Rainbow

Dúhovka je najprednejšia časť cievnej membrány, viditeľná cez priehľadnú rohovku. Má tvar disku s hrúbkou približne 0,4 mm, umiestneného vo frontálnej rovine. V strede dúhovky sa nachádza okrúhly otvor - zrenica (рupilla). Priemer zrenice je variabilný. Zrenica sa zužuje pri silnom svetle a rozširuje sa v tme, čím pôsobí ako bránica očnej buľvy. Zrenica je ohraničená pupilárnym okrajom dúhovky (margo pupillaris). Vonkajší ciliárny okraj (margo ciliaris) je spojený s ciliárnym telesom a s bielkom pomocou pektinálneho väzu (lig. pectinatum indis - NBA). Tento väz vypĺňa iridocorneálny uhol (angulus iridocornealis) tvorený dúhovkou a rohovkou. Predná plocha dúhovky je otočená do prednej komory očnej buľvy a zadná plocha do zadnej komory a šošovky.

Spojivové tkanivo strómy dúhovky obsahuje krvné cievy. Bunky zadného epitelu sú bohaté na pigment, ktorého množstvo určuje farbu dúhovky (oka). Ak je pigmentu veľa, oko je tmavé (hnedé, orieškové) alebo takmer čierne. Ak je pigmentu málo, dúhovka bude svetlosivá alebo svetlomodrá. Pri absencii pigmentu (albíni) je dúhovka červenkastá, pretože cez ňu presvitajú cievy. V hrúbke dúhovky sú dva svaly. Zväzky buniek hladkého svalstva sú umiestnené kruhovo okolo zrenice - zvierač zrenice (m. sphincter pupillae) a tenké zväzky svalu, ktorý zrenicu rozširuje (m. dilatator pupillae) - dilatátor zrenice - sa radiálne rozprestierajú od ciliárneho okraja dúhovky k jej pupilárnemu okraju.

Inervácia žiaka

Veľkosť ľudskej zrenice je riadená dvoma hladkými svalmi - dilatátorom a zvieračom zrenice. Prvý dostáva sympatickú inerváciu, druhý parasympatickú.

Sympatická inervácia svalu, ktorý rozširuje zrenicu (dilatátor)

Zostupná dráha prechádza z hypotalamu cez mozgový kmeň a krčnú časť miechy, potom vystupuje z miechového kanála spolu s prednými koreňmi (CVIII-ThI-ThII) a opäť sa vracia do lebky.

Pre ľahší opis sa úsek dráhy medzi hypotalamom a cervikálnym ciliospinálnym centrom (pozri nižšie) nazýva prvý neurón (hoci je pravdepodobne prerušený niekoľkými synapsiami v oblasti mostíka a tegmentu stredného mozgu); úsek od ciliospinálneho centra k hornému cervikálnemu gangliu je druhý neurón; úsek od horného ganglia k svalu, ktorý rozširuje zrenicu, je tretí neurón.

Pregangliové vlákna (druhý neurón). Bunkové telá ležia v sivých intermediolaterálnych stĺpcoch dolných krčných a horných hrudných segmentov miechy a tvoria takzvané ciliospinálne centrum Budge.

U ľudí väčšina pregangliových vlákien, ktoré inervujú oko, opúšťa miechu s prednými koreňmi prvého hrudného segmentu. Malá časť môže ísť aj s koreňmi CVIIII a ThIII. Odtiaľto vlákna prechádzajú cez biele spojovacie vetvy do paravertebrálneho sympatického reťazca. Potom bez vytvorenia synapsií pokračujú nahor a prechádzajú cez dolné a stredné krčné gangliá, až nakoniec dosiahnu horné krčné gangliá.

Horný cervikálny ganglion, ktorý je fúziou prvých štyroch cervikálnych sympatických ganglií, sa nachádza medzi vnútornou jugulárnou žilou a vnútornou karotickou tepnou, pod bázou lebky (t. j. o niečo vyššie, ako sa zvyčajne predpokladá). Okulosympatické a sudomotorické vlákna tváre tu tvoria synapsie.

