Tuberkulóza kĺbov u detí: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Tuberkulózne lézie kostry u detí a dospievajúcich sa vyznačujú rozsiahlou deštrukciou kostí a kĺbov, čo vedie k skorému a postupne progresívnemu postihnutiu bez adekvátnej liečby. U väčšiny detí mladších ako 7 rokov anamnestické údaje naznačujú výskyt prvých príznakov ochorenia v prvých 3 rokoch života, ale diagnóza bola v tomto veku stanovená iba v polovici prípadov.

Patogenéza kostných a kĺbových lézií je zvyčajne spojená s lymfohematogénnym šírením mykobaktérií do rôznych orgánov počas primárnej infekcie. Patogenéza kostných komplikácií po očkovaní BCG je podobná, keď v dôsledku prirodzeného šírenia mykobaktérií kmeňa BCG z miesta ich parenterálneho podania vznikajú buď izolované tuberkulózne ložiská v kostiach (BCG osteomyelitída), alebo sa vyvíjajú viaceré špecifické lézie v rôznych orgánoch a systémoch (BCG sepsa).

Príznaky a diagnostika tuberkulózy kĺbov u detí

Diagnóza osteoartikulárnej tuberkulózy u detí sa vykonáva paralelne v dvoch smeroch:

• stanovenie aktivity a prevalencie tuberkulóznej infekcie;
• stanovenie prevalencie lokálnych lézií a ich komplikácií.

Aktivita a prevalencia tuberkulóznej infekcie u dieťaťa s osteoartikulárnou tuberkulózou sa hodnotí v špecializovaných antituberkulóznych zariadeniach: zisťuje sa skutočnosť infekcie MBT, klinická forma intratorakálnej tuberkulózy, stupeň citlivosti na tuberkulín a identifikujú sa ďalšie orgánové lézie.

Diagnostika lokálnych lézií kostí a kĺbov sa vykonáva na základe klinických a rádiologických vyšetrovacích metód.

• Klinicky sa hodnotí vzhľad postihnutej oblasti kostry, prítomnosť abscesov, fistúl, rozsah deformácií, kontraktúr, stupeň obmedzenia funkcií orgánov a patologické neurologické symptómy.
• Základnou metódou radiačného hodnotenia je štandardná rádiografia postihnutej časti kostry v dvoch projekciách. Na objasnenie diagnózy sa používajú špeciálne metódy - röntgenová tomografia, CT, MRI. Každá z uvedených metód sa používa podľa indikácií v závislosti od lokalizácie procesu a stanovených diagnostických úloh.

V prítomnosti abscesov, fistúl, materiálu z predtým vykonaných operácií alebo biopsií sa vykonáva bakteriologické, cytologické a/alebo histologické vyšetrenie.

V klinickom obraze tuberkulóznej osteitídy sú hlavnými ťažkosťami mierne výrazná prechodná bolesť v končatine alebo kĺbe, mierny opuch, krívanie (v prípade poškodenia kostí dolných končatín), neskôr sprevádzané obmedzenou pohyblivosťou postihnutej končatiny, reaktívna artritída. Celkový stav detí zvyčajne netrpí, príznaky intoxikácie sa zisťujú buď vo viacerých kostných ložiskách, alebo v prítomnosti aktívneho intratorakálneho tuberkulózneho procesu. Röntgenové vyšetrenie odhalí rozsiahle deštruktívne dutiny, zvyčajne lokalizované v epimetafýzach dlhých tubulárnych kostí, ktoré spolu komunikujú cez defekt v rastovej chrupavke a často sú sprevádzané periostálnou reakciou. Pri ostitide malých tubulárnych kostí je zvyčajne postihnutá ich diafýza, čo sa rádiologicky prejavuje jej opuchom a masívnou deštrukciou (spina ventosa tuberculosa). Rádiografické zmeny zistené pri tuberkulóznej ostitide často spôsobujú chybnú diagnózu chronickej osteomyelitídy alebo nádoru a vedú k neadekvátnym chirurgickým zákrokom, ktoré vedú k tvorbe fistúl. Správna diagnóza sa stanoví buď na základe kombinácie klinických, rádiografických, laboratórnych údajov a tuberkulínových testov, alebo na základe výsledkov histologického vyšetrenia chirurgického materiálu.

Diferenciálna diagnostika tuberkulózy kĺbov u detí

Diferenciálna diagnostika rôznych lézií kostí a kĺbov má svoje charakteristické znaky.

