Laryngoskopia

Laryngoskopia je hlavným typom vyšetrenia hrtana. Problémom tejto metódy je, že pozdĺžna os hrtana je umiestnená v pravom uhle k osi ústnej dutiny, a preto hrtan nemožno vyšetriť bežným spôsobom.

Vyšetrenie hrtana sa môže vykonať buď pomocou laryngeálneho zrkadla (nepriama laryngoskopia), pri ktorom sa laryngoskopický obraz zrkadlí, alebo pomocou špeciálnych direkoskopov určených na priamu laryngoskopiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nepriama laryngoskopia

V roku 1854 španielsky spevák Garcia (syn) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) vynašiel laryngoskop na nepriamu laryngoskopiu. Za tento vynález mu bol v roku 1855 udelený titul doktor medicíny. Treba však poznamenať, že metóda nepriamej laryngoskopie bola známa už z predchádzajúcich publikácií, počnúc rokom 1743 (glotoskop pôrodníka Leverta). Potom Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Ženeva, 1827) a Babynston (Londýn, 1829) informovali o podobných zariadeniach, ktoré fungovali na princípe periskopu a umožňovali zrkadlové vyšetrenie vnútra hrtana. V rokoch 1836 a 1838 lyonský chirurg Baums predviedol laryngeálne zrkadlo, ktoré presne zodpovedalo modernému. Potom v roku 1840 Liston použil zrkadlo podobné zubárskemu zrkadlu, ktoré používal na vyšetrenie hrtana pri ochorení, ktoré spôsobovalo jeho opuch. Široké zavedenie Garciovho laryngoskopu do lekárskej praxe je zásluhou neurológa viedenskej nemocnice L. Turcka (1856). V roku 1858 profesor fyziológie z Pešti (Maďarsko) Schrotter prvýkrát použil umelé osvetlenie a okrúhle konkávne zrkadlo s otvorom v strede (Schroetterov reflektor) na nepriamu laryngoskopiu s prispôsobenou pevnou vertikálnou Kramerovou hlavicou. Predtým sa na osvetlenie hrtana a hltana používalo slnečné svetlo odrazené zrkadlom.

Moderné techniky nepriamej laryngoskopie sa nelíšia od tých, ktoré sa používali pred 150 rokmi.

Používajú sa ploché laryngeálne zrkadlá rôznych priemerov, pripevnené k úzkej tyči zasunutej do špeciálnej rukoväte so skrutkovým zámkom. Aby sa zabránilo zahmlievaniu zrkadla, zvyčajne sa nahrieva na liehovej lampe so zrkadlovým povrchom pri plameňi alebo v horúcej vode. Pred vložením zrkadla do ústnej dutiny sa jeho teplota kontroluje dotykom zadného kovového povrchu s pokožkou na chrbte ruky. Nepriama laryngoskopia sa zvyčajne vykonáva v sede s telom pacienta mierne nakloneným dopredu a hlavou mierne zaklonenou dozadu. Ak sú prítomné snímateľné zubné protézy, odstránia sa. Technika nepriamej laryngoskopie vyžaduje určité zručnosti a vhodný tréning. Podstata techniky je nasledovná. Lekár uchopí rukoväť so zrkadlom upevneným v nej pravou rukou ako písacie pero tak, aby zrkadlový povrch smeroval pod uhlom nadol. Pacient doširoka otvorí ústa a čo najviac vyplazi jazyk. Lekár uchopí jazyk zabalený v gázovej obrúske prvým a tretím prstom ľavej ruky a drží ho v vysunutej polohe, zároveň druhým prstom tej istej ruky zdvihne hornú peru pre lepší pohľad na oblasť hltana, nasmeruje svetelný lúč do ústnej dutiny a vloží do nej vyhrievané zrkadlo. Zadná strana zrkadla sa pritlačí k mäkkému podnebiu, čím sa posunie dozadu a nahor. Aby sa predišlo odrazu jazyka mäkkého podnebia v zrkadle, ktorý by prekážal pri pohľade na hrtan, musí byť zrkadlo úplne zakryté. Pri vkladaní zrkadla do ústnej dutiny sa nedotýkajte koreňa jazyka a zadnej steny hltana, aby sa nevyvolal faryngeálny reflex. Stonka a rukoväť zrkadla spočívajú na ľavom kútiku úst a jeho povrch by mal byť orientovaný tak, aby zvieral s osou ústnej dutiny uhol 45°. Svetelný tok nasmerovaný na zrkadlo a odrážajúci sa od neho do hrtana ho osvetľuje a zodpovedajúce anatomické štruktúry. Na vyšetrenie všetkých štruktúr hrtana sa uhol zrkadla mení manipuláciou s rukoväťou tak, aby sa postupne skúmal interarytenoidálny priestor, arytenoidy, vestibulárne ryhy, hlasivky, pyriformné sinusy atď. Niekedy je možné vyšetriť subglotický priestor a zadný povrch dvoch alebo troch tracheálnych kruhov. Hrtan sa vyšetruje počas pokojného a núteného dýchania subjektu, potom počas fonácie hlások „i“ a „e“. Pri vyslovení týchto hlások sa svaly mäkkého podnebia stiahnu a vysunutie jazyka pomáha zdvihnúť epiglottis a otvoriť supraglotický priestor na vyšetrenie. Súčasne dochádza k fonačnému uzavretiu hlasiviek. Vyšetrenie hrtana by nemalo trvať dlhšie ako 5 – 10 sekúnd, po krátkej prestávke sa vykoná opakované vyšetrenie.