Postgangliové vlákna (tretí neurón). Vlákna, ktoré inervujú sval dilatátor pupily, opúšťajú ganglion a sprevádzajú vnútornú karotickú tepnu v karotickom kanáli a foramen lacerum, pričom dosahujú oblasť trojklanného ganglia. Sympatické vlákna tesne priliehajú k vnútornej karotickej tepne v kavernóznom sínuse. Väčšina z nich sa pripája k oftalmickej časti trojklanného nervu a preniká do očnice jeho nazociliárnou vetvou. Dlhé ciliárne nervy opúšťajú túto vetvu, obchádzajú ciliárny ganglion, prenikajú cez bielko a cievovku (nazálne aj temporálne) a nakoniec dosahujú sval dilatátor pupily.

Postgangliové sympatické vlákna prechádzajú aj do iných štruktúr oka. Tie, ktoré inervujú cievy alebo uveálne chromatofóry dúhovky, sa podieľajú na tvorbe počiatočnej časti postgangliovej dráhy. Opúšťajú nazociliárny nerv ako „dlhé korene“ ciliárneho ganglia a prechádzajú týmito štruktúrami (bez vytvárania synapsií) na ceste k svojim efektorovým orgánom.

Väčšina sudomotorických a piloerekčných vlákien, ktoré inervujú tvár, opúšťa horný cervikálny ganglion a dosahuje svoj cieľ prechodom cez plexus pozdĺž vonkajšej krčnej tepny a jej vetiev. Sudomotorické vlákna, ktoré idú do čela, sa môžu vrátiť do lebky a potom sprevádzať vlákna, ktoré idú do svalu, ktorý rozširuje zrenicu, po väčšinu cesty, až nakoniec dosiahnu žľazu spolu s oftalmickou tepnou a jej hornou orbitálnou vetvou.

Parasympatická inervácia svalu, ktorý sťahuje zrenicu (zvierač)

Zostupné dráhy k pupilárnemu zvieraču prechádzajú dvoma systémami neurónov.

Prvý (pregangliový) neurón vzniká v jadre Yakubovich-Edinger-Westphal v rostrálnom strednom mozgu. Je súčasťou tretieho hlavového nervu, jeho vetvy k dolnému šikmému svalu a krátkeho koreňa ciliárneho ganglia. Toto ganglio sa nachádza v riedkom tukovom tkanive orbitálneho vrcholu, medzi zrakovým nervom a laterálnym priamym svalom.

Druhý (postgangliový) neurón pochádza z bunkových tiel ciliárneho ganglia. Vlákna putujú ako súčasť krátkych ciliárnych nervov a dosahujú zvierač zrenice. Na svojej ceste tieto vlákna prenikajú oblasťou zadného pólu očnej buľvy a potom idú dopredu, najprv priamo do bielka a potom do plexu subchoroidálneho priestoru. Poškodenie v týchto oblastiach je častejšie, ako si väčšina neurológov myslí. Prevažná väčšina takýchto pacientov je odoslaná k oftalmológom.

Všetky vlákna inervujúce sval constrictor pupillae pravdepodobne dosahujú dúhovku a synaptizujú v ciliárnom gangliu. Predpoklad, že cholinergné vlákna, ktoré inervujú sval constrictor pupillae, obchádzajú ciliárny ganglion alebo synapsiu v episklerálnych bunkách, ktoré sa niekedy nachádzajú pozdĺž krátkych ciliárnych nervov, nemá anatomický základ.

Je dôležité zdôrazniť, že prevažná väčšina (94 %) parasympatických postgangliových vlákien opúšťajúcich ciliárny ganglion nesúvisí so zúžením zrenice. Rozptyľujú sa v ciliárnom svale a súvisia s akomodáciou. Tieto pozorovania sú kľúčové pre súčasné pochopenie patogenézy Adieho syndrómu.

