Kompresívne fraktúry bedrových stavcov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kompresné trieštivé zlomeniny bedrových stavcov sú nezávislou a závažnejšou klinickou formou zlomenín bedrových stavcov. Na rozdiel od kompresných klinových zlomenín sú vždy sprevádzané poškodením susedných medzistavcových platničiek a fragmentáciou stavcov na samostatné fragmenty. Svojou povahou sú tieto poranenia klasifikované ako stabilné poranenia.

Kompresné trieštivé zlomeniny tiel bedrových stavcov predstavujú 14,7 % všetkých poranení bedrovej chrbtice a 19,9 % kompresných klinových zlomenín tiel bedrových stavcov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje kompresné zlomeniny bedrových stavcov?

Tieto poranenia stavcových tiel vznikajú prísne definovaným - kompresným mechanizmom násilia, teda v prípadoch, keď drviaca sila pôsobí vertikálne a stavcové telá sú umiestnené vo vertikálnej línii. Takéto usporiadanie tiel bedrových stavcov je možné v prípadoch, keď je bedrová chrbtica v polohe miernej flexie a lordóza charakteristická pre tento úsek chrbtice mizne. Najčastejšie sú kompresné trieštivé zlomeniny lokalizované v oblasti prvého a tretieho bedrového stavca. Zlomeniny vznikajú pri páde na narovnané nohy alebo zadok s miernou flexiou bedrovej oblasti alebo pri dopade významných tiažových síl na ramená alebo chrbát obete, ktorá je v polohe mierneho sklonu. A. G. Karavanov (1946) opísal podobné poranenie prvého bedrového stavca u strelca-radistu počas strmhlavého letu lietadla. Takéto zlomeniny sú možné aj pri katapultovaní.

Dlho sa verilo, že kompresné trieštivé zlomeniny bedrových stavcov vznikajú pri nadmernom ohýbaní chrbtice a k vzniku týchto poranení vedú iba kvantitatívne znaky násilia. V roku 1941 Lob ako prvý predložil a zdôvodnil teóriu „explozívnej“ sily disku pri vzniku týchto poranení. Zdôraznil, že explozívna sila disku závisí od výšky medzistavcovej platničky. Mechanizmus vzniku kompresných trieštivých zlomenín podrobne študoval Roaf (1960) a v našej klinike E. A. Kovalenko (1965).

Podľa Roafa, keď sa na narovnanú bedrovú chrbticu vo vertikálnom smere aplikuje vertikálny tlak, dochádza spočiatku k výraznému ohnutiu a vyčnievaniu lebečnej koncovej platničky do tela a k miernemu vyčnievaniu fibrózneho prstenca dopredu bez zmeny tvaru nucleus pulposus. V dôsledku výsledného zvýšenia intravertebrálneho tlaku dochádza k úniku krvi z tiel stavcov do paravertebrálneho priestoru, čo je sprevádzané výrazným poklesom arteriálneho tlaku (mechanizmus „šoku a adsorpcie“). Následné pôsobenie násilia vytvára čoraz výraznejší tlak na lebečnú koncovú platničku a nakoniec vedie k jej prasknutiu. Nucleus pulposus sa vrhá do defektu platničky, ktorá podľa zákonov hydraulického efektu roztrhne telo stavca na jednotlivé fragmenty. Stupeň kompresie tiel stavcov pri tomto mechanizme je spravidla nevýznamný, pretože celá sila násilia sa vynakladá na pretrhnutie tela.

Kompresné trieštivé zlomeniny bedrových stavcov teda, ako mechanizmom vzniku, tak aj morfologickými zmenami, predstavujú špeciálne poranenie chrbtice. Charakteristickými znakmi tohto poranenia je ťažká fragmentácia tela stavca na samostatné viacnásobné fragmenty, medzi ktorými sú zvyčajne dva najväčšie - predný a zadný. Spravidla dochádza k ruptúre susedných medzistavcových platničiek a interpozícii látky poškodených platničiek medzi dva hlavné fragmenty. Možnosť posunutia zadného fragmentu smerom k miechovému kanálu a výrazné krvácanie môže spôsobiť komplikácie z miechy. Závažnosť poškodenia kostnej hmoty tela stavca negatívne ovplyvňuje jeho regeneračné schopnosti. Hojenie takejto zlomeniny trvá oveľa dlhšie ako hojenie bežnej kompresnej klinovitej zlomeniny tela.

