Liečba meningitídy

Pred začatím liečby meningitídy by pacienti s podozrením na diagnózu mali podstúpiť lumbálnu punkciu (hlavná metóda na potvrdenie diagnózy).

Liečba vírusovej meningitídy

Keďže vírusová meningitída sa považuje za ochorenie, ktoré neohrozuje život, antivírusová liečba sa používa veľmi zriedkavo. Indikácie pre použitie antivírusových liekov sú závažné komplikácie alebo relaps meningitídy. Na liečbu meningitídy spôsobenej vírusom herpes simplex sa acyklovir používa v dávke 10 mg/kg každých 8 hodín u dospelých a 20 mg/kg každých 8 hodín u detí. Na liečbu meningitídy spôsobenej enterovírusmi sa používa plekonaril, nízkomolekulárny inhibítor pikonavírusov. Treba poznamenať, že jeho klinické skúšky stále prebiehajú, pretože malé klinické štúdie zaznamenali jeho pozitívny vplyv na trvanie bolesti hlavy v porovnaní s placebom.

Liečba vírusovej meningoencefalitídy

V súčasnosti existujú antivírusové lieky, ktoré sú účinné proti herpesvírusom typu 1 a 2, vírusu herpes zoster, cytomegalovírusu a HIV. Používanie acykloviru (10 mg/kg u dospelých a 20 mg/kg u detí každých 8 hodín intravenózne) počas 21 dní významne znížilo úmrtnosť pacientov s generalizovanou herpetickou infekciou a herpetickou encefalitídou zo 70 % na 40 %. Stupeň neurologických porúch u prežívajúcich pacientov sa znížil z 90 % na 50 %. Neúčinnosť acykloviru nebolo možné presne odhadnúť, ale predpokladá sa, že je približne 5 %.

Kombinované použitie acykloviru (10 mg/kg u dospelých a 20 mg/kg u detí každých 8 hodín intravenózne) počas 21 dní a špecifického imunoglobulínu proti vírusu herpes zoster výrazne znížilo výskyt komplikácií u novorodencov a imunosuprimovaných pacientov. Napriek nedostatku spoľahlivých dôkazov o vysokej účinnosti acykloviru pri encefalitíde sa zvyčajne používa v každodennej praxi.

Na liečbu cytomegalovírusovej encefalitídy u HIV-infikovaných pacientov sa používa ganciklovir (5 mg/kg intravenózne každých 12 hodín počas 14 dní, potom 5 mg/kg intravenózne každých 24 hodín) a foskarnet sodný (90 mg/kg intravenózne každých 12 hodín počas 14 dní, potom 90 mg/kg intravenózne každých 24 hodín), hoci doteraz neexistujú spoľahlivé dôkazy o účinnosti. Okrem toho nie je jasné, či je možný pozitívny účinok liečby spojený s potlačením vírusového účinku na centrálny nervový systém, s pozitívnym účinkom na funkciu imunitného systému (zníženie vírusovej záťaže) alebo so znížením negatívneho vplyvu oportúnnych infekcií.

Neexistujú spoľahlivé údaje o účinnosti imunomodulačnej terapie u pacientov s vírusovou encefalitídou. V praxi sa niektorí lekári snažia používať imunomodulátory na obmedzenie deštrukcie centrálneho nervového systému T-bunkami s cytotoxickou aktivitou. Autori spravidla poukazujú na účinnosť metódy, ktorú vyvinuli, a bohužiaľ neuvádzajú počet prípadov neúčinného použitia a iatrogénnych komplikácií, ktoré vznikajú počas liečby a ktoré môžu viesť aj k nepriaznivému výsledku infekcie.

Liečba bakteriálnej meningitídy a meningoencefalitídy

Odporúčania pre liečbu bakteriálnych infekcií centrálneho nervového systému boli opakovane revidované, čo súvisí s meniacou sa epidemiologickou situáciou, zmenami v etiologickej štruktúre patogénov a ich citlivosťou na antibiotiká. Aktuálne odporúčania pre liečbu bakteriálnych infekcií centrálneho nervového systému sú uvedené v tabuľkách. Úrovne dôkazov pre režimy antimikrobiálnej liečby sú uvedené v zátvorkách.