Vyšetrenie hrtana nepriamou laryngoskopiou niekedy spôsobuje značné ťažkosti. Medzi prekážajúce faktory patrí infantilná, mierne pohyblivá epiglotis blokujúca vstup do hrtana; výrazný (nekontrolovateľný) dávivý reflex, najčastejšie pozorovaný u fajčiarov, alkoholikov, neuropatov; hrubý, „nepoddajný“ jazyk a krátka uzdička; kómatický alebo soporózny stav vyšetrovanej osoby a množstvo ďalších dôvodov. Prekážkou pri vyšetrení hrtana je kontraktúra temporomandibulárneho kĺbu, ktorá sa vyskytuje pri peritonzilárnom abscese alebo jeho artróznej artritíde, ako aj pri mumpse, flegmóne ústnej dutiny, zlomenine dolnej čeľuste alebo trizme spôsobenom niektorými ochoreniami centrálneho nervového systému. Najčastejšou prekážkou pri nepriamej laryngoskopii je výrazný faryngeálny reflex. Existujú určité techniky na jeho potlačenie. Napríklad sa od subjektu požaduje, aby v duchu počítal dvojciferné čísla dozadu ako rozptýlenie, alebo aby zovrel ruky ohnutými prstami a stiahol ich zo všetkých síl, alebo sa od subjektu požaduje, aby držal jazyk za zubami. Táto technika je tiež potrebná, keď lekár musí mať obe ruky voľné na vykonávanie určitých manipulácií vo vnútri hrtana, ako je napríklad odstránenie fibrómu na hlasivkách.

V prípade nekontrolovateľného dávivého reflexu sa používa aplikačná anestézia koreňa jazyka, mäkkého podnebia a zadnej steny hltana. Prednosť by sa mala dať lubrikácii pred aerosólovým rozprašovaním anestetika, pretože to spôsobuje anestéziu, ktorá sa šíri do sliznice ústnej dutiny a hrtana, čo môže spôsobiť jeho kŕč. Nepriama laryngoskopia je u malých detí takmer nemožná, preto ak je potrebné povinné vyšetrenie hrtana (napríklad pri jeho papilomatóze), používa sa priama laryngoskopia v anestézii.

Obrázok hrtana počas nepriamej laryngoskopie

Obraz hrtana počas nepriamej laryngoskopie je veľmi charakteristický a keďže je výsledkom zrkadlového obrazu skutočného obrazu a zrkadlo je umiestnené pod uhlom 45° k horizontálnej rovine (princíp periskopu), obraz sa nachádza vo vertikálnej rovine. Pri tomto usporiadaní zobrazeného endoskopického obrazu sú predné časti hrtana viditeľné v hornej časti zrkadla, často prekryté v mieste komisúry epiglotisom; zadné časti vrátane arytenoidov a interarytenoidálneho priestoru sú zobrazené v spodnej časti zrkadla.

