Strabizmus - čo sa deje?

Senzorická adaptácia na strabizmus

Zrakový senzorický systém u detí sa dokáže prispôsobiť patologickým stavom (zmätenosť a diplopia) prostredníctvom dvoch mechanizmov: supresie, abnormálnej sietnicovej korešpondencie. Ich výskyt je spojený s plasticitou vyvíjajúceho sa zrakového systému u detí do 6-8 rokov. Dospelí so strabizmom sú len zriedka schopní ignorovať druhý obraz a nepociťovať diplopiu.

K supresii dochádza, keď vizuálna kôra aktívne potláča obraz prichádzajúci z jedného oka, keď sú obe oči otvorené. Medzi podnety pre supresiu patrí diplopia, zmätenosť a rozostrené obrazy v dôsledku astigmatizmu alebo anizometreie. Klinicky sa supresia delí takto:

• centrálna alebo periférna. Pri centrálnej supresii je obraz z fovey deviovaného oka potlačený, aby sa predišlo zámene. Diplopia je naopak eliminovaná periférnou supresiou, ktorá potláča obraz z periférnej sietnice deviovaného oka;
• monokulárne alebo striedavé. Supresia je monokulárna, ak obraz z dominantného oka dominuje nad obrazom z deviovaného (alebo ametrónneho) oka, pričom obraz tohto druhého oka je neustále potláčaný. Tento typ supresie vedie k rozvoju amblyopie. Ak je supresia striedavá (t. j. obraz z jedného a druhého oka je striedavo potláčaný), potom sa amblyopia nevyvíja;
• povinné alebo voliteľné. Voliteľné potlačenie nastáva iba vtedy, keď sú oči v nesprávnej polohe. Povinné potlačenie je konštantné, bez ohľadu na polohu očí.

Anomálna sietnicová korešpondencia je stav, pri ktorom nekorešpondujúce elementy sietnice vyžadujú spoločný subjektívny vizuálny smer: fovea fixujúceho oka je spárovaná s nefoveálnym elementom deviujúceho oka. Anomálna sietnicová korešpondencia je pozitívna senzorická adaptácia na strabizmus (na rozdiel od supresie), ktorá udržiava určité binokulárne videnie s obmedzenou fúziou v prítomnosti heterotropie. Anomálna sietnicová korešpondencia je najčastejšia pri ezotropii s malým uhlom a je zriedkavá pri akomodačnom strabizme kvôli nekonzistentnosti uhlov alebo pri veľkých uhloch kvôli oddeleniu obrazov sietnice. Anomálna sietnicová korešpondencia je tiež zriedkavá pri exotropii kvôli častej prerušovanej deviácii. Keď sa vyskytne strabizmus, dochádza k nasledovnému:

• fovea žmúriaceho oka je potlačená, aby sa eliminovala zmätenosť;
• diplopia sa vyskytuje, pretože nezodpovedajúce sietnicové prvky prijímajú rovnaký obraz;
• aby sa predišlo diplopii, dochádza k fenoménu periférneho potlačenia mžourajúceho oka alebo abnormálnej sietnicovej korešpondencii;
• Výskyt supresie vedie k disbinokulárnej amblyopii.

Nevýhodou narušenej abnormálnej sietnicovej korešpondencie je, že po chirurgickej korekcii strabizmu pacient nezíska normálnu sietnicovú korešpondenciu, takže uhol strabizmu sa môže obnoviť pri pokuse o obnovenie binokulárneho videnia.

Motorická adaptácia na strabizmus

Prejavuje sa zmenou polohy hlavy a vyskytuje sa u dospelých, ktorí nemajú fenomén supresie, alebo u detí s potenciálne dobrým binokulárnym videním. Pri strabizme umožňuje vynútená poloha hlavy udržať binokulárne videnie a eliminuje diplopiu. Hlava je otočená smerom k zóne pôsobenia postihnutého svalu, čím sa pohľad odkláňa na opačnú stranu, čo najďalej od zóny postihnutého svalu (otočenie hlavy na stranu, pri ktorej nie je možné otáčať očné buľvy).

Horizontálna odchýlka je charakterizovaná otočením tváre. Napríklad, ak je jeden z horizontálnych svalov, ktoré otáčajú očné buľvy doľava, paralyzovaný, otočenie tváre doľava kompenzuje nedostatok pohybu v tomto smere.

Vertikálna odchýlka je charakterizovaná zdvíhaním alebo klesaním brady. Keď je jeden z levátorov slabý, brada sa zdvíha, čo spôsobuje relatívne zníženie očných buliev.

Torzná deviácia je charakterizovaná naklonením hlavy smerom k pravému alebo ľavému ramenu. Napríklad pri paralýze intortora (horného šikmého svalu ľavého oka) bude ľavé oko v stave extorzie. Naklonenie hlavy smerom k pravému ramenu účinne kompenzuje deviáciu ľavého oka.

Vertikálna odchýlka je spravidla sprevádzaná naklonením hlavy. Naklonenie smerom k oku pri hypotropii nie je určené vertikálnou odchýlkou, ale sprievodnou (ale menej výraznou) torznou odchýlkou.