Klasická hemodialýza

V experimentálnych podmienkach prvýkrát demonštroval možnosť mimotelového čistenia krvi pomocou hemodialýzy Abel v roku 1913. Až o 30 rokov neskôr však WJ Kolff skonštruoval zariadenie, ktoré bolo vhodné pre klinické podmienky. Odvtedy tento postup pevne vstúpil do klinickej praxe pre programovú liečbu pacientov s chronickou urémiou. Pojem klasická hemodialýza by sa mal chápať ako intermitentná (trvajúca maximálne 3-4 hodiny) terapia s frekvenciou 3-krát týždenne, s použitím vysokých prietokov krvi (250-300 ml/min), dialyzátu (do 30 l/h) a dialyzačnej „dávky“ (Kt/V, aspoň viac ako 1).

Hemodynamická nestabilita počas štandardnej hemodialýzy u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je spôsobená rýchlosťou a objemom ultrafiltrácie a poklesom osmolarity plazmy. Takáto nestabilita sa vyvíja na začiatku intermitentnej dialýzy v dôsledku zmien intravaskulárneho objemu a rozvoja hypovolémie. V klasickom prípade akútneho zlyhania obličiek vzniká konflikt medzi preťažením tela tekutinami (vo forme edému tkaniva, ascitu, výpotku v pleurálnej a brušnej dutine) a intravaskulárnou hypovolémiou. To prispieva k hypotenzii počas rýchlej a volumetrickej ultrafiltrácie. Faktorom obmedzujúcim objem filtrácie je rýchlosť transportu tekutín medzi extra- a intravaskulárnymi priestormi. U mnohých pacientov je táto rýchlosť ovplyvnená zmenami kapilárnej permeability v dôsledku zápalu, ako aj poruchami koloidného osmotického tlaku plazmy v reakcii na hypoalbuminémiu a/alebo elektrolytovú nerovnováhu.

Klasická hemodialýza je charakterizovaná difúznym prenosom osmoticky aktívnych látok z krvi do dialyzátu v dôsledku koncentračného gradientu. Keďže transport vody je aktívnejší, osmolarita plazmy sa počas konvenčnej hemodialýzy znižuje. To spôsobuje ešte väčší pokles objemu extracelulárnej tekutiny, ktorá prúdi do bunky. Predĺženie trvania hemodialýzy a výsledný pokles rýchlosti a objemu ultrafiltrácie, ako aj schopnosť regulovať koncentráciu sodíka v dialyzáte, pomáha predchádzať vzniku intradialytickej hypotenzie.

Stabilizácia hemodynamických parametrov závisí od teploty dialyzačných a substitučných roztokov. Použitie chladných roztokov zabraňuje arteriálnej hypotenzii v dôsledku miernej vazokonstrikcie a zvýšenia celkového periférneho cievneho odporu. Závažná vazokonstrikcia však zhoršuje perfúziu tkanív a srdcovú funkciu.

Problematika použitia biokompatibilných membrán v procese takéhoto postupu, akým je klasická hemodialýza, je relevantná. Podľa výsledkov výskumu vedie použitie celulózových membrán k aktivácii komplementového systému, leukocytov a ďalších humorálnych a bunkových mechanizmov, ktoré spôsobujú poruchy koagulácie, alergie, zápalové a imunitné poškodenie. Preto použitie syntetických, biokompatibilných membrán (napríklad polysulfón, AN-69) významne optimalizuje priebeh postupu.

Použitie intermitentnej hemodialýzy u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, ktoré vyžaduje rýchlu a účinnú filtráciu uremických toxínov, úpravu vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy, je opodstatnené. Ak je možné nízkomolekulárne látky, medzi ktoré patrí kreatinín, močovina a draslík, účinne odstrániť pomocou rôznych metód čistenia krvi, potom je rýchla korekcia metabolickej acidózy bez rizika vzniku hypernatrémie a porúch vodnej rovnováhy oveľa jednoduchšia pomocou bikarbonátovej dialýzy.

Na druhej strane, klasická hemodialýza pri liečbe akútneho zlyhania obličiek u kriticky chorých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je hlboko „nefyziologická“, pretože zahŕňa agresívnu krátkodobú liečbu s veľkými intervalmi (viac ako deň) medzi zákrokmi. Táto vlastnosť techniky spôsobuje rozvoj hemodynamickej nestability a nedostatočnú kontrolu uremickej intoxikácie, rovnováhy voda-elektrolyt, acidobázická rovnováha a vápnik-fosfor. Navyše, použitie „klasickej“ hemodialýznej techniky na jednotkách intenzívnej starostlivosti neumožňuje adekvátnu nutričnú podporu, pretože je možné preťaženie tekutinami a rozvoj pľúcneho edému v interdialyzačných intervaloch. Medzi komplikácie tejto intenzívnej dialyzačnej techniky patrí rýchly pokles koncentrácie rozpustených látok (osmoticky aktívneho sodíka a močoviny), čo vedie k významným zmenám obsahu vody v mozgovom tkanive a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku u pacientov s rizikom vzniku alebo s už rozvinutým mozgovým edémom.

Klasická hemodialýza teda nie je najlepšou metódou liečby akútneho zlyhania obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti. V tradičnej verzii táto metóda renálnej substitučnej terapie nedokáže zabezpečiť ani bezpečnosť, ani správnu účinnosť terapie u pacientov v kritickom stave. Vysoká frekvencia komplikácií zaznamenaná v posledných rokoch viedla k vývoju a implementácii nových metód a techník renálnej substitučnej terapie, ktoré majú väčšiu hemodynamickú stabilitu, žiadne neurologické komplikácie, lepšiu kontrolu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy a tiež umožňujú poskytovať adekvátnu nutričnú podporu pacientom na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]