Korekcia krvných strát v chirurgii

Strata krvi v chirurgii je nevyhnutným aspektom chirurgického zákroku. V tomto prípade je dôležitá nielen lokalizácia chirurgického zákroku, ale aj objem, diagnóza, prítomnosť sprievodnej patológie a počiatočný stav krvných parametrov. Preto je potrebné predpovedať objem očakávanej straty krvi, riziko krvácania a kompenzačné schopnosti organizmu. Všetky vyššie uvedené faktory ovplyvňujú prognózu a výsledok ochorenia u daného pacienta. Preto je veľmi dôležitá stratégia včasnej a presnej korekcie krvného stavu v perioperačnom období.

Zvýšená strata krvi je typická pre množstvo chirurgických odborov. Patria sem najmä neurochirurgia, kardiochirurgia, onkológia, urológia, pôrodníctvo a traumatológia. Preto existujú určité aspekty, ktoré je potrebné zohľadniť pri kompenzácii a úprave krvnej homeostázy počas chirurgických zákrokov.

Úspešné riešenie tejto úlohy je určené potrebou zamerať sa na niekoľko kľúčových pozícií, v tejto situácii - ide o včasnú kompenzáciu straty krvi s dodržaním fyziologického pomeru plazmy a vytvoreného bunkového zloženia krvi s cieľom udržať onkotickú rovnováhu medzi objemom cievneho a extravaskulárneho riečiska, prevenciu poškodenia cievnej steny, prevenciu a liečbu porúch koagulácie. Každá nozologická jednotka má svoje vlastné charakteristiky a mechanizmy poškodenia, ktoré je potrebné zohľadniť pri výbere taktiky transfuziológa.

Jedným z najdostupnejších a najrozšírenejších postupov je použitie zmrazených autogénnych erytrocytov. Možnosť dlhodobého skladovania kryokonzervovaných autogénnych erytrocytov môže zlepšiť výsledky plánovaných chirurgických zákrokov u pacientov so zvýšenými požiadavkami na kvalitu transfúznych médií. Komponentný princíp transfúznej terapie je celkom aplikovateľný aj na autogénne transfúzie. Frakcionácia pripravenej autokrvi na získanie autogénnej erytrocytovej hmoty (auto EM) a čerstvo zmrazenej autoplazmy (auto FFP) výrazne zvyšuje terapeutický účinok ich použitia pri dopĺňaní chirurgickej straty krvi. Príprava čerstvo zmrazenej autoplazmy na oddelení (alebo ordinácii) transfúzie krvi v zdravotníckom zariadení metódou plazmaferézy umožňuje jej akumuláciu v požadovanom množstve a jej použitie na kompenzáciu intravaskulárneho objemu aj na doplnenie nedostatku plazmatických koagulačných faktorov. Prítomnosť 1-3 dávok autogénnej čerstvo zmrazenej plazmy poskytuje ďalšie možnosti na korekciu akútnych porúch koagulácie v prípade masívnej intraoperačnej straty krvi a/alebo intraoperačného návratu erytrocytov. Rozmrazené a premyté erytrocyty sú areaktogénne, neobsahujú plazmatické bielkoviny, leukocyty a krvné doštičky, preto sú ich transfúzie indikované najmä u reaktívnych, aloimunizovaných pacientov.

Odporúčania ESMO (Európska spoločnosť pre lekársku onkológiu) pre transfúziu červených krviniek: pokles hemoglobínu na menej ako 80 g/l, ASCO (Americká spoločnosť pre klinickú onkológiu) - prítomnosť klinických srdcových príznakov anémie (tachykardia), pri adaptácii na nízke hladiny hemoglobínu (80 g/l) nemusí byť tachykardia, tu sa nehodnotia stanovené referenčné hodnoty, ale stav pacientov.

Klinické použitie erytropoetínu prinieslo novú éru transfúznej medicíny so začlenením farmakologických látok do stratégií na ochranu krvi. Rekombinantný ľudský erytropoetín môže zohrávať významnú úlohu pri plánovaných operáciách s významnou stratou krvi, vrátane komplexnej revízie a bilaterálnych totálnych náhrad kĺbov. Predoperačné použitie erytropoetínu (epoetín alfa) zvyšuje možnosť predoperačného autológneho odberu krvi a perioperačného zvýšenia množstva červených krviniek.