Diferenciálna diagnostika tuberkulóznej ostitidy sa vykonáva s fokálnymi formami chronickej hematogénnej osteomyelitídy, kostnými nádormi (osteoidné osteómy, chondroblastómy, obrovskobunkové nádory), monostotickou formou fibróznej dysplázie a fibróznym kortikálnym defektom.

• Fokálna chronická hematogénna osteomyelitída sa zvyčajne vyskytuje u detí školského veku; nástup ochorenia je sprevádzaný teplotnou reakciou, laboratórnymi zmenami (leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov). U malých detí sa chronická osteomyelitída vyskytuje extrémne zriedkavo.
• Podobnosť klinického obrazu niektorých kostných nádorov s tuberkulóznou osteitídou je spôsobená syndrómom bolesti a reaktívnou synovitídou. Nádory sú častejšie u detí školského veku a vyznačujú sa pretrvávajúcou bolesťou. Chondroblastómy sa vyznačujú epifyzeálnou lokalizáciou nádoru, ložisko deštrukcie má nejasné kontúry a husté inklúzie. Osteoidný osteóm na röntgenových snímkach a CT vyšetreniach vyzerá ako lokalizované ložisko zriedenia s priemerom do 1-2 cm na pozadí osteosklerózy a hyperostózy. Obrovskobunkové nádory sa vyznačujú adolescenciou, metafyzeálnou lokalizáciou ložiska, jeho polycyklickou štruktúrou a opuchom kostí.
• Dysplastické procesy v kostiach (monostotická forma fibróznej dysplázie, fibrokortikálny defekt) sú zvyčajne sprevádzané minimálnymi subjektívnymi ťažkosťami a často sa objavia náhodne pri röntgenovom vyšetrení.
• Diferenciálna diagnostika reumatoidnej artritídy a vilóznej synovitídy s primárnou tuberkulóznou synovitídou sa vykonáva na základe bakteriologického, biochemického a cytologického vyšetrenia synoviálnej tekutiny, ako aj histologického vyšetrenia biopsie synoviálnej membrány. V prípade poškodenia bedrového kĺbu sa diferenciálna diagnostika vykonáva aj s Perthesovou chorobou.

Diferenciálna diagnostika spinálnej tuberkulózy u detí sa vykonáva s nešpecifickými zápalovými léziami, vrodenými chybami stavcov, degeneratívnymi a nádorovými procesmi. Vyznačujú sa nízkou úrovňou špecifickej alergie podľa tuberkulínových testov, sérologickej a imunologickej diagnostiky.

• Chronická hematogénna osteomyelitída chrbtice sa zvyčajne diagnostikuje v adolescencii s anamnézou akútneho nástupu ochorenia so silným bolestivým syndrómom a teplotnou reakciou. Laboratórne vyšetrenia odhaľujú miernu leukocytózu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR) a dysproteinémiu. Rádiografia odhaľuje menej závažnú kontaktnú deštrukciu tiel stavcov II-III s osteosklerózou postihnutých tiel ako pri tuberkulóze.
• Pri nešpecifických zápalových procesoch v chrbtici MRI prevažne odhaľuje zmeny v medzistavcovej platničke (deformácia a vymiznutie nucleus pulposus, edém alebo degenerácia platničky) so zvýšením signálu z tiel kontaktných stavcov.
• Medzi vývojovými chybami sa tuberkulózna spondylitída zvyčajne odlišuje od vrodenej kyfózy typu I, ktorá je spôsobená poruchami tvorby stavcových tiel. Anomálie sa vyznačujú absenciou anamnestických, klinických a laboratórnych príznakov zápalu a rádiologické vyšetrenie odhaľuje porušenie tvaru stavcov pri zachovaní ich jasných kontúr, štruktúry a absencii reakcie mäkkých tkanív.
• Medzi degeneratívnymi ochoreniami chrbtice u detí sa tuberkulózna spondylitída najčastejšie odlišuje od juvenilnej osteochondrózy, ktorá sa zvyčajne zistí v dospievaní. Degeneratívne procesy sa vyznačujú absenciou anamnestických, klinických a laboratórnych príznakov zápalu. Na röntgenových snímkach sa spravidla na významnej dĺžke chrbtice odhaľuje uvoľnenie koncových platničiek stavcov, zmeny v ich konfigurácii, chrupavkové uzliny a Schmorlove uzliny.
• Spomedzi nádorových a nádorom podobných ochorení sa tuberkulózna spondylitída najčastejšie odlišuje od spinálnych lézií pri histiocytóze z Langerhansových buniek, hemangióme, osteoidnom osteóme, obrovskobunkových nádoroch. Podozrenie na nádorový proces si vždy vyžaduje cytologické alebo histologické potvrdenie.