Neštovice: epidemiológia, patogenéza, formy

Kiahne (latinsky: variola, variola major) sú antroponotické, obzvlášť nebezpečné vírusové ochorenie s aerosólovým mechanizmom prenosu patogénu, charakterizované ťažkou intoxikáciou, dvojvlnovou horúčkou a vezikulárno-pustulárnym exantémom a enantémom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia kiahní

Zdrojom a rezervoárom patogénu je pacient od posledných dní inkubačnej doby až do úplného uzdravenia (pacienti predstavujú najväčšie nebezpečenstvo od 3. do 8. dňa ochorenia).

Mechanizmus infekcie kiahňami je aerosólový. Patogén sa prenáša kvapôčkami vo vzduchu alebo prachom vo vzduchu. Faktory prenosu: vzduch, prach, spodná bielizeň a posteľná bielizeň infikované vírusom. Infekcia je možná cez spojivku, poškodenú kožu; u tehotných žien - transplacentárnu infekciu plodu. Epidemické nebezpečenstvo predstavujú aj mŕtvoly tých, ktorí zomreli na kiahne. Prirodzená náchylnosť ľudí dosahuje 95 %. Po ochorení sa spravidla vyvinie pretrvávajúca imunita, ale je možné aj opakované ochorenie (u 0,1 – 1 % prekonaných). Kiahne sú vysoko nákazlivé ochorenie. Vysoká miera chorobnosti s epidemickým charakterom a cyklickým nárastom každých 6 – 8 rokov bola zaznamenaná v krajinách Afriky, Južnej Ameriky a Ázie. Najčastejšie sa infikovali deti vo veku 1 – 5 rokov. V endemických krajinách bol nárast chorobnosti zaznamenaný v zimno-jarnom období.

Posledný prípad kiahní bol hlásený 26. októbra 1977. V roku 1980 WHO potvrdila eradikáciu kiahní na celom svete. V roku 1990 Výbor WHO pre ortopoxvírusové infekcie odporučil ako výnimku očkovanie výskumníkov pracujúcich s patogénnymi ortopoxvírusmi (vrátane vírusu kiahní) v špecializovaných laboratóriách a pri výskyte opičích kiahní.

Pri identifikácii pacientov s kiahňami alebo pri podozrení na ochorenie sa v plnom rozsahu zavádzajú reštriktívne opatrenia (karanténa). Kontaktné osoby sú izolované na špecializovanom pozorovacom oddelení počas 14 dní. Na núdzovú prevenciu kiahní sa používa metisazón a ribavirín (virazol) v terapeutických dávkach so súčasným použitím vakcíny proti kiahňam.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Čo spôsobuje kiahne?

Kiahne spôsobuje veľký vírus obsahujúci DNA, Orthopoxvirus variola, z čeľade Poxviridae rodu Orthopoxvirus. Virióny v tvare tehly majú rozmery 250-300x200x250 nm. Virión má zložitú štruktúru. Na vonkajšej strane je membrána, ktorá sa vytvorí pri opustení bunky. Vonkajšia lipoproteínová membrána, ktorá obsahuje glykoproteíny, je zostavená v cytoplazme okolo jadra. Nukleoproteínový komplex, uzavretý vo vnútornej membráne, pozostáva z proteínov a jednej molekuly dvojvláknovej lineárnej DNA s kovalentne uzavretými koncami.

Vírus kiahní má štyri hlavné antigény: skorý ES antigén, ktorý sa tvorí pred syntézou vírusovej DNA; rodovo špecifický LS antigén, čo je neštrukturálny polypeptid; skupinovo špecifický nukleoproteínový NP antigén (ktorý produkuje protilátky neutralizujúce vírus), ktorý pozostáva z množstva štrukturálnych polypeptidov; druhovo špecifický hemaglutinín, glykoproteín, ktorý je lokalizovaný v lipoproteínovej membráne viriónu.

Hlavné biologické vlastnosti, ktoré sú dôležité v laboratórnej diagnostike kiahní:

• počas rozmnožovania v cytoplazme epitelových buniek sa tvoria špecifické cytoplazmatické inklúzie - B inklúzie (virozómy) alebo Guarnieriho telieska;
• Na choriono-alantoickej membráne kuracích embryí sa vírus množí a vytvára jasne definované, monomorfné, kupolovité biele škvrny;
• má miernu hemaglutinačnú aktivitu;
• spôsobuje cytopatický účinok a jav hemadsorpcie v bunkách transplantovanej línie obličiek embrya ošípaných.

