Krvácanie zo žalúdočného a 12-rektálneho vredu

Peptický vred je komplikovaný krvácaním približne u každého desiateho pacienta. Podľa výskumných údajov sa zjavné krvácanie vyskytuje u 10 – 15 % pacientov s peptickým vredom a skryté krvácanie, zistené iba Gregersenovou reakciou a klinicky neprejavujúce sa, sprevádza exacerbáciu ochorenia. Dvanástnikové vredy krvácajú 4 – 5-krát častejšie ako žalúdočné vredy. Krvácanie je často prvým príznakom ochorenia.

Mechanizmus vzniku krvácania spočíva v poškodení cievy v oblasti vredu, ktorá začne krvácať. Ak je poškodená malá cieva, krvácanie je veľmi malé, bez klinických prejavov a zistí sa iba Gregersenovou reakciou.

Zjavné krvácanie z vredu je charakterizované tromi hlavnými syndrómami:

• krvavé vracanie;
• dechtová stolica;
• príznaky akútnej straty krvi.

Krvavé zvracanie je najtypickejšie pre krvácanie zo žalúdočného vredu a oveľa menej časté je pri dvanástnikovom vrede. V druhom prípade sa krvavé zvracanie pozoruje, pretože obsah dvanástnika s krvou sa vracia do žalúdka. Obsah žalúdka pri krvavých zvratkoch zvyčajne vyzerá ako kávová usadenina (tmavohnedá), čo je spôsobené premenou hemoglobínu v rozliatej krvi vplyvom kyseliny chlorovodíkovej na kyselinu chlorovodíkovú hematín, ktorá má tmavú farbu. Krvavé zvracanie sa objavuje krátko po krvácaní a niekedy aj nejaký čas po ňom. Ak sa krvácanie vyvíja veľmi rýchlo a množstvo rozliatej krvi je veľké, je možné zvracanie šarlátovej krvi.

Dechtová stolica, meléna (meléna), je najdôležitejším príznakom krvácania z dvanástnikového vredu, zvyčajne sa pozoruje po strate viac ako 80 – 200 ml krvi.

Meléna sa vyznačuje tekutou alebo kašovitou konzistenciou stolice a jej čiernou farbou. Pod vplyvom črevnej flóry sa z hemoglobínu v rozliatej krvi tvorí čierny sulfid železa. Typická stolica pri meléne je čierna, ako decht, neformovaná (tekutá, kašovitá), lesklá, lepkavá. Je potrebné rozlišovať melénu od pseudomeleny, teda čiernej formovanej stolice spojenej s príjmom čučoriedok, bizmutu, čerešní vtáčích, černíc, prípravkov železa. Na rozdiel od pravej melény má pseudomelena normálnu konzistenciu a tvar.

Melénu možno pozorovať aj pri masívnom krvácaní zo žalúdočného vredu. V tomto prípade krv nielenže vybuchuje zo žalúdka vo forme „kávovej usadeniny“, ale môže sa dostať aj do dvanástnika.

Treba poznamenať, že pri intenzívnom krvácaní nemusí byť stolica dechtová a môže nadobudnúť šarlátovú farbu.

Treba zdôrazniť, že pri krvácaní z dvanástnikového vredu sa čierna dechtová stolica neobjavuje v čase krvácania, ale niekoľko hodín alebo dokonca deň po ňom. Meléna sa zvyčajne pozoruje po jednorazovej strate krvi počas ďalších 3-5 dní.

Charakteristickým znakom ulcerózneho krvácania je náhle vymiznutie syndrómu bolesti - Bergmanovho príznaku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Všeobecné príznaky akútnej straty krvi

Závažnosť všeobecných príznakov akútnej straty krvi závisí od jej veľkosti a rýchlosti. Čím rýchlejšie je krvácanie a čím masívnejšia je strata krvi, tým výraznejšie sú celkové poruchy.

Objem cirkulujúcej krvi (CBV) je 2,4 l/m2 ^telesného povrchu u žien a 2,8 l/m2 ^telesného povrchu u mužov, alebo 70 ml/kg telesnej hmotnosti u mužov a 65 ml/kg u žien. Priemerný CBV dospelého človeka s hmotnosťou 70 kg je 5 l, z čoho 2 l tvoria bunkové elementy (erytrocyty, leukocyty, krvné doštičky) a 3 l plazma.

Strata krvi približne 10 % základnej bazálnej krvi (400 – 500 ml) buď nespôsobí celkové príznaky (t. j. šok, pokles krvného tlaku, poruchy vedomia a iné príznaky), alebo budú celkové poruchy slabo vyjadrené (mierna nevoľnosť, zimnica, suchosť a slaná chuť v ústach, celková slabosť, mierny sklon k poklesu krvného tlaku).