Pupilárne reflexy

Zrenica má recipročnú inerváciu z parasympatického a sympatického systému. Parasympatické vplyvy vedú k zúženiu zrenice, sympatické vplyvy k jej rozšíreniu. Pri úplnej blokáde parasympatickej a sympatickej inervácie sa pupilárne reflexy strácajú, ale veľkosť zrenice zostáva normálna. Existuje mnoho rôznych podnetov, ktoré spôsobujú zmeny vo veľkosti zrenice.

Mentálny reflex zreníc je rozšírenie zreníc počas rôznych emocionálnych reakcií (radostné alebo nepríjemné správy, strach, prekvapenie atď.). Reflex je spojený so stavom mozgu, ktorý ovplyvňuje sympatickú inerváciu zreníc. Impulzy z mozgových hemisfér cez mozgový kmeň a krčnú miechu vstupujú do ciliospinálnych centier a potom pozdĺž eferentných vlákien miechy - do dilatátora zrenice. Z toho je zrejmé, že funkcia zrenice je narušená pri rôznych mozgových léziách (epilepsia, meningitída, nádor, encefalitída).

Trigeminálny pupilárny reflex: krátkodobé podráždenie rohovky, spojovky očných viečok alebo tkanív obklopujúcich oko spôsobuje najprv rozšírenie zreničiek a potom rýchle zúženie. Reflexný oblúk: 1. vetva trojklanného nervu, trojklanný ganglion, jadrové centrum oftalmologickej vetvy nervu, zadný pozdĺžny fascikulus, jadro zvierača zrenice (Yakubovich-Edinger-Westphal), eferentné dráhy k zvieraču zrenice. V prípade ochorenia (zápalu) bielka oka, zápalu spojiviek atď. sa zreničky veľmi často zužujú a niekedy dochádza k citeľnému zníženiu amplitúdy ich reakcie na svetlo. Vysvetľuje sa to tým, že zápalový proces vedie k podráždeniu trojklanných vlákien očnej buľvy, čo so sebou prináša reflexnú zmenu parasympatickej inervácie zreničiek.

Nazofaciálny pupilárny reflex spočíva v rozšírení zrenice na strane podráždenia v nosnej dierke (počas tamponády, šteklenia atď.). Akékoľvek intenzívne podráždenie v jednej nosnej dierke je sprevádzané obojstranným silným rozšírením zreničiek. Oblúk tohto reflexu je tvorený senzorickými vláknami trojklanného nervu a sympatickými pupilárnymi dráhami.

Dýchací pupilárny reflex je rozšírenie zreničiek počas hlbokého nádychu a ich zúženie počas výdychu. Tento reflex je mimoriadne variabilný a predstavuje vagotonickú reakciu zreničiek, pretože je spojený hlavne s excitáciou blúdivého nervu.

Medzi pupilárne reflexy na fyziologický stres patrí cervikálny reflex zreníc (rozšírenie pri stlačení svalov krku alebo sternokleidomastoidného svalu) a rozšírenie zreníc pri podaní ruky.

Neurofarmakologické testy založené na detekcii denervačnej precitlivenosti sa široko používajú v diferenciálnej diagnostike porúch zrenice. Umožňujú rozlíšiť ptózu a miózu spôsobenú poškodením tretieho neurónu sympatickej inervácie svalu, ktorý rozširuje zrenicu, od porúch, pri ktorých je Hornerov príznak založený na proximálnejšom poškodení vodivých dráh k tomuto svalu. Používajú sa na diferenciálnu diagnostiku Adieho syndrómu (ktorého príčina, ako je uvedené vyššie, sa v súčasnosti považuje za poškodenie postgangliových parasympatických vlákien, ktoré inervujú sval, ktorý zužuje zrenicu) od porúch, pri ktorých sú veľké veľkosti zrenice spôsobené poškodením pregangliových vlákien, ktoré inervujú zvierač zrenice. Takéto štúdie umožňujú študovať dysfunkcie zrenice, ktoré zaujímajú neurológa, spôsobom, ktorý je ľahko dostupný vizuálnemu pozorovaniu.

[ 1 ]