Klinické odporúčania pre prácu s erytropoetínmi poukazujú na výhody ich použitia pri hladine hemoglobínu 90 až 110 g/l, pri nižších hodnotách je potrebná predbežná transfúzia erytrocytov s následným podaním erytropoetínov, pretože červené krvinky podané s erytrocytom sú zničené a pacient sa opäť vracia k anémii. Existuje taktika včasnej intervencie, to znamená, že čím skôr (pri hemoglobíne 90 – 110 g/l) sa začne s podávaním erytropoetínov, tým lepšie, bez čakania na pokles hemoglobínu na 80 – 90 g/l, najmä pri kardiovaskulárnej patológii alebo pri prítomnosti srdcových príznakov anémie (tachykardia). Intravenózne podávanie erytropoetínov nielen pomáha zvýšiť účinnosť liečby anémie, ale tiež znižuje výskyt trombózy. Existuje súvislosť medzi trombózou a anémiou. Hypoxia orgánov zvyšuje výskyt trombózy. Liečba erytropoetínmi samotnými je však faktorom pri rozvoji trombózy. Intravenózne podanie železa je potrebné na 7. – 10. deň liečby erytropoetínmi, pretože železo nestihne opustiť depo a dostať sa do krvi a vlastné železo v krvi pacienta je už spotrebované, a preto dochádza k funkčnému nedostatku železa. Vytvorí sa plató – hemoglobín akoby zamrzol, čo sa považuje za neúčinnosť liečby erytropoetínmi a terapia sa zastaví. Hlavným účelom erytropoetínov nie je obnoviť hladinu hemoglobínu, ale odstrániť iné možné príčiny anémie. Ak hladina endogénneho erytropoetínu dosiahne 1 IU, jeho podanie zvonku problém nerieši a pri jeho nedostatku je to absolútna indikácia pre jeho podanie. Problém anémie nie je len problémom znižovania hemoglobínu, ale aj prežitia červených krviniek. Platí to najmä pre pacientov s rakovinou. Možné obavy, že erytropoetíny sú proonkogény, sú neopodstatnené, a to kvôli nedostatku substrátu a expresných receptorov pre tento substrát v erytropoetínoch.

Preto sú opodstatnení traja obhajcovia liečby perioperačnej straty krvi: množstvo červených krviniek, erytropoetíny a intravenózne železo.

Jednou z najľahšie implementovateľných, lacných a najúčinnejších metód konzervácie krvi je však akútna izovolemická hemodilúcia (AIHD). Metóda izovolemickej hemodilúcie sa v súčasnosti široko a úspešne používa v rôznych oblastiach chirurgie vrátane neurochirurgie, kde sa významná strata krvi predpovedá na základe súboru klinických a rádiologických údajov - veľký objem nádoru, blízkosť veľkých ciev, výrazná akumulácia kontrastnej látky (počítačová tomografia, magnetická rezonancia), prítomnosť vlastnej cievnej siete nádoru (mozgová angiografia), intraventrikulárne nádory, ako aj pacienti s rozsiahlymi kranioplastickými rekonštrukciami. Táto metóda umožňuje výrazne znížiť objem skutočnej chirurgickej straty krvi a podľa toho aj potrebnú transfúznu záťaž pacienta.

Tento problém je obzvlášť relevantný pri neurochirurgických zákrokoch u detí - nízke absolútne hodnoty BCC a tolerancia na stratu krvi, rýchly rozvoj obehovej dekompenzácie, systémové hemodynamické a metabolické poruchy. U detí sa vzhľadom na masívnosť straty krvi použila kombinácia izovolemickej hemodilúcie a metódy hardvérovej reinfúzie autoerytrocytov (Cell Saver Fresenius CATS). Táto metóda umožňuje výrazne znížiť objem skutočnej chirurgickej straty krvi a podľa toho aj potrebnú transfúznu záťaž pacienta.

Hemotransfúzia zostáva jednou z hlavných metód liečby akútnej straty krvi, pretože je to jediné transfúzne médium obsahujúce hemoglobín.

Zo štyroch hlavných typov transfúzie krvi (transfúzia konzervovanej krvi, priama transfúzia, reinfúzia a autohemotransfúzia) je priama transfúzia krvi v súčasnosti zakázaná podľa nariadenia ruského ministerstva zdravotníctva č. 363. Reinfúzia krvi znižuje riziko komplikácií spojených s transfúziou krvi, eliminuje riziko nakazenia pacienta infekciami prenášanými krvou a rozširuje možnosti vykonávania rozsiahlych chirurgických zákrokov. Autohemotransfúzia alebo reverzná transfúzia predtým pripravenej krvi sa v posledných rokoch čoraz viac uznáva v pôrodníckej praxi. Zahŕňa to ako odber autológnej plazmy (odber sa zvyčajne začína 1-2 mesiace pred abdominálnym pôrodom pomocou plazmaferézy), tak aj kryokonzerváciu erytrocytov vytvorením autológnej krvnej banky pred tehotenstvom.