Strata krvi približne 10 – 15 % základnej bazálnej krvi je telom dobre a rýchlo kompenzovaná uvoľnením uloženej krvi do krvného obehu.

Strata krvi približne 15 – 25 % základnej bazálnej krvi (700 – 1300 ml) spôsobuje rozvoj hemoragického šoku I. štádia (kompenzovaný, reverzibilný šok). Toto štádium šoku je dobre kompenzované aktiváciou sympatoadrenálneho systému, vysokým uvoľňovaním katecholamínov a periférnou vazokonstrikciou. V tejto fáze sa objavujú nasledujúce príznaky:

• pacient je pri vedomí, pokojný alebo niekedy mierne vzrušený (agitovaný);
• pokožka je bledá, ruky a nohy sú studené;
• podkožné žily na rukách v kolapsovanom stave;
• pulz zrýchlený na 90-100 za 1 minútu, slabé plnenie;
• Krvný tlak zostáva normálny alebo má tendenciu klesať;
• pozoruje sa oligúria, množstvo vylúčeného moču sa zníži na polovicu (pričom norma je 1-1,2 ml/min alebo 60-70 ml/h).

Strata krvi predstavuje približne 25 – 45 % BCC (1300 – 1800 ml). Pri takejto strate krvi sa vyvíja dekompenzovaný reverzibilný hemoragický šok. V tomto prípade aktivácia sympatoadrenálneho systému a vysoký periférny odpor nedokážu kompenzovať prudko znížený srdcový výdaj v dôsledku straty krvi, čo vedie k zníženiu systémového krvného tlaku a rozvoju nasledujúcich symptómov:

• bledosť pokožky je výrazne vyjadrená;
• cyanóza viditeľných slizníc (pery, nos);
• dýchavičnosť;
• tachykardia, tlmené srdcové zvuky;
• pulz je veľmi slabý, pulzová frekvencia je až 120-140 za 1 minútu;
• Systolický krvný tlak pod 100 mm Hg, nízky pulzný tlak;
• oligúria (diuréza menej ako 20 ml/h);
• Vedomie je zachované, ale pacienti sú nepokojní a rozrušení.

Dýchavičnosť je spôsobená zhoršením prietoku krvi mozgom, ako aj rozvojom rôzneho stupňa „šokových pľúc“ v dôsledku zhoršenej priepustnosti ciev pľúcneho obehu a preplnenia pľúc krvou v dôsledku krvného posunu. Príznaky šokových pľúc sa vyvíjajú postupne, po 24 – 48 hodinách, a okrem dýchavičnosti sa prejavujú kašľom, rozptýleným suchým sipotom v pľúcach a v závažných prípadoch (v terminálnej fáze) obrazom pľúcneho edému.

Strata krvi 50 % alebo viac z objemu bázy krvi (2000 – 2500 ml) spôsobuje rozvoj závažného hemoragického šoku (niektorí autori ho nazývajú dekompenzovaný, nezvratný). Tento termín je do istej miery svojvoľný, pretože včasná a správne vykonaná terapia aj v tomto štádiu môže viesť k zlepšeniu stavu pacienta.

Hlavné klinické príznaky:

• pacient je v bezvedomí;
• pokožka je veľmi bledá, pokrytá studeným, lepkavým potom;
• dýchavičnosť;
• pulz je vláknitý, jeho frekvencia je viac ako 140 za 1 minútu;
• systolický krvný tlak sa niekedy nestanoví;
• Charakteristická je oligúria.

Laboratórne a inštrumentálne údaje pri akútnom krvácaní zo žalúdočného alebo dvanástnikového vredu

