Krvácanie: príznaky, zastavenie krvácania

Krvácanie je únik krvi z cievy do vonkajšieho prostredia, tkanív alebo akejkoľvek telesnej dutiny. Prítomnosť krvi v určitej dutine má svoj vlastný názov. Hromadenie krvi v hrudnej dutine sa teda nazýva hemotorax, v brušnej dutine - hemoperitoneum, v osrdcovníku - hemoperikard, v kĺbe - hemartróza atď. Najčastejšou príčinou krvácania je trauma.

Krvácanie je difúzne nasýtenie akéhokoľvek tkaniva krvou (napríklad podkožného tkaniva, mozgového tkaniva).

Hematóm je nahromadenie krvi v tkanive.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky krvácanie

Príznaky krvácania závisia od toho, ktorý orgán je poškodený, od kalibru poranenej cievy a od miesta, kde krv prúdi. Všetky príznaky krvácania sa delia na všeobecné a lokálne príznaky.

Všeobecné príznaky vonkajšieho a vnútorného krvácania sú rovnaké. Sú to slabosť, závraty s častými mdlobami, smäd, bledá pokožka a (najmä) sliznice (biele pery), častý malý pulz, progresívne klesajúci a nestabilný krvný tlak, prudký pokles počtu červených krviniek a obsahu hemoglobínu.

Lokálne príznaky vonkajšieho krvácania už boli uvedené; hlavnými sú krvácanie z rany. Lokálne príznaky vnútorného krvácania sú mimoriadne rozmanité, ich výskyt závisí od dutiny, do ktorej krv prúdi.

• Takže v prípade krvácania do lebečnej dutiny pozostáva hlavný klinický obraz zo symptómov kompresie mozgu.
• Pri krvácaní do pleurálnej dutiny sa vyskytujú príznaky hemotoraxu s celou škálou fyzikálnych príznakov (dýchavičnosť, skrátenie perkusie, oslabenie dýchania a hlasového tremoru, obmedzenie respiračných exkurzií) a údajov z pomocných výskumných metód (röntgen hrudníka, punkcia pleurálnej dutiny).
• Keď sa krv hromadí v brušnej dutine, objavujú sa príznaky peritonitídy (bolesť, nevoľnosť, vracanie, napätie svalov prednej brušnej steny, príznaky podráždenia pobrušnice) a tuposť v šikmých častiach brucha. Prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine sa potvrdzuje ultrazvukom, punkciou alebo laparocentézou.
• Vzhľadom na malý objem dutiny nie je krvácanie do kĺbu masívne, takže akútna anémia, ktorá ohrozuje život pacienta, sa nikdy nevyskytuje, ako pri inom intrakavitárnom krvácaní.
• Klinický obraz intratkanivového hematómu závisí od jeho veľkosti, umiestnenia, kalibru poškodenej cievy a prítomnosti komunikácie medzi ňou a hematómom. Medzi lokálne prejavy patrí výrazný opuch, zväčšený objem končatiny, praskajúce zhutnenie tkaniva a syndróm bolesti.

Progresívne rastúci hematóm môže viesť ku gangréne končatiny. Ak sa tak nestane, končatina je trochu zmenšená v objeme, ale jasne sa pozoruje zhoršenie trofizmu distálnej časti končatiny. Počas vyšetrenia sa nad hematómom zistí pulzácia a počuje sa tam aj systolický šelest, ktorý naznačuje vznik falošnej aneuryzmy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formuláre

Neexistuje jednotná medzinárodná klasifikácia krvácania. Bola prijatá „pracovná“ klasifikácia, ktorá odráža najdôležitejšie aspekty tohto komplexného problému, ktoré sú potrebné pre praktické činnosti. Klasifikáciu pre klinickú prax navrhol akademik B. V. Petrovský. Zahŕňa niekoľko hlavných pozícií.