Medzi prirodzené nosiče krvných plynov patrí erytrocytová masa a erytrocytová suspenzia: jedna dávka darcovských erytrocytov zvyšuje hemoglobín o 10 g/l a hematokrit o 3-4 %. Nasledujúce hodnoty hemogramu naznačujú dostatočne doplnený objem cirkulujúcich erytrocytov, zabezpečujúci účinný transport kyslíka: hematokrit - 27 %, hemoglobín - 80 g/l.

V súčasnosti sa uprednostňuje suspenzia erytrocytov, pretože pri použití erytrocytov pri liečbe akútnej straty krvi hladina 2,3-difosfoglycerátu v nej prudko klesá do 2. až 3. dňa skladovania; za podmienok generalizovaného poškodenia endotelu, ku ktorému dochádza pri dekompenzovanom šoku, sa veľmi rýchlo objavuje v intersticiálnom priestore; riziko vzniku syndrómu akútneho poškodenia pľúc (ALIS) pri jeho použití v prípade masívnej straty krvi sa zvýši 2 až 3-krát v porovnaní s plnou krvou.

Plazma a albumín zohrávajú osobitnú úlohu pri dopĺňaní BCC. Medzi výhody plazmy patrí skutočnosť, že je univerzálnym hemokoagulačným korektorom. Negatívnym aspektom je kontaminácia plazmy pacienta mikrozrazeninami, agregátmi krvných buniek a ich fragmentmi, ktoré zvyšujú blokádu mikrocirkulácie a dysfunkciu cieľových orgánov; zvýšenie koncentrácie koagulačne aktívnych fosfolipidových matríc v plazme, ktoré udržiavajú hyperkoaguláciu aj na pozadí intenzívnej antikoagulačnej liečby; ako aj zvýšenie hladiny antiplazmínu a tkanivového aktivátora plazminogénu.

Albumín má vysokú onkotickú aktivitu, dobre udržiava koloidno-osmotický tlak, čo určuje vysoký hemodynamický účinok lieku. Schopnosť lieku viazať rôzne látky vrátane bilirubínu (v tomto ohľade je albumín so zvýšenou sorpčnou kapacitou obzvlášť účinný) určuje jeho transportnú funkciu a robí ho nevyhnutným pre elimináciu cudzích látok a produktov rozpadu a účinok 100 ml 20% roztoku albumínu zodpovedá onkotickému účinku približne 400 ml plazmy. Treba mať na pamäti, že použitie albumínu v prípade výrazne zhoršenej vaskulárnej permeability v dôsledku zmeny uhla odrazu v dôsledku ťažkej hypoproteinémie môže viesť k pľúcnemu edému a zhoršeniu hypovolémie v dôsledku migrácie tekutiny do intersticiálneho priestoru.

Z krvných náhrad – nosičov kyslíka sú najdôležitejšie roztoky hemoglobínu bez strómy (erygem) a fluórovaných uhľovodíkov (perftoran, perfukol). Ich použitie je stále obmedzené takými praktickými nedostatkami, ako je nízka kyslíková kapacita, krátky čas cirkulácie v tele a reaktogenita. V podmienkach stále rastúcej hrozby AIDS, ako aj početných nedostatkov konzervovanej krvi, patrí budúcnosť v transfuziológii nosičom kyslíka.

Pri liečbe hypovolémie koloidmi alebo kryštaloidmi je vhodné dodržiavať nasledujúce pravidlo: koloidné roztoky by mali tvoriť aspoň 25 % infúzneho objemu.

Dodatočná hemodynamická a inotropná podpora adrenomimetikami dopamínom a dopamínom má pozitívny vplyv na prietok krvi obličkami a minimalizuje poruchy mikrocirkulácie; je tiež potrebné zaradiť krátkodobú liečbu glukokortikoidmi a v prípade potreby inhibítormi fibrinolýzy, rekombinantnými faktormi zrážanlivosti krvi (Novoseven).

Je dôležité zvážiť potrebu jemnej individuálnej kombinácie optimálnych metód liečby anémie počas operácie pre pacienta, ktorá spočíva v schopnosti kontinuálne dynamicky reagovať. Korekcia straty krvi v perioperačnom období je teda v zručných rukách špecialistu na transfúziu krvi pomerne chúlostivá úloha, v ktorej úlohe sa najčastejšie ukáže byť anestéziológ-resuscitátor, pričom sa zachovávajú konštanty klasickej transfúzie krvi, ktoré neprekážajú, ale organicky sa spájajú so slobodou kreatívneho experimentovania.

Doktor lekárskych vied, profesor Ziyatdinov Kamil Šagarovič. Korekcia straty krvi v chirurgii // Praktická medicína. 8 (64) december 2012 / Zväzok 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]