Pôvodca kiahní je vysoko odolný voči faktorom prostredia. V kôrkach kiahní pri izbovej teplote vírus prežíva až 17 mesiacov; pri -20 °C - 26 rokov (obdobie pozorovania), v suchom prostredí pri 100 °C je inaktivovaný po 10-15 minútach, pri 60 °C - po 1 hodine. Pod vplyvom 1-2 % roztoku chlóramínu hynie po 30 minútach, 3 % roztoku fenolu - po 2 hodinách.

Patogenéza kiahní

Pri aerosólovom mechanizme infekcie sú postihnuté bunky sliznice nosohltana, priedušnice, priedušiek a alveol. Do 2-3 dní sa vírus hromadí v pľúcach a preniká do regionálnych lymfatických uzlín, kde sa aktívne replikuje. Prostredníctvom lymfatického a krvného obehu (primárna virémia) sa dostáva do sleziny, pečene a voľných makrofágov lymfatického systému, kde sa množí. Po 10 dňoch sa vyvíja sekundárna virémia. Infikujú sa bunky kože, obličiek, centrálneho nervového systému a ďalších vnútorných orgánov a objavujú sa prvé príznaky ochorenia. Tropizmus vírusu k bunkám kože a slizníc vedie k vzniku typických prvkov kiahní. V parenchymatóznych orgánoch sa vyvíjajú dystrofické zmeny. Pri hemoragických kiahňach sú postihnuté cievy s rozvojom DIC.

Príznaky kiahní

Inkubačná doba kiahní trvá v priemere 10-14 dní (od 5 do 24 dní). S varioloidom - 15-17 dní, s alastrimom - 16-20 dní.

Priebeh kiahní sa delí na štyri obdobia: prodromálne (2-4 dni), obdobie vyrážky (4-5 dní), obdobie hnisania (7-10 dní) a rekonvalescencia (30-40 dní). Počas prodromálneho obdobia náhle stúpne teplota na 39-40 °C so zimnicou, objavujú sa nasledujúce príznaky kiahní: silná bolesť hlavy, myalgia, bolesť v bedrovej oblasti a bruchu, nevoľnosť a niekedy vracanie. U niektorých pacientov sa na 2-3 deň objavia typické príznaky kiahní v oblasti Simonovho femorálneho trojuholníka a hrudných trojuholníkov: prodromálna vyrážka podobná osýpkam alebo šarlachu (ružový ekzém). Od 3-4 dňa ochorenia sa na pozadí poklesu teploty objavuje skutočná vyrážka, ktorá naznačuje začiatok obdobia vyrážky. Vyrážka sa šíri odstredivo: tvár → trup → končatiny. Prvky vyrážky prechádzajú charakteristickým vývojom: makula (ružová škvrna) → papula → vezikula (viackomorové vezikuly s umbilikovanou priehlbinou v strede, obklopené hyperemickou zónou) → pustula → krusty. V jednej oblasti je vyrážka vždy monomorfná. Na tvári a končatinách, vrátane palmárnych a plantárnych plôch, sa nachádza viacero prvkov exantému. Enantém sa vyznačuje rýchlou premenou vezikúl na erózie a vredy, čo je sprevádzané bolesťou pri žuvaní, prehĺtaní a močení. Od 7. do 9. dňa, počas obdobia hnisania, sa vezikuly menia na pustuly. Teplota prudko stúpa a príznaky intoxikácie sa zhoršujú.

Do 10. až 14. dňa začnú pustuly vysychať a meniť sa na žltohnedé, potom čierne kôry, ktoré sprevádza neznesiteľné svrbenie kože. Do 30. až 40. dňa ochorenia, počas obdobia rekonvalescencie, dochádza k olupovaniu, niekedy lamelárnemu, a kôry odpadávajú s tvorbou žiarivých jaziev ružovej farby, ktoré následne zblednú a pokožke dodajú drsný vzhľad.