• Podľa anatomického a fyziologického princípu sa krvácanie delí na arteriálne, venózne, kapilárne a parenchymatózne; majú znaky v klinickom obraze a spôsoboch zastavenia.
• Pri arteriálnom krvácaní má krv šarlátovú farbu, vyteká pulzujúcim prúdom, nezastavuje sa sama, čo rýchlo vedie k ťažkej akútnej anémii.
• Pri žilovom krvácaní má krv tmavú farbu a vyteká pomalšie, čím menší je kaliber cievy.
• Parenchymatózne a kapilárne krvácanie sú navonok rovnaké, ich rozdiel oproti predchádzajúcim je absencia viditeľného zdroja krvácania, trvanie a zložitosť hemostázy.
• Na základe klinických prejavov sa krvácanie delí na vonkajšie a vnútorné (dutinové, skryté).
• Pri vonkajšom krvácaní krv prúdi do vonkajšieho prostredia.
• Pri vnútornom krvácaní sa krv dostane do telesnej dutiny alebo dutého orgánu. Skryté krvácanie zo zranení sa takmer nikdy nevyskytuje. Často ho spôsobujú žalúdočné a črevné vredy.
• V závislosti od času výskytu krvácania sa rozlišuje primárne, sekundárne skoré a sekundárne neskoré krvácanie.
• Primárne začínajú bezprostredne po zranení.
• Sekundárne skoré krvácania sa vyskytujú v prvých hodinách a dňoch po úraze v dôsledku vytlačenia trombu z poranenej cievy. Príčiny týchto krvácaní sú porušenie zásad imobilizácie, včasná aktivácia pacienta a zvýšený krvný tlak.
• Sekundárne neskoré krvácanie sa môže vyvinúť kedykoľvek po hnisavej rane. Dôvodom jeho vzniku je hnisavé roztavenie trombu alebo cievnej steny zápalovým procesom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arteriálne krvácanie

Vyskytuje sa pri poranení tepny: šarlátová, jasne červená krv, ktorá strieka z rany v prúde, ako fontána. Intenzita straty krvi závisí od veľkosti poškodenej cievy a povahy poranenia. Silné krvácanie sa vyskytuje pri bočných a penetrujúcich poraneniach arteriálnych ciev. Pri priečnych ruptúrach ciev sa často pozoruje spontánne zastavenie krvácania v dôsledku kontrakcie cievnych stien, inverzie natrhnutej intimy do jej lúmenu, po ktorej nasleduje tvorba trombu. Arteriálne krvácanie je život ohrozujúce, pretože sa v krátkom časovom období stratí veľké množstvo krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Venózne krvácanie

Pri venóznom krvácaní má vytekajúca neokysličená krv tmavú farbu, nepulzuje, pomaly prúdi do rany a periférny koniec cievy krváca viac. Poranenie veľkých žíl nachádzajúcich sa blízko srdca je nebezpečné nielen kvôli silnému krvácaniu, ale aj kvôli vzduchovej embólii: vzduch vstupujúci do lúmenu cievy počas dýchania so zhoršeným obehom v pľúcnom obehu, čo často vedie k smrti pacienta. Venózne krvácanie zo stredných a malých ciev je menej život ohrozujúce ako arteriálne krvácanie. Pomalý prietok krvi zo žilových ciev, cievne steny, ktoré sa pri stlačení ľahko zrútia, prispievajú k tvorbe trombu.

Vzhľadom na zvláštnosti cievneho systému (tepny a žily s rovnakým názvom sa nachádzajú blízko seba) je izolované poškodenie tepien a žíl zriedkavé, takže väčšina krvácania je zmiešaného (arteriálno-venózneho) typu. K takémuto krvácaniu dochádza pri súčasnom poranení tepny a žily a vyznačuje sa kombináciou vyššie opísaných znakov.

Kapilárne krvácanie

Vyskytuje sa pri poškodení slizníc a svalov. Pri kapilárnom krvácaní krváca celý povrch rany, krv „vyteká“ z poškodených kapilár, krvácanie sa zastaví priložením jednoduchého alebo mierne tlačiaceho obväzu.

Poranenia pečene, obličiek a sleziny sú sprevádzané parenchymatóznym krvácaním. Cievy parenchymatóznych orgánov sú pevne spojené so strómou spojivového tkaniva orgánu, čo zabraňuje ich kŕču; spontánne zastavenie krvácania je ťažké.

[ 19 ]

Vonkajšie krvácanie

Ide o vyliatie krvi na povrch tela z rán, vredov (zvyčajne z kŕčových žíl) a zriedkavo z kožných nádorov.

Podľa typu krvácajúcej cievy sa delia na: arteriálne (krv je šarlátová, strieka a ak je poranená veľká cieva, pulzuje); žilové (krv je tmavá, prúdi pomalým prúdom, ale môže byť intenzívna, ak sú poranené veľké žily); kapilárne (potenie vo forme jednotlivých kvapiek, ktoré sa navzájom spájajú; pri rozsiahlom poškodení kože môžu spôsobiť masívnu stratu krvi). Z časového hľadiska je väčšina krvácania primárna. Sekundárne krvácanie sa vyvíja zriedkavo, najmä erózne z vredov.