Príznaky kompresných zlomenín bedrových stavcov

Objasnenie okolností poranenia a objasnenie mechanizmu násilia nám umožňuje predpokladať prítomnosť kompresnej trieštivej zlomeniny tela bedrového stavca. Hlavné klinické príznaky sú podobné klinickým prejavom kompresných klinovitých zlomenín tiel bedrových stavcov. Intenzita a závažnosť týchto príznakov sú však oveľa výraznejšie.

Sťažnosti obete a údaje objektívneho klinického vyšetrenia sú podobné ako pri kompresných klinových zlomeninách bedrových stavcov. Celkový stav obetí je závažný, častejšie sa pozorujú javy mierneho šoku, bledosť kože a slizníc. Výrazne častejšie sa pozorujú javy podráždenia pobrušnice, črevnej parézy, retencie moču. To sa vysvetľuje oveľa väčším objemom retroperitoneálneho krvácania. Pri týchto poraneniach sa niekedy vykonáva urgentná laparotómia z dôvodu podozrenia na poškodenie vnútorných orgánov. Typická poloha obete je na boku s ohnutými bedrami pritiahnutými k žalúdku.

Neurologické príznaky kompresných zlomenín bedrových stavcov sa pozorujú u 88,2 % obetí s kompresnými zlomeninami bedrových stavcov. Je dôležité poznamenať, že u obetí s kompresnými zlomeninami bedrových koreňov liečených konzervatívne je zhoršenie neurologických symptómov takmer nevyhnutné. U niektorých obetí, ktoré majú v akútnom období mierne alebo žiadne neurologické prejavy, sa niekedy dlhodobo vyvinú závažné radikulárne alebo spinálne poruchy.

Diagnostika kompresných trieštivých zlomenín bedrových stavcov

Dve typické projekcie zvyčajne poskytujú komplexnú predstavu o povahe poškodenia. V tomto prípade sa objaví veľmi typický a jedinečný obraz.

Bedrová chrbtica je rovnejšia ako normálne. Je to určené zreteľnosťou medzistavcových priestorov v dolnej časti bedrovej chrbtice. To zdôrazňuje umiestnenie tŕňových výbežkov na všetkých úrovniach - sú viac centrované vo vzťahu k tieňom tiel stavcov. Bočné okrajové telá zlomeného stavca presahujú bočné obrysy tiel susedných bedrových stavcov, zlomené telo sa v priereze javí širšie. Nezaznamenáva sa pokles výšky medzistavcových priestorov susediacich so zlomeným telom. Nepozoruje sa žiadny pokles výšky tela stavca. Zdá sa byť iba menej vysoké ako susedné telá v dôsledku zväčšenia jeho priečneho priemeru.

Profilový spondylogram ukazuje zväčšenie predozadnej veľkosti zlomeného tela stavca. Jeho ventrálna plocha presahuje predný okraj zostávajúcich tiel stavcov. Zadný obrys zlomeného tela stavca je posunutý dozadu - smerom k miechovému kanálu a vo väčšej či menšej miere deformuje priamku tvoriacu prednú stenu miechového kanála. Kraniálna a kaudálna koncová platnička tela je prerušená, ich integrita je narušená. Medzi predným a zadným fragmentom zlomeného tela je viditeľná medzera, ktorá na spondylograme zobrazuje rovinu zlomeniny. Niekedy takáto medzera nie je viditeľná kvôli nesúladu roviny zlomeniny s centrálnym lúčom. V tomto prípade sa prejavuje ako oblasť osvietenia nepravidelného tvaru s nejasnými kontúrami. Predný fragment zlomeného tela stavca môže byť rovný polovici tela, ale nie tak zriedka tvorí jeho tretinu. Menšie fragmenty zlomeného stavca sa na spondylograme spravidla nedetegujú. Laterálny spondylogram jasne ukazuje zníženie výšky susedných medzistavcových priestorov. V niektorých prípadoch možno pozorovať pokles výšky predného fragmentu.

