Klasifikácia zápalu pľúc

V minulosti existovalo niekoľko úspešných klinických klasifikácií pneumónií, ktoré umožňovali ich rozdelenie v závislosti od etiológie, klinického a morfologického variantu pneumónie, lokalizácie a rozsahu lézie, závažnosti klinického priebehu, prítomnosti respiračného zlyhania a iných komplikácií.

V domácej lekárskej praxi dlhodobo prevládalo rozdelenie pneumónií najmä podľa klinického a morfologického princípu na lobárnu (lobárnu) a fokálnu pneumóniu (bronchopneumóniu), ktoré sa výrazne líšili morfologickými zmenami v pľúcnom parenchýme, patogenézou, klinickými prejavmi a prognózou. V posledných rokoch sa však získali nové údaje, ktoré naznačujú, že takéto rozdelenie neodráža celú rozmanitosť klinických variantov pneumónie a čo je najdôležitejšie, je neinformatívne z hľadiska výberu optimálnej etiotropnej terapie.

Boli teda preukázané významné znaky klinického priebehu a výsledkov ochorenia spôsobeného intracelulárnymi patogénmi pneumónie (Legionella, mykoplazma, chlamýdie atď.), gramnegatívnou mikroflórou, anaeróbnymi baktériami atď. Boli opísané významné znaky aspiračnej pneumónie, ako aj pneumónie vyvíjajúcej sa na pozadí stavov imunodeficiencie a iných sprievodných ochorení. Týmto bol preukázaný rozhodujúci význam etiologického faktora.

Podľa moderných koncepcií je základom klasifikácie pneumónie etiologický princíp, ktorý umožňuje identifikáciu pôvodcu pneumónie. Tento princíp bol v najväčšej miere implementovaný v Medzinárodnej štatistickej klasifikácii chorôb, 10. revízia, 1992 (MKCH-X).

Treba si však uvedomiť, že v súčasnosti je v reálnej klinickej praxi, nielen u nás, ale aj v zahraničí, etiologické dekódovanie pneumónie pri prvom kontakte s pacientom prakticky nemožné. Spoľahlivá identifikácia pôvodcu pneumónie v nasledujúcich 4-7 dňoch od začiatku ochorenia, a to ani v dobre vybavenej špecializovanej nemocnici, zvyčajne nepresahuje 60-70 % a v ambulantných podmienkach 10 %. Napriek tomu by sa pacientovi mala okamžite, bezprostredne po klinickom alebo klinicko-rádiologickom potvrdení diagnózy pneumónie, predpísať adekvátna a podľa možnosti individuálne zvolená etiotropná liečba.

Preto sa v posledných 10 rokoch všeobecne uznala klasifikácia pneumónie, ktorú navrhla Európska spoločnosť pneumológov a Americká hrudná spoločnosť a schválil V. národný kongres o respiračných ochoreniach (Moskva, 1995). Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú 4 hlavné formy pneumónie, z ktorých každá sa vyznačuje veľmi špecifickým spektrom najpravdepodobnejších patogénov pneumónie.

1. Komunitná pneumónia sa vyvíja mimo nemocnice, v „domácom“ prostredí a je najčastejšou formou pneumónie.
2. Nozokomiálna (nemocničná, nozokomiálna) pneumónia, ktorá sa vyvíja najskôr 48 – 72 hodín po prijatí pacienta do nemocnice. Podiel týchto foriem pneumónie predstavuje 10 – 15 % všetkých prípadov ochorenia, ale úmrtnosť v niektorých prípadoch dosahuje 30 – 50 % a viac v dôsledku špeciálnej virulencie a rezistencie gramnegatívnej mikroflóry, ktorá je hlavnou príčinou tejto formy pneumónie, na antibakteriálnu liečbu.
3. „Atypické“ pneumónie sú pneumónie spôsobené intracelulárnymi („atypickými“) patogénmi (Legionella, mykoplazma, chlamýdie atď.).
4. Pneumónia u pacientov s imunodeficienciou.

Napriek všetkej konvenčnosti a vnútornej nekonzistentnosti tejto klasifikácie je jej použitie v klinickej praxi v súčasnosti plne opodstatnené, pretože rozdelenie pneumónie na komunitnú a nemocničnú (nozokomiálnu) vo väčšine prípadov umožňuje praktickému lekárovi rozumnejšie pristupovať k výberu optimálnej antibakteriálnej liečby a to bezprostredne po zhromaždení anamnézy a klinickom vyšetrení pacienta.

Zároveň mnohí výskumníci, nie bezdôvodne, spochybňujú oprávnenosť vyčlenenia tzv. „atypických“ pneumónií ako samostatnej skupiny, pretože tie druhé, spôsobené primárne intracelulárnymi patogénmi, sa môžu vyvinúť v „domácich“ (mimo nemocnice) aj v nemocničných podmienkach. Preto sa v súčasných usmerneniach Americkej a Britskej hrudnej spoločnosti (2001) odporúča úplne sa vyhnúť používaniu termínu „atypické“ pneumónie.

Na druhej strane sa čoraz častejšie diskutuje o vhodnosti identifikácie iných typov pneumónie, ktorých výskyt je spojený s konkrétnou klinickou situáciou: aspirácia žalúdočného obsahu, použitie umelej pľúcnej ventilácie, operácie, zranenia atď.