Diagnostika vonkajšieho krvácania nespôsobuje ťažkosti. Taktika: na mieste incidentu zosúladenie metód dočasného zastavenia krvácania, prevoz do chirurgickej nemocnice na konečné zastavenie krvácania a korekciu straty krvi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvácanie do tkaniva

Vznikajú v dôsledku traumy (modriny, zlomeniny), ochorení sprevádzaných zvýšenou vaskulárnou permeabilitou alebo poruchami zrážanlivosti krvi (hemofília, aurekov syndróm pri zlyhaní pečene a hypovitaminóza K); ruptúr ciev a disekcií aneuryziem. Môžu sa tvoriť povrchovo s lokalizáciou v koži, podkožnom tkanive a intermuskulárnych priestoroch; a intraorgánovo (najmä v parenchymatóznych orgánoch) v dôsledku traumy (modriny) a ruptúr aneuryziem. Delia sa na 2 typy.

1. V prípadoch rovnomerného nasýtenia tkaniva erytrocytmi (imbibícia) sa tento proces nazýva krvácanie. Povrchové krvácania nespôsobujú diagnostické ťažkosti, pretože sú viditeľné okom ako modrina, ktorá sama odznieva s postupným blednutím: prvé 2 dni má fialovofialový odtieň; do 5. – 6. dňa – modrý; do 9. – 10. dňa – zelený; do 14. dňa – žltý.
2. Voľné nahromadenie tekutej krvi - v podkožnom tkanive, intermuskulárnych priestoroch, vo voľných tkanivách, napríklad v retroperitoneálnom priestore; tkanivách parenchymatóznych orgánov - sa nazýva hematóm.

Povrchové hematómy s hromadením krvi v podkožnom tkanive a medzisvalových priestoroch vznikajú: traumou (modriny, zlomeniny atď.) alebo; zriedkavo, ruptúrami cievnych aneuryziem. Klinicky sú sprevádzané zväčšením objemu segmentu, často vyčnievajúceho nad modrinu. Palpácia odhalí elastický, mäkký, mierne bolestivý útvar, najčastejšie s fluktuačným príznakom (pocit valenia tekutiny pod rukou). V prípade ruptúry aneuryzmy sa navyše zistí pulzácia hematómu, niekedy viditeľná aj okom, pri auskultácii je počuť systolický šelest. Diagnóza spravidla nespôsobuje ťažkosti, ale v prípade pochybností ju možno potvrdiť angiografiou.

Hematómy môžu hnisať, čo vytvára typický obraz abscesu.

Taktika: modriny; liečia sa ambulantne chirurgmi alebo traumatológmi; v prípade hematómov sa odporúča hospitalizácia.

Intrakavitárne krvácanie

Intrakavitárne krvácanie sa chápe ako krvácanie do seróznych dutín. Krvácanie: do lebečnej dutiny sa definuje ako intrakraniálny hematóm; do pleurálnej dutiny - hemotorax; do perikardiálnej dutiny - hemoperikard; do peritoneálnej dutiny - hemoperitoneum; do kĺbovej dutiny - hemartróza. Krvácanie do dutiny nie je len syndróm komplikujúci priebeh základného patologického procesu, častejšie traumy, ale aj hlavný zjavný prejav poranenia alebo ruptúry parenchymatózneho orgánu.

Intrakraniálne hematómy vznikajú prevažne kraniocerebrálnou traumou, menej často prasknutím cievnych aneuryziem (častejšie u chlapcov vo veku 12-14 rokov počas fyzickej námahy). Sú sprevádzané pomerne výrazným klinickým obrazom, ale vyžadujú si diferenciálnu diagnostiku s ťažkými pomliaždeninami mozgu a intracerebrálnymi hematómami, hoci sa často kombinujú s meningitídou.