Keďže nepriama laryngoskopia umožňuje vyšetrenie hrtana iba ľavým okom, teda monokulárne (čo sa dá ľahko overiť jeho zatvorením), všetky prvky hrtana sú viditeľné v jednej rovine, hoci hlasivky sa nachádzajú 3-4 cm pod okrajom epiglottis. Bočné steny hrtana sa zobrazujú ako ostro skrátené a akoby z profilu. Zhora, teda vlastne spredu, je viditeľná časť koreňa jazyka s jazykovou mandľou, potom bledoružová epiglottis, ktorej voľný okraj sa pri fonácii hlásky „i“ dvíha, čím uvoľňuje dutinu hrtana na pozorovanie. Priamo pod epiglottisou v strede jej okraja možno niekedy vidieť malý tuberkul - tuberkulum cpiglotticum, tvorený nožičkou epiglottis. Pod a za epiglotisou, odbočujúce od uhla štítnej chrupavky a komisúry k arytenoidným chrupavkám, sa nachádzajú hlasivky belavo-perleťovej farby, ktoré sa dajú ľahko identifikovať podľa charakteristických chvejúcich sa pohybov, citlivo reagujúcich aj na mierny pokus o fonáciu. Počas pokojného dýchania má lúmen hrtana tvar rovnoramenného trojuholníka, ktorého bočné strany sú predstavované hlasivkami, vrchol akoby spočíval na epiglotis a často je ňou zakrytý. Epiglotis je prekážkou pri vyšetrení prednej steny hrtana. Na prekonanie tejto prekážky sa používa Turkova poloha, pri ktorej vyšetrovaná osoba zakloní hlavu a lekár vykonáva nepriamu laryngoskopiu v stoji, akoby zhora nadol. Pre lepší pohľad na zadné časti hrtana sa používa Killianova poloha, pri ktorej lekár vyšetruje hrtan zospodu (stojí na jednom kolene pred pacientom) a pacient nakloní hlavu nadol.

Normálne sú okraje hlasiviek rovné a hladké; pri nádychu sa mierne rozbiehajú; pri hlbokom nádychu sa hlasivky rozbiehajú do maximálnej vzdialenosti a viditeľné sú horné prstence priedušnice a niekedy aj tracheálna karina. V niektorých prípadoch majú hlasivky matný červenkastý odtieň s jemnou cievnou sieťou. U štíhlych jedincov astenickej postavy s výrazným ohryzkom sú všetky vnútorné prvky hrtana zreteľnejšie, hranice medzi vláknitým a chrupavčitým tkanivom sú dobre diferencované.

V superolaterálnych oblastiach hrtanovej dutiny sú nad hlasivkami viditeľné vestibulárne ryhy, ružové a mohutnejšie. Od hlasiviek sú oddelené priestormi, ktoré sú viditeľnejšie u štíhlych jedincov. Tieto priestory sú vstupmi do komôr hrtana. Interarytenoidný priestor, ktorý je ako základňa trojuholníkovej štrbiny hrtana, je ohraničený arytenoidnými chrupavkami, ktoré sú viditeľné ako dve kyjovité zhrubnutia pokryté ružovou sliznicou. Počas fonácie je možné vidieť, ako sa ich predné časti otáčajú smerom k sebe a približujú hlasivky, ktoré sú k nim pripojené. Sliznica pokrývajúca zadnú stenu hrtana sa vyhladí, keď sa arytenoidné chrupavky počas nádychu rozchádzajú; počas fonácie, keď sa arytenoidné chrupavky priblížia k sebe, zhromažďuje sa do malých záhybov. U niektorých jedincov sú arytenoidné chrupavky tak tesne pri sebe, že sa prekrývajú. Z arytenoidných chrupaviek sa aryepiglotické záhyby rozprestierajú smerom nahor a dopredu, dosahujú laterálne okraje epiglotis a spolu s ňou tvoria hornú hranicu vstupu do hrtana. Niekedy pri subatrofickej sliznici možno v hrúbke aryepiglotických záhybov pozorovať malé vyvýšeniny nad arytenoidnými chrupavkami; ide o kornikulárne chrupavky; laterálne od nich sú klinovité chrupavky. Na vyšetrenie zadnej steny hrtana sa používa Killianova poloha, pri ktorej vyšetrovaná osoba nakloní hlavu k hrudníku a lekár vyšetruje hrtan zdola nahor, buď kľačiac pred pacientom, alebo stojac.

Nepriama laryngoskopia odhaľuje aj niektoré ďalšie anatomické štruktúry. Nad epiglotisou, vlastne pred ňou, sú teda viditeľné epiglotické jamky tvorené laterálnym glossoepiglotickým záhybom a oddelené mediálnym glossoepiglotickým záhybom. Laterálne časti epiglotis sú spojené so stenami hltana pomocou hltanovo-epiglotických záhybov, ktoré zakrývajú vstup do piriformných dutín hrtanovej časti hltana. Počas rozširovania hlasiviek sa objem týchto dutín znižuje a počas zúžovania hlasiviek sa ich objem zväčšuje. Tento jav nastáva v dôsledku kontrakcie interarytenoidných a aryepiglotických svalov. Má veľký diagnostický význam, pretože jeho absencia, najmä na jednej strane, je najskorším príznakom nádorovej infiltrácie týchto svalov alebo nástupu ich neurogénneho poškodenia.

