Kožná leishmanióza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kožná leishmanióza (synonymá: leishmanióza Starého sveta, Borovského choroba) je endemické prenosné ochorenie, ktoré sa vyskytuje prevažne v krajinách s horúcim a teplým podnebím a prejavuje sa najmä kožnými léziami.

Príčiny a patogenéza kožnej leishmaniózy. Pôvodcom je prvok Leishmania tropica. Prenášačmi ochorenia sú rôzne druhy komárov. Existujú hlavne dva typy leishmaniózy: antroponotická (mestský typ), spôsobená Leishmania tropica minor, a zoonotická (vidiecky typ), spôsobená Leishmania tropica major.

Zdrojom alebo rezervoárom infekcie vidieckeho typu kožnej leishmaniózy sú hlodavce a pieskomily a mestského typu - chorá osoba.

Kožná zoonotická leishmanióza sa vyznačuje sezónnosťou, teda ochorenie sa vyskytuje v lete a na jeseň, zatiaľ čo antroponotický typ sa vyskytuje celoročne.

Vyskytuje sa prevažne v Strednej Ázii a Azerbajdžane. Hlavnými rezervoármi infekcie sú hlodavce (gofery, pieskomily) a prenášačmi sú komáre. Existujú dva typy ochorenia: vidiecky alebo akútny nekrotizujúci, spôsobený Leishmania tropica major, a mestský alebo neskoro ulcerujúci, spôsobený Leishmania tropica minor. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje tuberkuloidný (lupoidný) variant, ktorý sa zvyčajne vyskytuje v oblasti predtým regresovaných lézií pri mestskom type leishmaniózy v dôsledku reaktivácie prežívajúcich leishmánií, spôsobenej všeobecnými alebo lokálnymi poruchami imunity.

Vidiecky typ je akútny, v mieste uhryznutia sa vyvíjajú furunklovité prvky, po ktorých sa objavujú kráterovité vredy, ktoré zjazvujú do 3-8 mesiacov. Charakteristická je lymfangitída.

V mestskom type sa pozoruje vývoj prvkov menšej veľkosti ako pri akútnej nekrotizujúcej leishmanióze; existujú dlho (5-6 mesiacov) bez ulcerácie a hoja sa pomaly (v priemere do 1 roka). Trvanie zápalového procesu je spojené s prevahou lymfocytov so supresorovými vlastnosťami v infiltrátoch.

Príznaky kožnej leishmaniózy. Kožná leishmanióza sa vyskytuje cyklicky: zaznamenávajú sa primárne (štádium tuberkulózy, ulcerácie, zjazvenia), sekvenčné (skoré, neskoré), difúzne infiltrujúce leishmaniómy a tuberkuloidy.

Leishmanióza je kožné zoonotické ochorenie. Inkubačná doba je jeden týždeň až dva mesiace. V mieste uštipnutia komárom sa vytvorí bolestivý, sploštený, akútne zápalový tuberkul jasne červenej farby s veľkosťou 3-5 mm. Tuberkul sa zmení na infiltrát podobný furunkulu s nejasnými hranicami. Infiltrát sa zväčšuje, dosahuje priemer 10-15 cm a po 2 týždňoch jeho centrálna časť rýchlo podlieha nekróze, nekrotické masy sa odmietajú a vzniká malý kráterovitý vred (priemer 5-8 mm) s hnisavým výtokom, okolo ktorého sa nachádza široká zóna infiltrátu so zápalovým edémom okolitého tkaniva.

Neskôr sa dno vredu zbaví nekrotických hmôt a objavia sa červené papilárne granulované výrastky, pripomínajúce kaviár. Vredy majú okrúhly, oválny alebo nepravidelný tvar, ich okraje sú niekedy hladké, podkopané, niekedy vrúbkované, akoby zožraté. Okolo hlavného vredu sa objavujú nové vredy. Medzi špecifické komplikácie kožnej leishmaniózy patrí lymfangitída okolo vredov a lymfadenitída. Od horného okraja vredu sa objavujú husté, mierne bolestivé uzliny, veľkosti malého hrášku až po lieskový orech. Neskôr sa zápal v týchto uzlinách môže zintenzívniť a viesť k ulceróznemu rozpadu. Na končatinách sa pozoruje korálkovitá lymfangitída. Proces je sprevádzaný bolesťou, vznikom opuchu chodidiel a lýtok. Po 3-6 mesiacoch proces končí zjazvením.

Kožná antroponózna leishmanióza. Inkubačná doba je od 3 do 6 mesiacov (zriedkavo - až 3 roky). V mieste zavedenia patogénu sa leishmanióm objavuje vo forme hladkého, pomaly rastúceho hnedočerveného tuberkulu s veľkosťou 1-2 mm. Tuberkul postupne rastie, vyčnieva nad úroveň kože a po 6 mesiacoch dosahuje priemer 1-2 cm.