Hemotorax sa môže vyvinúť pri uzavretom poranení hrudníka s poškodením pľúc alebo medzirebrovej tepny, pri penetrujúcich poraneniach hrudníka a torakoabdominálnych poraneniach, pri ruptúrach vaskularizovaných pľúcnych bul pri bulóznom emfyzéme. V týchto prípadoch je hemotorax tiež prejavom poškodenia. V čistej forme (iba hromadenie krvi) sa hemotorax vyskytuje iba pri izolovanom poškodení medzirebrových ciev. Vo všetkých prípadoch poškodenia pľúc je znakom porušenia ich tesnosti vznik hemopneumotoraxu, keď spolu s hromadením krvi dochádza k kolapsu pľúc a hromadeniu vzduchu v pleurálnej dutine. Klinicky je sprevádzaný obrazom anemických, hypoxických, hypovolemických a pleurálnych syndrómov. Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať röntgen pľúc, punkciu pleurálnej dutiny a ak je to indikované a možné, torakoskopiu. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s pleuritídou, chylotoraxom, hemopleuritídou, najmä na základe údajov z punkcie a laboratórneho vyšetrenia punkcie.

Hemoperikard sa vyvíja pri uzavretých a penetrujúcich poraneniach hrudníka, keď účinok prenášajúceho činidla dopadne na predné časti hrudníka. Perikard obsahuje iba 700 ml krvi, strata krvi nespôsobuje rozvoj syndrómu akútnej anémie, ale hemoperikard je nebezpečný kvôli srdcovej tamponáde.

Klinický obraz je charakteristický a sprevádza ho rýchly rozvoj srdcového zlyhania: útlm vedomia; progresívny (doslova po minúte) pokles krvného tlaku; zvýšenie tachykardie s výrazným poklesom plnenia, následne s prechodom na filiformný tvar, až do úplného vymiznutia. Súčasne sa rýchlo zvyšuje celková cyanóza, akrocyanóza, cyanóza pier a jazyka. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je potrebné pamätať na to, že takýto progresívny rozvoj kardiovaskulárneho zlyhania sa nevyskytuje pri žiadnej srdcovej patológii, dokonca ani pri infarkte myokardu - buď dôjde k okamžitej zástave srdca, alebo k pomalej progresii. Perkusia, ktorú je v extrémnych situáciách ťažké vykonať, odhaľuje rozšírenie hraníc srdca a kardiovaskulárneho zväzku. Auskultácia: na pozadí prudko oslabených srdcových tónov v prvých minútach je počuť špliechanie; následne sa zaznamenávajú extrémne tlmené tóny a častejšie príznak "flutteru". Je potrebné odlišovať od perikarditídy. Vo všetkých prípadoch musí komplex začať perikardiálnou punkciou, EKG a po odľahčení perikardu vykonať röntgen a ďalšie vyšetrenia;

Hemoperitoneum sa vyvíja pri uzavretých a penetrujúcich poraneniach brucha, perforácii dutých orgánov, ovariálnej apoplexii a mimomaternicovom tehotenstve s ruptúrou vajíčkovodov. Vzhľadom na to, že peritoneálna dutina obsahuje až 10 litrov tekutiny, je hemoperitoneum sprevádzané rozvojom syndrómu akútnej anémie.

V prípade poškodenia žalúdka, pečene, čriev, ktorých obsah je silným dráždivým činidlom pre peritoneum, sa klinický obraz peritonitídy okamžite vyvinie. V prípade „čistého“ hemoperitonea je obraz vyhladený, pretože krv nespôsobuje silné podráždenie peritonea. Pacienta trápi mierna bolesť brucha, ktorá sa v sede znižuje (príznak „hodenia bubna“), pretože krv prúdi zo solar plexu do malej panvy a podráždenie sa eliminuje; slabosť a závraty - v dôsledku straty krvi; nadúvanie - v dôsledku nedostatku peristaltiky. Pri vyšetrení: pacient je bledý, často s popolavým odtieňom pokožky tváre; letargický a ľahostajný - v dôsledku rozvoja hemoragického šoku; pri palpácii je brucho mäkké, mierne bolestivé, príznaky podráždenia peritonea nie sú vyjadrené; perkusia, iba pri veľkých objemoch hemoperitonea - tuposť v bokoch, v ostatných prípadoch - tympanitída v dôsledku črevnej distenzie.

Hemartróza je krvácanie do kĺbovej dutiny, ktoré sa vyvíja hlavne pri úrazoch. Najčastejšie sú postihnuté kolenné kĺby, ktoré nesú maximálnu fyzickú záťaž a majú zvýšenú vaskularizáciu. Iné kĺby zriedkavo spôsobujú hemartrózu a nemajú taký jasný klinický obraz.