Odporúčania pre antimikrobiálnu liečbu hnisavej meningitídy na základe veku pacienta a sprievodnej patológie

Predisponujúci faktor	Najpravdepodobnejší pôvodca	Antimikrobiálna liečba
Vek
<1 mesiac	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilín + cefotaxím, ampicilín + aminoglykozidy
1-23 mesiacov	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporíny 3. generácie ab
2 – 50 rokov	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporíny 3. generácie ab
>50 rokov	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aeróbne gramnegatívne tyčinky	Cefalosporíny 3. generácie + ampicilín ab
Typ patológie
Zlomenina základne	S. pneumoniae H. influenzae, ß-hemolytické streptokoky skupiny A	Cefalosporíny 3. generácie
Prenikajúce traumatické poranenie mozgu	Staphylococcus aureus, koaguláza-negatívne stafylokoky (najmä Staphylococcus epidermidis), aeróbne gramnegatívne baktérie (vrátane Pseudomonas aeruginosa)	Cefepím, ceftazidím, meropeném
Po neurochirurgických operáciách	Aeróbne gramnegatívne baktérie (vrátane P. aeruginosa), S. aureus, koaguláza-negatívne stafylokoky (najmä S. epidermidis)	Cefepim + vankomycín/linezolid, ceftazidím + vankomycín/linezolid meropenem + vankomycín/linezolid
Skraty CNS	Koaguláza-negatívne stafylokoky (najmä S. epidermidis), S. aureus, aeróbne gramnegatívne baktérie (vrátane Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycín/linezolid B, ceftazidím + vankomycín/linezolid B, meropenem + vankomycín/linezolid B

• a - ceftriaxón alebo cefotaxím,
• b - niektorí odborníci odporúčajú dodatočné užívanie rifampicínu,
• c - monoterapia vankomycínom sa môže predpísať novorodencom a deťom, ak Gramovo farbenie neodhalí gramnegatívne mikróby

Úloha vankomycínu/linezolidu

V liečebných režimoch primárnej komunitne získanej bakteriálnej meningitídy sa používajú lieky na potlačenie multirezistentného Streptococcus pneumoniae, pretože v prípade rezistencie S. pneumoniae na benzylpenicilín sú cefalosporíny 3. generácie najdôstatočnejším liečebným režimom. Vzhľadom na to, že epidemiologické údaje o význame multirezistentného S. pneumoniae v etiologickej štruktúre bakteriálnej meningitídy neboli dostatočne preskúmané, je vhodnosť zaradenia vankomycínu do režimov počiatočnej liečby pre túto skupinu pacientov odôvodnená mimoriadnym významom adekvátnej počiatočnej liečby. Podľa niektorých domácich autorov je však frekvencia výskytu multirezistentného S. pneumoniae v etiologickej štruktúre bakteriálnej meningitídy menej ako 1 %, čo spochybňuje vhodnosť použitia vankomycínu v regiónoch, kde existujú informácie o nízkom výskyte týchto pneumokokových kmeňov.

Pri liečbe sekundárnej meningitídy spojenej s traumatickým poranením mozgu alebo neurochirurgickými operáciami sa vankomycín/linezolid používa proti stafylokokom rezistentným na oxacilín. Prekonanie tohto typu rezistencie pomocou ß-laktámových antibiotík (penicilíny, cefalosporíny, karbapenémy) nie je možné a použitie vankomycínu by sa malo považovať za vynútené opatrenie. Pokiaľ ide o kmene stafylokokov citlivé na meticilín, klinická účinnosť ß-laktámových antibiotík je výrazne vyššia, preto sa odporúča používať túto skupinu, predovšetkým oxacilín, a vankomycín by sa mal vysadiť.

Odporúčania pre antimikrobiálnu liečbu bakteriálnej meningitídy na základe mikrobiologických údajov a testovania citlivosti na antibiotiká

Budič, citlivosť

Štandardná terapia

Alternatívna terapia

Streptococcus pneumoniae

MIC benzylpenicilínu <0,1 μg/ml	Benzylpenicilín alebo ampicilín	Cefalosporíny 3. generácie a chloramfenikol
MIC benzylpenicilínu 0,1 – 1,0 μg/ml	Cefalosporíny 3. generácie	Cefepim, meropenem
MIC benzylpenicilínu > 2,0 μg/ml	Vankomycín + cefalosporíny 3. generácie priem	Fluórchinolóny g
MIC cefotaxímu alebo ceftriaxónu > 1 mcg/ml	Vankomycín + cefalosporíny 3. generácie	Fluórchinolóny g

