručka oftalmológie pre očnú a ušnú nemocnicu v Massachusetts“ od Neila J. Friedmana, Petra K. Kaisera a Roberta Pinedu II, 4. vydanie, 2014.

Výskum:

1. „Liečba chronickej uveitídy interferónom alfa“ – autori Kramer M. a Pivetti-Pezzi P., publikované v časopise „Ophthalmologica“, 2000.
2. „Účinnosť a bezpečnosť imunosupresívnych látok pri liečbe neinfekčnej intermediárnej, posteriórnej a panuveitídy: Systematický prehľad literatúry“ od Jabsa DA, Nussenblatta RB a Rosenbauma JT, publikované v American Journal of Ophthalmology, 2010.
3. „Anti-TNF terapia pri liečbe akútnej a chronickej uveitídy“ od Sfikakisa PP, Theodossiadisa PG a Katsiariho CG, publikované v Cytokine, 2002.
4. „Biologické terapie pre autoimunitnú uveitídu“ od Pasadhiky S. a Rosenbauma JT, publikované v časopise „Očná imunológia a zápal“, 2014.