Vnútroorgánové krvácania sú krvné výpotky do dutín dutých orgánov. Sú na druhom mieste po vonkajšom krvácaní. Všetky sú nebezpečné nielen kvôli množstvu straty krvi, ale aj kvôli dysfunkcii vnútorných orgánov. Je ťažké ich diagnostikovať, poskytnúť prvú pomoc a zvoliť metódu liečby základnej patológie, ktorá krvácanie spôsobila.

Pľúcne krvácanie

Príčiny pľúcneho krvácania sú rôzne: atrofická bronchitída, tuberkulóza, abscesy a gangréna pľúc, bronchiálne polypy, malformácie, pľúcne nádory, infarktová pneumónia atď. Tento typ krvácania je klasifikovaný ako najnebezpečnejší nie kvôli strate krvi, ale preto, že spôsobuje rozvoj akútneho respiračného zlyhania, pretože spôsobuje buď hemoaspiráciu (vdýchnutie krvi do alveol s ich zablokovaním), alebo atelektázu pľúc, keď sú úplne naplnené krvou.

Počas kašľa sa uvoľňuje krv: pena, šarlátovej farby (v prípade alveolárnych nádorov a infarktovej pneumónie - ružová).

Pacient môže túto krv prehltnúť, čo vedie k reflexnému vracaniu vo forme „kávovej usadeniny“. Spútum sa musí zbierať do odmerky. Množstvo sa používa na posúdenie intenzity krvácania a spútum sa tiež posiela na laboratórne vyšetrenie. Keď sa denne uvoľní až 200 ml krvi, proces sa nazýva hemoptýza; keď sa denne uvoľní až 500 ml krvi, definuje sa to ako intenzívne krvácanie; pri väčšom množstve ako nadmerné krvácanie.

Diagnózu potvrdzuje nielen klinický obraz: hemoptýza, syndróm akútneho respiračného zlyhania, kakofónia pri auskultácii pľúc. Ale aj rádiologicky sa hemoaspirácia prejavuje viacerými malými stmavnutiami v pľúcach vo forme „peňažnej fujavice“, atelektázou - homogénnym stmavnutím pľúc - celých alebo dolných lalokov, s posunom mediastina: na stranu stmavnutia (pri stmavnutiach v dôsledku výpotku v pleurálnej dutine sa mediastinum posúva na opačnú stranu); pri infarktovej pneumónii - trojuholníkovým stmavnutím pľúc s vrcholom ku koreňu. Bronchoskopia s tubusovým endoskopom je absolútne indikovaná.

Takýto pacient by mal byť hospitalizovaný: ak existuje náznak tuberkulózneho procesu - na chirurgickom oddelení antituberkulóznej ambulancie; pri absencii tuberkulózy - na oddelení hrudnej chirurgie; v prípade nádorov pľúc a priedušiek - v onkologických ambulanciách alebo na hrudnom oddelení.

Gastrointestinálne krvácanie

Vyvíjajú sa s vredmi žalúdka a dvanástnika, kolitídou, nádormi, prasklinami v sliznici (Mallory-Weissov syndróm), atrofickou a erozívnou gastritídou (najmä po pití náhradných nápojov).

Pre diagnostiku a určenie intenzity tohto typu krvácania sú dôležité 2 hlavné príznaky: vracanie a zmeny v stolici. Pri slabom krvácaní: vracanie vo forme „kávovej usadeniny“, vytvorená stolica, čierna; farba. Pri silnom krvácaní: vracanie vo forme krvných zrazenín; tekutá stolica, čierna (meléna). Pri silnom krvácaní: vracanie nezrážanej krvi; stolica alebo žiadna stolica, prípadne sa uvoľňuje hlien vo forme „malinového želé“. Aj pri podozrení je indikovaná urgentná FGDS. RTG žalúdka sa v akútnom období nevykonáva.

Krvácanie z pažeráka sa vyskytuje z kŕčových žíl pažeráka pri portálnej hypertenzii spôsobenej zlyhaním pečene pri cirhóze, hepatitíde, nádoroch pečene. Klinický obraz samotného krvácania pripomína gastrointestinálne krvácanie. Vzhľad pacienta je však typický pre zlyhanie pečene: koža je bledá, často ikterická, tvár je opuchnutá, na lícnych kostiach je kapilárna sieť, nos je modrastý, na hrudníku a trupe sú viditeľné rozšírené a kľukaté žily; brucho môže byť zväčšené v objeme v dôsledku ascitu; pečeň je často prudko zväčšená, hustá, bolestivá na pohmat, ale môže byť aj atrofická. Vo všetkých prípadoch majú títo pacienti zlyhanie pravostrannej komory s hypertenziou pľúcneho obehu: dýchavičnosť, tlaková nestabilita, arytmia - až po rozvoj pľúcneho edému. Na stanovenie diagnózy a diferenciálnu diagnostiku je indikovaná urgentná FGDS.