Okrem overenia etiologického faktora sa v modernej klinickej klasifikácii pneumónie pripisuje veľký význam diagnóze závažnosti pneumónie, lokalizácii a rozsahu poškodenia pľúc, diagnostike komplikácií pneumónie, čo umožňuje objektívnejšie posúdenie prognózy ochorenia, výber racionálneho programu komplexnej liečby a identifikáciu skupiny pacientov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť. Niet pochýb o tom, že všetky tieto položky spolu s empirickými alebo objektívne potvrdenými informáciami o najpravdepodobnejšom pôvodcovi ochorenia by mali byť uvedené v modernej klasifikácii pneumónie.

Najúplnejšia diagnóza pneumónie by mala obsahovať nasledujúce položky:

• forma pneumónie (získaná v komunite, získaná v nemocnici, pneumónia na pozadí stavov imunodeficiencie atď.);
• prítomnosť ďalších klinických a epidemiologických podmienok pre výskyt pneumónie;
• etiológia pneumónie (overený alebo podozrivý infekčný agens);
• lokalizácia a rozsah;
• klinický a morfologický variant priebehu pneumónie;
• závažnosť zápalu pľúc;
• stupeň respiračného zlyhania;
• prítomnosť komplikácií.

Z hľadiska správnej interpretácie klinických a rádiologických príznakov je dôležité venovať pozornosť aj klinickému a morfologickému substrátu ochorenia - fokálnej alebo lobárnej pneumónii, ktoré sa líšia svojimi klinickými prejavmi a niektorými znakmi etiológie a patogenézy. Treba mať na pamäti, že pojmy „lobárna“ a „lobárna“ pneumónia nie sú synonymá v užšom zmysle slova, pretože poškodenie celého laloku pľúc (pleuropneumónia) môže byť v niektorých prípadoch výsledkom vzniku fokálnej konfluentnej bronchopneumónie s poškodením niekoľkých segmentov. Na druhej strane existujú prípady, keď lobárna pneumónia nadobudne abortívny priebeh a končí zodpovedajúcim poškodením iba niekoľkých segmentov pľúcneho laloku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pracovná klasifikácia pneumónie

Podľa formulára

• Mimo nemocnice (doma)
• Intrahospitálna (nemocničná, nozokomiálna)
• Pneumónia u imunokompromitovaných pacientov

Podľa etiológie (overený alebo podozrivý patogén)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mykoplazma spp.
• Chlamydofila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Zlatý stafylokok
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchia coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaeróbne baktérie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. atď.)
• Vírusy
• Huby
• Iné patogény

Podľa klinických a epidemiologických podmienok výskytu

• Ašpirácia
• Skorá VAP
• Neskorá VAP
• Pooperačné
• Posttraumatické
• Na pozadí CHOCHP
• Na pozadí alkoholizmu
• Na pozadí malígnych novotvarov
• Na pozadí stavov imunodeficiencie
• U osôb mladších ako 25 rokov
• U osôb starších ako 60 rokov
• Ďalšie možnosti

Podľa klinických a morfologických znakov

• Fokálna (bronchopneumónia)
• Konfluentné fokálne
• Lobárny (lobárny)
• Bilaterálne (s uvedením lokalizácie a rozsahu)

Podľa lokalizácie a rozsahu

• Celkom
• Podiel (s uvedením podielu)
• Segmentálny (označujúci číslo segmentu)

Podľa závažnosti kurzu

• Ťažký priebeh
• Stredná závažnosť
• Mierny tok

Komplikácie

• Respiračné zlyhanie (akútne alebo chronické) s uvedením stupňa
• Pleurálny výpotok
• Tvorba abscesu
• Infekčne-toxický šok
• Sepsa
• Syndróm akútneho respiračného zlyhania
• Ďalšie komplikácie

* - Vylúčené sú tzv. „atypické“ pneumónie, ktorých platnosť je v súčasnosti predmetom sporov.

Nižšie uvádzame niekoľko príkladov formulovania diagnózy pneumónie, berúc do úvahy všetky položky uvedené v pracovnej klasifikácii.

Príklady diagnózy

• Komunitne získaná pneumokoková bronchopneumónia s poškodením segmentov IX a X pravej pľúc, stredne závažná, komplikovaná respiračným zlyhaním II. stupňa.
• Nemocničná (nozokomiálna) ventilačno-aspiračná pneumónia (pôvodca - Pseudomonas aeruginosa) s poškodením segmentov VIII-X pravých pľúc, ťažký priebeh, komplikovaný exsudatívnou pleuritídou, infekčno-toxickým šokom a respiračným zlyhaním III. štádia.
• Komunitne získaná legionelózna pneumónia lokalizovaná v dolnom laloku pravej pľúcy (lobár), závažný priebeh, komplikovaná parapneumonickým výpotkom, pleuritídou, infekčno-toxickým šokom a respiračným zlyhaním III. štádia.
• Komunitne získaná lobárna (krupózna) pleuropneumónia neznámej etiológie, lokalizovaná v dolnom laloku pravých pľúc, stredne závažná, komplikovaná respiračným zlyhaním II. štádia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]