Farba sliznice hrtana by sa mala posudzovať v súlade s anamnézou ochorenia a ďalšími klinickými príznakmi, pretože zvyčajne nie je konštantná a často závisí od fajčenia, konzumácie alkoholu a vystavenia sa pracovným rizikám. U hypotrofických (astenických) jedincov s astenickou postavou je farba sliznice hrtana zvyčajne bledoružová; u normostenikov - ružová; u obéznych, pletorických (hyperstenických) jedincov alebo fajčiarov môže byť farba sliznice hrtana od červenej po kyanotickú bez výrazných príznakov ochorenia tohto orgánu.

Priama laryngoskopia

Priama laryngoskopia umožňuje vyšetrenie vnútorných štruktúr v priamom obraze a vykonávanie rôznych manipulácií na ich štruktúrach v pomerne širokom rozsahu (odstránenie polypov, fibrómov, papilómov konvenčnými, kryo- alebo laserovými chirurgickými metódami), ako aj vykonávanie núdzovej alebo plánovanej intubácie. Metódu zaviedol do praxe M. Kirshtein v roku 1895 a následne bola mnohokrát vylepšená. Je založená na použití pevného direktoskopu, ktorého zavedenie do laryngofaryngu cez ústnu dutinu je možné vďaka elasticite a poddajnosti okolitých tkanív.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie pre priamu laryngoskopiu

Indikácie pre priamu laryngoskopiu sú početné a ich počet neustále rastie. Táto metóda sa široko používa v detskej otorinolaryngológii, pretože nepriama laryngoskopia u detí je takmer nemožná. Pre malé deti sa používa jednodielny laryngoskop s neodnímateľnou rukoväťou a pevnou špachtľou. Pre dospievajúcich a dospelých sa používajú laryngoskopy s odnímateľnou rukoväťou a zasúvateľnou špachtľovou doskou. Priama laryngoskopia sa používa, keď je potrebné vyšetriť časti hrtana, ktoré je ťažké zobraziť nepriamou laryngoskopiou - jeho komory, komisúru, prednú stenu hrtana medzi komisúrou a epiglotisom, subglotický priestor. Priama laryngoskopia umožňuje rôzne endolaryngeálne diagnostické manipulácie, ako aj zavedenie intubačnej trubice do hrtana a priedušnice počas anestézie alebo intubácie v prípade núdzovej mechanickej ventilácie.

Kontraindikácie pre zákrok

Priama laryngoskopia je kontraindikovaná v prípadoch závažného stenotického dýchania, závažných zmien v kardiovaskulárnom systéme (dekompenzované srdcové chyby, závažná hypertenzia a angína pectoris), epilepsie s nízkym prahom záchvatov, lézií krčných stavcov, ktoré neumožňujú zaklonenie hlavy, a aneuryzmy aorty. Medzi dočasné alebo relatívne kontraindikácie patria akútne zápalové ochorenia sliznice ústnej dutiny, hltana, hrtana, krvácanie z hltana a hrtana.

[ 8 ], [ 9 ]

Technika priamej laryngoskopie

Pre efektívne vykonanie priamej laryngoskopie má veľký význam individuálny výber vhodného modelu laryngoskopu (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont atď.), ktorý je určený mnohými kritériami - účelom zákrokov (diagnostický alebo chirurgický), polohou pacienta, v ktorej sa má laryngoskopia vykonať, jeho vekom, anatomickými znakmi maxilofaciálnej a krčnej oblasti a povahou ochorenia. Štúdia sa vykonáva nalačno, s výnimkou naliehavých prípadov. U malých detí sa priama laryngoskopia vykonáva bez anestézie, u mladších detí - v anestézii, u starších detí - buď v anestézii, alebo v lokálnej anestézii s vhodnou premedikáciou, ako u dospelých. Na lokálnu anestéziu sa môžu použiť rôzne lokálne anestetiká v kombinácii so sedatívami a antikonvulzívami. Na zníženie celkovej citlivosti, svalového napätia a slinenia sa pacientovi podá jedna tableta fenobarbitalu (0,1 g) a jedna tableta sibazónu (0,005 g) 1 hodinu pred zákrokom. 30-40 minút pred zákrokom sa subkutánne podá 0,5-1,0 ml 1% roztoku promedolu a 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu. 10-15 minút pred zákrokom sa podá aplikačná anestézia (2 ml 2% roztoku dikaínu alebo 1 ml 10% roztoku kokaínu). 30 minút pred špecifikovanou premedikáciou sa, aby sa predišlo anafylaktickému šoku, odporúča podať intramuskulárne 1-5 ml 1% roztoku dimedrómu alebo 1-2 ml 2,5% roztoku diprazínu (pipolfénu).