Črevné krvácanie - z konečníka a hrubého čreva môže byť najčastejšie spôsobené hemoroidmi a análnymi fisúrami; menej často - polypmi a nádormi konečníka a hrubého čreva; ešte menej často - nešpecifickou ulceróznou kolitídou (NUC). Krvácanie z hornej časti hrubého čreva je sprevádzané tekutou krvavou stolicou vo forme krvných zrazenín alebo melény. Krvácanie z konečníka je spojené s tvrdou stolicou a krvácanie z nádorov alebo polypov začína pred stolicou a krvácanie z hemoroidov a análnych fisúr sa vyskytuje po stolici. Je žilové, nie je výdatné a ľahko sa samo zastaví.

Pre diferenciálnu diagnostiku sa vykonáva externé vyšetrenie análneho kruhu, digitálne vyšetrenie konečníka, vyšetrenie konečníka pomocou rektálneho zrkadla, rektoskopia a kolonoskopia. Komplexné použitie týchto výskumných metód umožňuje presnú lokálnu diagnózu. Röntgenové metódy. U-vyšetrenie (irigoskopia) sa používa iba pri podozrení na rakovinu. V prípade krvácania z hrubého čreva a sigmoidálneho hrubého čreva má kolonoskopia najväčší diagnostický účinok, pretože je možné nielen starostlivo vyšetriť sliznicu, ale aj koagulovať krvácajúcu cievu - vykonať elektroresekciu krvácajúceho polypu.

Pooperačné krvácanie

Spravidla sú sekundárne skoré. Krvácanie z pooperačných rán nastáva, keď je trombus vytlačený z ciev rany. Opatrenia začínajú priložením ľadového obkladu na ranu. Ak krvácanie pokračuje, okraje rany sa roztiahnu a vykoná sa hemostáza: podviazaním cievy, zošitím cievy tkanivami, diatermokoaguláciou.

Na kontrolu možnosti intraabdominálneho krvácania sa po operácii zavádzajú do brušnej a pleurálnej dutiny tubulárne drény, ktoré sú pripojené k vákuovým aspirátorom rôznych typov: priamo pripojeným k drénom („hrušky“) alebo cez Bobrovove poháre. Normálne sa cez drény v prvých 2 dňoch uvoľní až 100 ml krvi. Pri krvácaní začína cez drény silný prietok krvi. Môže to byť z dvoch dôvodov.

Afibrinogénne krvácanie

Vyvíjajú sa pri veľkom výdaji krvného fibrinogénu, ku ktorému dochádza počas dlhých, viac ako dvojhodinových, operácií orgánov brušnej a hrudnej dutiny, masívnej strate krvi s rozvojom DIC syndrómu. Charakteristickým znakom týchto krvácaní je: skorý nástup po operácii (takmer okamžite, hoci si je chirurg istý hemostázou); je pomalý a nereaguje na hemostatickú liečbu. Potvrdzuje sa testovaním obsahu fibrinogénu v krvi. Krvný fibrinogén je možné obnoviť a následne zastaviť krvácanie transfúziou darcovského fibrinogénu (je ho však veľmi málo). To je možné dosiahnuť reinfúziou vlastnej krvi naliatej do dutín. Zhromažďuje sa v sterilnej Bobrovovej nádobe bez konzervačných látok, filtruje sa a reinfúzuje. Krvný fibrinogén sa obnoví sám za 2-3 dni.

Zjavné skoré sekundárne krvácanie sa vyvíja, keď sa ligatúra zošmykne z cievy v dôsledku chyby v jej aplikácii. Charakteristickým znakom je náhly a masívny prietok krvi cez drény s prudkým zhoršením stavu pacienta. Na zastavenie takéhoto krvácania sa napriek vážnemu stavu pacienta vykonáva núdzová opakovaná operácia (relaparotómia alebo retorakotómia).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba krvácanie

Rozlišuje sa spontánne a umelé zastavenie krvácania. Spontánne zastavenie nastáva pri poškodení ciev malého kalibru v dôsledku ich spazmu a trombózy. Trauma ciev väčšieho kalibru vyžaduje použitie terapeutických opatrení; v týchto prípadoch sa zastavenie krvácania delí na dočasné a konečné.