V centrálnej časti prvku sa pozoruje kráterovitá priehlbina s rohovitými šupinami, ktoré sú niekedy impregnované exsudátom a menia sa na šupinaté kôry. Po 6-8 mesiacoch po odmietnutí krvavo-hnisavej kôry sa vytvorí ulcerózny defekt. Vred je okrúhly, obklopený vyvýšeným infiltrátom, s nerovným červenkastým dnom, korodovanými okrajmi, riedkym serózno-hnisavým výtokom, ktorý zasychá do hnedej kôry. Okolo vredu sa môžu objaviť nové tuberkulózy a semienka. Na končatinách sa pozoruje korálkovitá lymfangitída. Približne do roka (niekedy aj dlhšie) sa infiltrát zmenší, vred sa vyjasní, objavia sa ostrovčeky granulačného tkaniva a začne sa hojiť.

Niekedy dochádza k hojeniu granulačného tkaniva pod kôrkou suchým spôsobom. Celkový stav pacientov nie je narušený.

Tuberkuloidná leishmanióza je variant leishmaniózy, ktorý sa vyvíja u jedincov so zmenenou reaktivitou tela v dôsledku aktivácie prežívajúcej leishmaniózy alebo v dôsledku prirodzenej superinfekcie. Tento typ leishmaniózy sa často vyskytuje u detí alebo mladých ľudí. Ochorenie sa vyvíja buď v procese regresie primárneho antropofilného leishmaniómu, alebo v oblasti postleishmaniálnej jazvy. Okolo hojacej sa lézie sa objavujú tuberkuly s veľkosťou 2-5 mm, žltobielej farby so znakom kongestívneho začervenania. Elementy majú pologuľovitý plochý tvar s hladkým, niekedy šupinatým povrchom. Tuberkuly často obklopujú čerstvú jazvu, môžu sa vyvinúť na už vytvorenej jazve a pretrvávajú dlho. Výskyt nových elementov prispieva k zväčšeniu postihnutej oblasti a zachytáva nové oblasti kože. Potom v procese regresie zanechávajú atrofiu alebo môžu ulcerovať a pokrývať sa žltohnedou kôrou. Vzhľadom sa tuberkuly podobajú hrčkám pri tuberkulóznom lupuse, preto sa ochorenie často nazýva lupoidná leishmanióza.

V našej krajine bola u pacienta, ktorý prišiel z endemickej zóny, opísaná aj americká kožná leishmanióza, ktorej pôvodcom je Leishmania brasiliens. Táto forma leishmaniózy sa od Borovského choroby líši častými léziami slizníc horných dýchacích ciest, ústnej dutiny, prítomnosťou skorých (v mieste uhryznutia) prejavov charakterizovaných ulcerujúcimi tuberkulózami a uzlinami a neskorými prejavmi, vyskytujúcimi sa po niekoľkých rokoch, vo forme granulomatózno-deštruktívnych a ulceróznych lézií.

Patomorfológia. V akútnom období sa v derme nachádza infiltrát pozostávajúci prevažne z makrofágov naplnených veľkým množstvom patogénu, medzi nimi sú lymfoidné a plazmatické bunky. Pri ulcerácii sa v infiltráte nachádzajú aj neutrofilné granulocyty, leishmánie sa môžu nachádzať nielen vo vnútri makrofágov, ale aj mimo nich. Po niekoľkých mesiacoch sa objavujú ložiská tuberkuloidnej štruktúry, počet makrofágov a leishmánií klesá. Pri chronickom priebehu procesu sa nachádza infiltrát tuberkuloidnej štruktúry, ktorý je ťažké odlíšiť od tuberkulózy. Absencia kazeóznej nekrózy a prítomnosť plazmatických buniek, ako aj leishmánie, však pomáhajú diagnostikovať leishmaniózu. Pri tuberkuloidnej forme leishmaniózy (metaleishmanióza) histologický obraz odhaľuje príznaky akútneho aj chronického procesu. V derme sa nachádza infiltrát makrofágov s prímesou lymfocytov a plazmatických buniek a tuberkuloidných štruktúr. Leishmánia je zriedkavá.

Histopatológia. Zistený je infiltrát grapulémy pozostávajúci z epiteloidných buniek, lymfocytov a histiocytov. Medzi epiteloidnými bunkami sú viditeľné obrovské bunky typu Pirogov-Langhans.

Diagnóza sa stanovuje na základe detekcie leishmánie v léziách.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s tuberkulózou, syfilisom, pyodermiou, sarkoidózou.

Liečba kožnej leishmaniózy. Predpisujú sa antibiotiká - monomycín, doxycyklín, meta-iclin, antimalariká - delagyl, plaquenil (vrátane injekcií neotvorených leishmaniómov). Vykonáva sa kryodestrukcia a laserová terapia. Existujú správy o účinnosti lamisilu (250 mg denne počas 28 dní).

Individuálna prevencia spočíva v používaní ochrany proti komárom (prístrešky, siete, ošetrenie repelentmi). Verejná prevencia spočíva v likvidácii miest rozmnožovania komárov, ošetrení proti komárom (fokálna dezinsekcia) a vyhubení pieskomilov (v prípade zoonózneho typu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]