Poloha pacienta sa môže líšiť a je určená najmä jeho stavom. Môže sa vykonávať v sede, v ľahu na chrbte, menej často v polohe na boku alebo na bruchu. Najpohodlnejšia poloha pre pacienta aj lekára je poloha v ľahu. Je pre pacienta menej únavná, zabraňuje zatekaniu slín do priedušnice a priedušiek a v prítomnosti cudzieho telesa zabraňuje jeho prenikaniu do hlbších častí dolných dýchacích ciest. Priama laryngoskopia sa vykonáva v súlade s pravidlami asepsy.

Postup pozostáva z troch fáz:

1. posun špachtle smerom k epiglottis;
2. prechodom cez okraj epiglottis smerom k vstupu do hrtana;
3. jeho postup pozdĺž zadného povrchu epiglottis k hlasivkám.

Prvá fáza sa môže uskutočniť v troch variantoch:

1. s vyplazeným jazykom, ktorý drží na mieste gázovou obrúskou buď asistent lekára, alebo samotný vyšetrujúci;
2. s jazykom v normálnej polohe v ústnej dutine;
3. pri zavádzaní špachtle z kútika úst.

Pri všetkých variantoch priamej laryngoskopie sa horná pera posúva smerom nahor. Prvá fáza sa dokončí stlačením koreňa jazyka smerom nadol a posunutím špachtle k okraju epiglottis.

V druhej fáze sa koniec špachtle mierne nadvihne, umiestni za okraj epiglottis a posunie sa o 1 cm; potom sa koniec špachtle spustí nadol a zakryje epiglottis. V tomto prípade špachtľa tlačí na horné rezáky (tento tlak by nemal byť nadmerný). Správny smer posunu špachtle sa potvrdzuje výskytom belavých hlasiviek v trecom poli za arytenoidnými chrupavkami, ktoré od nich vychádzajú pod uhlom.

Pri približovaní sa k tretej fáze sa hlava pacienta ešte viac zakloní dozadu. Jazyk, ak bol držaný vonku, sa uvoľní. Vyšetrujúci zvýši tlak špachtle na koreň jazyka a epiglottis (pozri tretiu polohu - smer šípok) a pridržiavajúc sa stredovej čiary umiestni špachtľu vertikálne (v sediacej polohe pacienta) pozdĺž pozdĺžnej osi hrtana (v ležiacej polohe pacienta). V oboch prípadoch je koniec špachtle nasmerovaný pozdĺž strednej časti dýchacej štrbiny. V tomto prípade sa do zorného poľa dostane najprv zadná stena hrtana, potom vestibulárne a hlasivky a komory hrtana. Pre lepší pohľad na predné časti hrtana by sa mal koreň jazyka mierne stlačiť.

Medzi špeciálne typy priamej laryngoskopie patrí tzv. závesná laryngoskopia navrhnutá Killianom, ktorej príkladom je Seifertova metóda. V súčasnosti sa používa Seifertov princíp, keď je tlak na koreň jazyka (hlavná podmienka pre zavedenie špachtle do hrtana) zabezpečený protitlakom páky spočívajúcej na špeciálnom kovovom stojane alebo na hrudníku vyšetrovanej osoby.

Hlavnou výhodou Seifertovej metódy je, že uvoľňuje obe ruky lekára, čo je obzvlášť dôležité pri dlhých a zložitých endolaryngeálnych chirurgických zákrokoch.

Moderné zahraničné laryngoskopy na závesnú a podpornú laryngoskopiu sú zložité systémy, ktoré zahŕňajú špachtle rôznych veľkostí a sady rôznych chirurgických nástrojov, špeciálne prispôsobených na endolaryngeálnu intervenciu. Tieto systémy sú vybavené technickými prostriedkami na infekčnú umelú ventiláciu, injekčnú anestéziu a špeciálnym videozariadením, ktoré umožňuje vykonávať chirurgické zákroky pomocou operačného mikroskopu a televíznej obrazovky.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]