Neisseria meningitidis

MIC benzylpenicilínu <0,1 μg/ml	Benzylpenicilín alebo ampicilín	Cefalosporíny 3. generácie a chloramfenikol
MIC benzylpenicilínu 0,1 – 1,0 mcg/ml	Cefalosporíny 3. generácie	Chloramfenikol, fluorochinolóny, meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicilín alebo ampicilín D	Ko-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicilín alebo ampicilín D	Cefalosporíny 3. generácie
Escherichia coh a iné enterobaktérie z čeľade Hedgehog	Cefalosporíny (AP) 3. generácie	Fluórchinolóny meropenem, kotrimoxazol, ampicilín
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepim alebo ceftazidím (AP)	Ciprofloxacín d meropenem d

Haemophilus influenzae

Bez produkcie ß-laktamázy	Ampicilín	Cefalosporíny 3. generácie, cefepim, chloramfenikol, fluorochinolóny
S produkciou ß-laktamázy	Cefalosporíny (AI) 3. generácie	Cefepim, chloramfenikol, fluorochinolóny

Zlatý stafylokok

Citlivý na oxacilín	Oxacilín	Meropenem
Rezistentný voči oxacilínu alebo meticilínu	Vankomycín e	Linezolid, rifampicín, kotrimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vankomycín e	Linezolid

Enterococcus spp.

Citlivý na ampicilín	Ampicilín + gentamicín
Rezistentný na ampicilín	Vankomycín + gentamicín
Rezistentný voči ampicilínu a vankomycínu	Linezolid

• a - ceftriaxón alebo cefotaxím,
• b - kmene citlivé na ceftriaxón a cefotaxím,
• c - ak je MIC ceftriaxónu > 2 mcg/ml, môže sa dodatočne predpísať rifampicín,
• g - moxifloxacín,
• d - aminoglykozidy môžu byť dodatočne predpísané,
• e - rifampicín môže byť dodatočne predpísaný,
• f - výber lieku iba na základe testovania citlivosti kmeňa in vitro

Dávky antibiotík pri bakteriálnej meningitíde

Antimikrobiálny liek	Denná dávka, dávkovací interval
	Novorodenci, vek, dni		Deti	Dospelí
	0-7	8-28
Amikacín b	15 – 20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20 – 30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilín	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vankomycín w	20 – 30 mg/kg (8 – 12)	30 – 45 mg/kg (6 – 8)	60 mg/kg (6)	30 – 45 mg/kg (8 – 12)
Gatifloxacín				400 mg (24) g
Gentamicín B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12 – 24)	75 – 100 mg/kg (6)	4 – 6 g (6)“
Linezolid	Žiadne údaje	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacín				400 mg (24) g
Oxacilín	75 mg/kg (8-12)	150 – 200 mg/kg (6 – 8)	200 mg/kg (6)	9 – 12 g (4)
Benzylpenicilín	0,15 milióna jednotiek/kg (8 – 12)	0,2 milióna jednotiek/kg (6-8)	0,3 milióna jednotiek/kg (4-6)	24 miliónov kusov (4)
Pefloxacín				400 – 800 mg (12)
Rifampicín		10 – 20 mg/kg (12)	10 – 20 mg/kg (12 – 24)d	600 mg (24)
Tobramycín b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Ko-trimoxazol e			10 – 20 mg/kg (6 – 12)	10 – 20 mg/kg (6 – 12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxím	100 – 150 mg/kg (8 – 12)	150 – 200 mg/kg (6 – 8)	225 – 300 mg/kg (6 – 8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidím	100 – 150 mg/kg (8 – 12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxón			80 – 100 mg/kg (12 – 24)	4 g (12 – 24)
Ciprofloxacín				800 – 1200 mg (8 – 12)

• a - u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (<2000 g) sa môžu použiť nižšie dávky alebo dlhšie intervaly podávania,
• b - je potrebné monitorovať maximálne a reziduálne koncentrácie v plazme,
• - maximálna dávka sa odporúča pre pacientov s pneumokokovou meningitídou,
• g - nie sú k dispozícii údaje o optimálnom dávkovaní u pacientov s bakteriálnou meningitídou,
• d - maximálna denná dávka 600 mg,
• e - dávka je založená na množstve trimetoprimu,
• g - udržiavať zvyškovú koncentráciu 15 – 20 mcg/ml 