1. Kompletný krvný obraz. Vyvíja sa posthemoragická anémia. Stupeň anémie však nie je ukazovateľom množstva stratenej krvi, pretože akútna strata krvi znižuje objem cievneho riečiska. V prvých hodinách veľkej straty krvi sa môže pozorovať mierny pokles hemoglobínu a počtu erytrocytov. 1-2 dni po zastavení krvácania sa vyvinie normochrómna alebo hypochrómna anémia (v dôsledku hemodilúcie - prechodu tekutiny z intersticiálnych priestorov do cievneho riečiska s cieľom zväčšiť objem BCC). Možný je aj pokles počtu leukocytov a krvných doštičiek.
2. EKG. Zaznamenáva sa sínusová tachykardia, niekedy rôzne typy extrasystol. Difúzne zmeny v myokarde sú charakteristické vo forme poklesu ST intervalu smerom nadol od izolínie a významného poklesu amplitúdy vlny T v hrudníku a štandardných zvodoch. U starších ľudí sa negatívna symetrická vlna T môže objaviť ako prejav ischemických zmien v myokarde.
3. Röntgen hrudníka pri ťažkom hemoragickom šoku odhaľuje obraz pľúcneho edému (znížená priehľadnosť pľúcneho tkaniva, výskyt ložísk infiltrácie a stmavnutie koreňov vo forme „motýľa“).
4. Fibrogastroduodenoskopia. Ak existuje podozrenie na krvácanie z vredu, a najmä ak je krvácanie z vredu prítomné, mala by sa urgentne vykonať FGDS na diagnostické a terapeutické účely. Ak sa počas FGDS zistí krvácajúca cieva, mala by sa, ak je to možné, koagulovať pomocou diatermo- a laserovej koagulácie, aby sa krvácanie zastavilo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Určenie stupňa straty krvi

Na určenie stupňa straty krvi boli navrhnuté rôzne metódy. Väčšina z nich hodnotí stupeň straty krvi vo vzťahu k základnej bazálnej krvi (BCC).

Výpočet Algoverovho šokového indexu

Algoverov šokový index je pomer pulzovej frekvencie k systolickej hladine krvného tlaku.

Stanovenie stupňa straty krvi pomocou Algoverovho šokového indexu

Ukazovatele indexu šokov	Objem stratenej krvi
0,8 a menej	10 % základnej bazálnej krvi
0,9 – 1,2	20 % základnej krysy
1,3 – 1,4	30 % základnej bazálnej krvi
1,5 a viac	40 % základnej bazálnej krvi
Približne 0,6 – 0,5	Normálna BCC

Stanovenie stupňa straty krvi podľa Bryusova PG (1986)

Metóda je založená na definícii nasledujúcich ukazovateľov:

• celkový stav pacienta;
• hodnota krvného tlaku;
• pulzná frekvencia;
• hodnoty hemoglobínu a hematokritu.

Existujú štyri stupne závažnosti krvácania.

Mierne krvácanie:

• deficit BCC nepresahuje 20 %;
• stav pacienta je uspokojivý;
• môže sa vyskytnúť slabosť a závraty;
• pulzná frekvencia až 90 za 1 minútu;
• Krvný tlak je normálny alebo existuje tendencia k jeho miernemu poklesu;
• obsah hemoglobínu nad 100 g/l;
• hematokrit vyšší ako 0,30.

Stredne závažná strata krvi:

• Deficit BCC v rozmedzí 20-30%;
• stav pacienta je mierny;
• zaznamenáva sa výrazná všeobecná slabosť, závraty a stmavnutie pred očami;
• pulzná frekvencia až 100 za 1 minútu;
• mierna arteriálna hypotenzia;
• obsah hemoglobínu 100 – 70 g/l;
• hematokrit 0,30 – 0,35.

Silné krvácanie:

• Deficit BCC 30-40%;
• stav pacienta je vážny;
• silná slabosť, silné závraty, dýchavičnosť, možná bolesť v oblasti srdca (najmä u starších ľudí a pacientov s ischemickou chorobou srdca);
• pulzná frekvencia 100-150 za 1 minútu;
• Systolický krvný tlak klesá na 60 mm Hg;
• obsah hemoglobínu 70 – 50 g/l;
• hematokrit menší ako 0,25.

Extrémne silné krvácanie:

• Deficit BCC nad 40 %;
• stav pacienta je mimoriadne vážny;
• pacient je v bezvedomí, pokrytý studeným potom, pokožka je bledá, sliznice sú cyanotické, je dýchavičnosť;
• pulz a krvný tlak nie sú stanovené;
• hemoglobín pod 50 g/l;
• hematokrit menší ako 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stanovenie stupňa straty krvi podľa G. A. Barashkova (1956)

Metóda G. A. Barashkova je založená na stanovení relatívnej hustoty krvi pomocou série roztokov síranu meďnatého s relatívnou hustotou od 1,034 kg/l do 1,075 kg/l.

Kvapka venóznej heparinizovanej krvi sa kvapne do ampuliek s roztokmi síranu meďnatého. Ak je hustota krvi nižšia ako hustota roztoku, kvapka okamžite vypláva, ak je vyššia, klesne. Ak kvapka krvi zostane suspendovaná 3-4 sekundy, znamená to, že ich hustota zodpovedá.

Krvácanie zo žalúdočných a dvanástnikových vredov sa musí odlišovať od krvácania z pažeráka, žalúdka a čriev inej etiológie.