Dočasné zastavenie krvácania nie vždy ospravedlňuje jeho názov, pretože opatrenia prijaté v prípade poranenia stredne veľkých ciev, najmä žilových, často zabezpečujú konečné zastavenie. Medzi opatrenia na dočasné zastavenie krvácania patrí zvýšená poloha končatiny, tlakový obväz, maximálna flexia kĺbu, tlak prstom na cievu, aplikácia škrtidla, aplikácia svorky na cievu a jej ponechanie v rane.

Najbežnejším postupom vo fyzioterapii na zastavenie krvácania je aplikácia chladu.

Táto akcia zahŕňa priloženie obkladu na postihnuté miesto - vrecka s ľadom, aby sa zúžili cievy v koži, ako aj vo vnútorných orgánoch v tejto oblasti. V dôsledku toho dochádza k nasledujúcim procesom:

1. Cievy kože sa reflexne zužujú, čo má za následok zníženie jej teploty, pokožka zbledne, zníži sa prenos tepla a krv sa prerozdeľuje do vnútorných orgánov.
2. Cievy v koži sa reflexne rozširujú: pokožka sa stáva ružovočervenou a teplou na dotyk.
3. Kapiláry a venuly sa rozširujú, arterioly sa zužujú; prietok krvi sa znižuje; koža sa stáva karmínovou a studenou. Následne sa cievy zužujú, potom dochádza k lokálnemu poklesu krvácania, spomaleniu metabolizmu a zníženiu spotreby kyslíka.

Ciele studeného postupu:

• Znížte zápal.
• Znížiť (obmedziť) traumatický opuch.
• Zastavte (alebo spomalte) krvácanie.
• Znecitlivte postihnutú oblasť.

Tlakový obväz sa aplikuje nasledovne. Zranená končatina sa zdvihne. Na ranu sa priloží sterilný valček z vaty a gázy a pevne sa obviaže. Zvýšená poloha končatiny sa udržiava. Kombinácia týchto dvoch techník umožňuje úspešné zastavenie žilového krvácania.

Ak sú cievy poškodené v lakťovej alebo popliteálnej jamke, krvácanie sa dá dočasne zastaviť maximálnym ohnutím kĺbu a fixáciou tejto polohy mäkkým tkanivovým obväzom.

Ak sú poškodené hlavné tepny, krvácanie sa dá krátkodobo zastaviť stlačením cievy prstami na podkladové kosti. Tento typ kontroly krvácania (kvôli rýchlemu nástupu únavy rúk osoby poskytujúcej pomoc) môže trvať len niekoľko minút, preto by sa mal čo najskôr aplikovať škrtidlo.

Pravidlá pre aplikáciu škrtidla sú nasledovné. Zranená končatina sa zdvihne a zabalí nad ranu do uteráka, na ktorý sa aplikuje škrtidlo. Škrtidlo môže byť štandardné (Esmarchovo gumené škrtidlo) alebo improvizované (kus tenkej gumovej hadice, opasok, lano atď.). Ak je škrtidlo gumené, musí sa pred aplikáciou silne natiahnuť. Pri správnej aplikácii škrtidla pulz v distálnej časti končatiny zmizne. Vzhľadom na to, že trvanie škrtidla na končatine nie je dlhšie ako 2 hodiny, je potrebné zaznamenať čas jeho aplikácie, zapísať ho na papier a pripevniť ho na škrtidlo. Pacient musí byť prevezený do zdravotníckeho zariadenia v sprievode zdravotníckeho pracovníka. Konečné zastavenie krvácania je možné dosiahnuť rôznymi spôsobmi: mechanickými, tepelnými, chemickými a biologickými.