Trvanie antibakteriálnej liečby meningitídy

Optimálne trvanie nie je známe a pravdepodobne súvisí s charakteristikami mikroorganizmu a makroorganizmu. Zvyčajne je trvanie liečby meningokokovej meningitídy 5-7 dní, meningitídy spôsobenej H. influenzae - 7-10 dní, pneumokokovej meningitídy - 10 dní. U pacientov bez porúch imunity a listerióznej etiológie meningitídy - 14 dní, pri imunosupresii - 21 dní, rovnaké trvanie sa odporúča pri meningitíde spôsobenej gramnegatívnou flórou. Za všeobecné pravidlo pre odôvodnené ukončenie antibakteriálnej liečby sa považuje sanitácia mozgovomiechového moku, zníženie cytózy pod 100 buniek na 1 μl a jej lymfocytárna povaha. Vyššie uvedené odporúčania týkajúce sa trvania antibakteriálnej liečby je racionálne používať iba v prípadoch, keď bolo antibiotikum účinné proti následne izolovanému patogénu predpísané bezprostredne po diagnostikovaní infekcie a bola pozorovaná stabilná pozitívna klinická dynamika ochorenia. V prípade komplikácií edému a dislokácie mozgu, ventrikulitídy, intracerebrálneho krvácania a ischemického poškodenia, ktoré obmedzujú účinnosť podávania antibiotík do miesta infekčného zápalu, sa trvanie antibakteriálnej liečby určuje na základe kombinácie klinických a laboratórnych údajov konzíliou špecialistov s dostatočnými skúsenosťami na zodpovedné rozhodnutie.

Oneskorenie v predpisovaní antibakteriálnych liekov

Z etických dôvodov neboli vykonané špeciálne štúdie. Pri štúdiu výsledkov liečby pacientov s atypickými klinickými prejavmi bakteriálnej meningitídy sa však ukázalo, že oneskorená diagnóza a liečba viedli k zhoršeniu stavu a zvýšeniu úmrtnosti. Výskyt komplikácií a úmrtnosť boli tiež spojené s vekom, prítomnosťou imunologických porúch a úrovňou zhoršeného vedomia v čase diagnózy. Treba osobitne poznamenať, že predpisovanie liekov neúčinných proti infekčnému agensu v empirickom liečebnom režime by sa malo zvážiť ako jedna z možností oddialenia predpisovania antibakteriálnych liekov.

Použitie originálnych a generických antibakteriálnych liekov na liečbu bakteriálnej meningitídy. Meningitída je život ohrozujúci stav a antibakteriálna liečba sa považuje za základ účinnej liečby. Všetky vyššie uvedené režimy antibakteriálnej liečby boli študované s použitím originálnych liekov. Vznik možnosti použitia generických liekov môže výrazne znížiť náklady spojené s užívaním antibiotík. Stanovenie citlivosti flóry na účinnú látku antibakteriálnych liekov in vitro vytvára ilúziu rovnakej účinnosti všetkých liekov, ktoré ju obsahujú. Neboli však vykonané žiadne štúdie o porovnávacej účinnosti originálnych a generických liekov. Preto sa lieky s nechránenými obchodnými názvami môžu používať iba v prípade, že na trhu nie sú z rôznych dôvodov originálne lieky.

Zoznam obchodných (chránených) názvov a zodpovedajúcich medzinárodných nechránených názvov

Medzinárodný nechránený názov	Pôvodný obchodný názov	Alternatíva kvôli nedostatku originálneho lieku na trhu
Amikacín	Amikin
Vankomycín	Vankocín	Editsin
Gentamicín		Domáci analóg
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacín	Avelox
Cefepim	Maxipim
Cefotaxím	Claforan
Ceftazidím	Fortum
Ceftriaxón	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexametazón v liečbe bakteriálnej meningitídy

Účinnosť glukokortikoidov bola preukázaná z hľadiska zníženia neurologických komplikácií (strata sluchu) u detí s meningitídou spôsobenou H. influenzae a zníženia úmrtnosti u dospelých s meningitídou spôsobenou S. pneumoniae. Odporúča sa používať dexametazón v dávke 0,15 mg/kg každých 6 hodín počas 4 dní. Treba mať na pamäti, že dexametazón pomáha znižovať zvýšenú penetráciu antibiotík do subarachnoidálneho priestoru v dôsledku zápalu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]