Toto je najtypickejší rádiografický obraz kompresných trieštivých zlomenín bedrových stavcov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba kompresných trieštivých zlomenín bedrových stavcov

Zachovanie väzivového aparátu, najmä predných a zadných pozdĺžnych väzov, pri kompresných trieštivých zlomeninách dáva viacerým autorom právo vysloviť sa v prospech konzervatívnej liečby, ktorá spočíva v jednostupňovej nútenej redukcii s následnou imobilizáciou počas 3-4 mesiacov (Holdswortli) - 9-12 mesiacov (AV Kaplan).

Technika nútenej jednostupňovej redukcie je podobná tej, ktorú sme opísali pri liečbe kompresných klinových zlomenín.

Trvanie nosenia korzetu je určené časom nástupu spontánneho predného kostného bloku v dôsledku kalcifikácie predného pozdĺžneho väzu.

Konzervatívna liečba s výsledkom spontánneho predného kostného bloku často neprináša obeti zotavenie. Ako ukázali početné zistenia v procese chirurgických zákrokov pri starých kompresných trieštivých zlomeninách stavcov, príčinou bolesti a iných komplikácií aj pri vzniku predného spontánneho kostného bloku je interpozícia hmôt natrhnutých platničiek medzi fragmentmi zlomeného tela. Prítomnosť takejto interpozície vedie k tomu, že s telami susedných stavcov je zrastený iba predný fragment zlomeného stavca. Zadný fragment, ktorý je funkčne najzodpovednejší, zostáva pohyblivý. Prítomnosť pohyblivého fragmentu, ako aj zvyšky poškodených platničiek, sú príčinou bolesti a iných neskorých komplikácií. Preto je v týchto prípadoch neúčinná aj zadná spondylodéza.

Čiastočná náhrada tela stavca

Indikáciou pre čiastočnú resekciu zlomeného tela stavca s následnou prednou spondylodézou typu čiastočnej náhrady je prítomnosť kompresnej trieštivej zlomeniny tela stavca.

Cieľom chirurgického zákroku je vytvoriť podmienky pre vznik predného kostného bloku medzi zadným fragmentom tela zlomeného stavca a telami susedných stavcov s elimináciou existujúcej interpozície hmôt natrhnutých medzistavcových platničiek; odstránenie zvyškov poškodených medzistavcových platničiek; obnovenie normálnej výšky poškodenej prednej chrbtice a normalizácia anatomických vzťahov v zadných prvkoch stavcov.

Čím skôr sa zákrok vykoná, tým je technicky jednoduchší a ľahší. Čas zákroku v každom jednotlivom prípade závisí od stavu obete, stupňa prejavov všeobecných javov predchádzajúceho poranenia, prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných poranení. Pri absencii kontraindikácií je optimálny čas na chirurgický zákrok 5-7 dní od okamihu vzniku poranenia.

Najlepšou metódou úľavy od bolesti je endotracheálna anestézia pomocou svalových relaxancií. Uvoľnenie svalov a spontánne zastavenie dýchania dosiahnuté týmto typom úľavy od bolesti výrazne uľahčujú technické vykonanie operácie. Včasná, dôkladná a precízna náhrada straty krvi je nevyhnutná.

Poloha obete na operačnom stole závisí od zvoleného chirurgického prístupu.

Existujúce chirurgické prístupy k bedrovým stavcom možno rozdeliť do troch skupín: zadné a posteroexterné, predné transperitoneálne, predné a predo-externé extraperitoneálne prístupy.

Zadný prístup sa najčastejšie používa v ortopédii a traumatológii. Tento prístup vytvára dostatočný priestor pre manipulácie na tŕňových, priečnych a kĺbových výbežkoch, ako aj na oblúkoch bedrových stavcov.

Posteroexterný prístup (lumbotransverzektómia) je široko používaný ftiziatrikmi na radikálny zásah do lézie pri lumbálnej tuberkulóznej spondylitíde. Naše skúsenosti potvrdzujú názor, že tento chirurgický prístup umožňuje iba „menšie“ zásahy do tiel stavcov, ako je kyretáž lézie, biopsia, pretože nevytvára dostatočný priestor pre manipulácie a neumožňuje ich vizuálnu kontrolu. Niektorí chirurgovia používajú predný transperitoneálny chirurgický prístup. Podľa Hensella (1958) sa tento prístup nerozšíril kvôli častým komplikáciám vo forme dynamickej črevnej obštrukcie a trombózy mezenterických ciev. V roku 1932 VD Chaklin navrhol ľavostranný predo-externý extraperitoneálny prístup k dolným bedrovým stavcom. Následne bol tento prístup upravený pre horné bedrové stavce. Hensell (1958) opísal predný extraperitoneálny prístup vykonaný cez paramediálny rez.