Medzi mechanické metódy konečného zastavenia krvácania patrí tamponáda, podviazanie cievy v rane alebo pozdĺž jej dĺžky, cievne šitie. Hemostáza gázovým tampónom sa používa pri kapilárnom a parenchymatóznom krvácaní, keď nie je možné použiť iné metódy. Po trombóze ciev (po 48 hodinách) sa odporúča tampón odstrániť, aby sa zabránilo infekcii. Podviazanie cievy v rane sa musí vykonávať pod vizuálnou kontrolou. Krvácajúca cieva sa uchopí hemostatickou svorkou, podviaže sa na báze jedným uzlom, svorka sa odstráni a zaviaže sa druhý uzol. Niekedy je zdroj krvácania skrytý pod silnou svalovou hmotou, napríklad v oblasti sedacieho svalu, jeho hľadanie je spojené s ďalšou významnou traumou. V takýchto prípadoch sa cieva podviaže pozdĺž svojej dĺžky (vnútorná iliacká tepna). Podobné zákroky sa vykonávajú pri neskorom sekundárnom krvácaní z hnisavej rany. Cievne šitie sa aplikuje pri šití koncov prerezanej cievy alebo pri nahradení jej rozdrvenej časti transplantátom alebo endoprotézou. Ručné stehy sa používajú s hodvábnymi niťami alebo sa vykonávajú pomocou špeciálnych zariadení, ktoré upevňujú konce roztrhnutej cievy tantalovými sponami.

Tepelné metódy zahŕňajú vystavenie krvácajúcich ciev nízkym a vysokým teplotám. Najčastejšie sa na prevenciu tvorby intermuskulárnych hematómov a hemartróz používa vystavenie pokožky chladu vo forme ľadových obkladov, zavlažovania etylchloridom, studených obkladov atď. Kapilárne a parenchymatózne krvácanie sa dobre zastavuje obkladmi s horúcim 0,9% roztokom chloridu sodného. Elektrokoagulácia pomocou diatermie poskytuje dobrú hemostázu pri krvácaní z malých a stredných ciev.

Chemické metódy zastavenia krvácania zahŕňajú použitie vazokonstriktorov a látok zrážajúcich krv, ktoré sa používajú lokálne aj intravenózne. Najbežnejšie sú obklady a výplachy rán roztokmi peroxidu vodíka, 0,1% roztokom adrenalínu, chloridmi vápenatými a sodnými. Intravenózne sa podáva 10% roztok chloridu vápenatého, 5% roztok kyseliny askorbovej, 4% roztok kyseliny aminokaprónovej atď.

Biologické metódy zastavenia krvácania sa používajú hlavne pri kapilárnom a parenchymatóznom krvácaní. Príčinou takéhoto krvácania sú chirurgické zákroky spojené s oddelením rozsiahlych adhezívnych konglomerátov a poškodením parenchymatóznych orgánov (pečeň, obličky). Všetky metódy biologického zastavenia krvácania možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• tamponáda krvácajúcej rany autológnymi tkanivami bohatými na trombokinázu (omentum, sval, tukové tkanivo, fascia); tamponáda sa vykonáva voľným kúskom omentu, svalu alebo pedikulárnym transplantátom so zošitím okrajov rán;
• transfúzia malých dávok (100 – 200 ml) erytrocytovej hmoty, plazmy;
• zavedenie hydrogensiričitanu sodného menadiónu a 5% roztoku kyseliny askorbovej;
• lokálna aplikácia krvných derivátov (fibrínový film, hemostatická špongia atď.): zavádzajú sa do rany a ponechávajú sa tam po jej zošití.

Pri akútnej anémii je potrebné určiť objem stratenej krvi. Dá sa približne určiť nasledujúcimi spôsobmi.

Na základe klinického obrazu.

• Nie sú žiadne hemodynamické poruchy - množstvo straty krvi je až 10 % objemu cirkulujúcej krvi.
• Bledá pokožka, slabosť, srdcová frekvencia až 100 za minútu, krvný tlak znížený na 100 mm Hg - strata krvi až 20 % objemu cirkulujúcej krvi.
• Silná bledosť kože, studený pot, adynamia, srdcová frekvencia až 120 za minútu, krvný tlak menej ako 100 mm Hg, oligúria - strata krvi až do 30 % objemu cirkulujúcej krvi.
• Zhoršené vedomie, srdcová frekvencia až 140 úderov za minútu, krvný tlak nižší ako kritický, anúria - strata krvi viac ako 30 % objemu cirkulujúcej krvi.
• Pri zlomeninách holennej kosti je objem stratenej krvi zvyčajne 0,5-1 l, stehna - 0,5-2,5 l, panvy - 0,8-3 l.

Množstvo straty krvi možno spoľahlivo určiť iba pomocou laboratórnych testov (pomocou tabuliek alebo nomogramov, ktoré zohľadňujú krvný tlak, BCC, hematokrit, špecifickú hmotnosť krvi atď.)

Akútna strata krvi by sa mala okamžite kompenzovať a ak je hladina hemoglobínu 100 g/l a hematokrit 30 %, je indikovaná transfúzia krvných produktov.