Optimálne chirurgické prístupy sú nasledovné.

1. Predný extraperitoneálny paramediálny prístup sa používa na prístup k lumbosakrálnej chrbtici a bedrovým stavcom vrátane kaudálnej časti druhého bedrového stavca.

Pre tieto časti chrbtice je možné použiť aj predo-externý extraperitoneálny ľavostranný a pravostranný prístup podľa VD Chaplina. Nevýhodou prístupu VD Chaklina je jeho vysoká traumaticita.

2. Ak sú potrebné manipulácie na 2. bedrovom stavci a na 1. bedrovej medzistavcovej platničke vrátane kaudálnej časti tela 1. bedrového stavca, používa sa ľavostranný extraperitoneálny predo-externý prístup s resekciou jedného z dolných rebier.

V prípade potreby sa tento chirurgický prístup dá ľahko premeniť na extraperitoneálny transtorakálny prístup, čo umožňuje simultánne manipulácie na bedrovej aj hrudnej chrbtici.

3. K prvému bedrovému stavcu, ak je potrebné vykonať manipulácie na lebečnej časti druhého bedrového stavca a tele druhého bedrového stavca - transpleurálny prístup s diafragmotómiou. U niektorých jedincov tento chirurgický prístup umožňuje zásah na lebečnej časti tretieho bedrového stavca.
4. Transpleurálny chirurgický prístup k dolným hrudným, stredným a horným hrudným stavcom, pravým aj ľavým.

Manipulácie na stavcoch. Jeden z chirurgických prístupov sa používa na odkrytie tela zlomeného stavca a priľahlých poškodených medzistavcových platničiek. Pre pohodlnú manipuláciu so stavcami je potrebné, aby telo zlomeného stavca, medzistavcová platnička a kaudálna polovica nadložného stavca, medzistavcová platnička a lebečná polovica podložného stavca boli úplne odkryté. Veľké krvné cievy sú posunuté a chránené širokými zakrivenými elevátormi vloženými medzi predný pozdĺžny väz a prevertebrálnu fasciu. Je potrebné pravidelne uvoľňovať napätie ciev, aby sa obnovil normálny prietok krvi v nich. Zvyčajne sú paravertebrálne tkanivá imobilizované krvou, ktorá vytekla v čase poranenia. Predný pozdĺžny väz môže byť pozdĺžne vrstvený, ale nikdy nie je natrhnutý v priečnom smere. Natrhnuté medzistavcové platničky zvyčajne nemajú svoj vlastný turgor a nevystupujú vo forme charakteristických hrebeňov. Na úrovni tretieho bedrového stavca sú vlákna ľavého stredného kríža bránice vpletené do predného pozdĺžneho väzu. Bránicový kríž sa zošije provizórnym ligatúrom a odreže. Treba mať na pamäti, že renálna artéria prechádza pozdĺž jej mediálneho okraja. Dva páry bedrových tepien a žíl prechádzajúcich pozdĺž predného povrchu stavcov sa izolujú, podviažu a preparujú. Predný pozdĺžny väz sa preparuje zásterovitým spôsobom a prehne sa doprava na pravej báze. Jeho rez sa vykoná pozdĺž ľavého bočného povrchu tela zlomeného stavca, priľahlej medzistavcovej platničky, kaudálnej polovice nadložného stavca a lebečnej polovice podložného stavca, rovnobežne s hraničným sympatickým kmeňom a mierne dovnútra od neho. Treba mať na pamäti, že predný pozdĺžny väz je úzko spojený s telami stavcov a voľne prechádza cez medzistavcové platničky.

Po oddelení a prehnutí predného pozdĺžneho väzu doprava sa odhalí anterolaterálna plocha tiel stavcov. Fragmenty sa vyberú pinzetou. Zvyčajne zostáva jeden veľký fragment prednej časti tela zlomeného stavca, pod ktorým sa nachádzajú menšie fragmenty, fibrínové zrazeniny, vložené masy medzistavcových platničiek. Kostné fragmenty sa vyberajú pomerne ľahko, so stavcom sú spojené iba vláknitými tkanivami. V závislosti od charakteru poranenia sa odstráni väčšia alebo menšia časť zlomeného stavca. Často zostávajú iba bočné a zadné časti zlomeného stavca. Natrhnuté platničky sa musia úplne odstrániť. Odstráni sa kaudálna platnička nadložného stavca a lebečná platnička podložného stavca. Po odstránení všetkých poškodených tkanív sa vytvorí obdĺžnikový defekt, ktorého steny tvoria zadné a bočné časti zlomeného stavca, kaudálne a lebečné plochy tiel susedných stavcov. Všetky sú tvorené krvácajúcou hubovitou kosťou. Ak je to vhodné, predná dekompresia sa môže vykonať aj odstránením zadnej časti zlomeniny stavca.

Potreba prednej dekompresie sa vyskytuje pri komplikovaných zlomeninách. Zadný fragment zlomeného stavca je posunutý dozadu a deformáciou miechového kanála spôsobuje kompresiu miechy. V týchto prípadoch sa zadný fragment zlomeného tela vyčnievajúci do lúmenu miechového kanála odstráni pod vizuálnou kontrolou a vykoná sa operácia úplnej výmeny tela stavca.

Pooperačný manažment

Po operácii sa postihnutý uloží do lôžka so štítom v polohe na chrbte. Dostane sa mu poloha miernej flexie. To sa dosiahne miernym ohnutím nôh v kolenných a bedrových kĺboch na valčeku umiestnenom pod oblasťou kolenného kĺbu. V tejto polohe postihnutý strávi prvých 10 – 12 dní. Následne sa uloží do vopred vyrobeného chrbtového sadrového lôžka, ktoré opakuje normálne fyziologické krivky chrbtice. V tomto lôžku postihnutý zostáva 3 – 4 mesiace. Bedrová lordóza sa môže vytvoriť aj pomocou hojdacích sietí opísaných vyššie.

Intravenózna infúzia tekutín (krv, polyglucín) sa zastaví po stabilizácii arteriálneho tlaku. Podľa indikácií sa podávajú lieky proti bolesti, lieky na srdce a kyslík. Extubácia sa vykonáva po obnovení spontánneho dýchania. Zvyčajne sa všetky parametre vrátia do normálu do konca operácie alebo v priebehu niekoľkých hodín po jej ukončení. V pooperačnom období sa odporúčajú antibiotiká.

Po 24 hodinách sa gumové trubice zavedené do podkožného tkaniva odstránia. Môže sa vyskytnúť črevná paréza a retencia moču.

Zvyčajne sa stav postihnutého zlepší do konca 2. - začiatku 3. dňa. Po 3-4 mesiacoch sa aplikuje veľký sadrový korzet. Postihnutý je prepustený na ambulantnú liečbu. Po 4-6 mesiacoch sa korzet odstráni. V tomto čase je už rádiologicky stanovený kostný blok medzi zlomeným a susedným stavcom.

Treba mať na pamäti, že na röntgenovom snímku je zvyčajne jasne viditeľná iba kortikálna časť transplantátu a jeho veľká hubovitá časť sa stráca v hmote stavcov.

Včasná primárna chirurgická liečba obetí s uzavretými kompresnými rozdrvenými penetrujúcimi zlomeninami tiel bedrových stavcov, vykonaná podľa nami navrhnutej a vyššie opísanej metódy, teda prináša dobrý účinok. Pomocou zákroku sa vytvárajú podmienky pre najrýchlejší nástup kostnej blokády. Odstránenie poškodených platničiek vylučuje možnosť neskorých komplikácií z miechových prvkov. Čiastočná a v prípade potreby úplná náhrada tela zlomeného stavca umožňuje zachovať normálnu výšku nepôvodného poškodeného segmentu chrbtice a zabraňuje možnosti vzniku axiálnej deformácie chrbtice. Začiatok kostnej fúzie v oblasti poškodeného a susedných stavcov vylučuje vznik následného funkčného zlyhania chrbtice.