Klasifikácia kiahní

Existuje niekoľko klinických klasifikácií kiahní. Najpoužívanejšou je klasifikácia Rao (1972), uznaná výbormi WHO, a klasifikácia podľa závažnosti klinických foriem.

Klasifikácia klinických typov kiahní (variola major) s hlavnými znakmi priebehu podľa Rao (1972)

Typ (tvar)	Podtypy (variant)	Klinické príznaky	Úmrtnosť, %
			U neočkovaných ľudí	U očkovaných ľudí
Normálne	Odtok	Súvislá vyrážka na tvári a extenzorových plochách končatín, samostatná - na iných častiach tela	62,0	26,3
	Poloodtok	Súvisiaca vyrážka na tvári a samostatná vyrážka na tele a končatinách	37,0	84
	Diskrétne	Kiahne sú roztrúsené po celom tele. Medzi nimi je nezmenená koža.	9.3	0,7
Modifikovaný (varioloid)	Odtok Poloodtok Diskrétne	Vyznačuje sa zrýchleným priebehom a absenciou príznakov intoxikácie.	0	0
Kiahne bez vyrážky		Na pozadí horúčky a prodromálnych príznakov nie je žiadna vyrážka po kiahňach. Diagnóza sa potvrdí sérologicky.	0	0
Plochý	Odtok Poloodtok Diskrétne	Prvky plochej vyrážky	96,5	66,7
Hemoragický	Skoro	Krvácanie na koži a slizniciach už v prodromálnom štádiu	100,0	100,0
	Neskoro	Krvácanie na koži a slizniciach po objavení sa vyrážky	96,8	89,8

Klasifikácia závažnosti klinických foriem kiahní s hlavnými znakmi priebehu

Formulár	Závažnosť	Klinické príznaky
"Veľké kiahne" (Variola major)
Hemoragická (Variola haemorrhagica s. nigra)	Ťažký	1 Krvácanie z purpury kiahní (Purpura variolosa) sa pozoruje už v prodromálnom období. Smrteľné následky sú možné ešte pred objavením sa vyrážky. 2 Hemoragická pustulárna vyrážka „čierne kiahne“ (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) javy hemoragickej diatézy sa vyskytujú počas obdobia hnisania pustúl
Slivka (Variola confluens)	Ťažký	Prvky vyrážky sa spájajú a vytvárajú súvislé pľuzgiere naplnené hnisom.
Bežné (Variola vera)	Stredne ťažké	Klasický prúd
Varioloid - kiahne u očkovaných ľudí (variolóza)	Ľahké	V prodromálnom období sú príznaky slabo vyjadrené. Subfebrilná horúčka trvá 3-5 dní. Obdobie vyrážok nastáva na 2. až 4. deň ochorenia: makuly sa menia na papuly a vezikuly bez tvorby pustúl.
Kiahne bez vyrážky (Variola sine exanthemate)	Svetlo	Celková intoxikácia, bolesť hlavy, svalov a bolesť v krížovej kosti sú slabo vyjadrené. Telesná teplota je subfebrilná. Diagnóza je potvrdená sérologicky.
Kiahne bez horúčky (Variola afebnlis)	Ľahké	Nie sú žiadne príznaky intoxikácie. Zrýchlená progresia.
"Kiahne" (Variola minor)
Alastrim - biele kiahne (Alastrim)	Ľahké	V prodromálnom období sú všetky príznaky vyjadrené, ale na 3. deň od začiatku ochorenia sa teplota normalizuje a objaví sa vezikulárna vyrážka, ktorá dáva pokožke vzhľad pokrytej postriekaním vápenným roztokom. Pustuly sa netvoria. Druhá vlna horúčky chýba.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komplikácie kiahní

• Primárne: infekčný toxický šok, encefalitída, meningoencefalitída, panoftalmitída.
• Sekundárne (spojené s pridaním bakteriálnej infekcie): iritída, keratitída, sepsa, bronchopneumónia, pleuritída, endokarditída, flegmón, abscesy atď.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Úmrtnosť

Úmrtnosť na klasické (bežné) kiahne a alastrim u neočkovaných bola v priemere 28 %, respektíve 2,5 %. Na hemoragické a ploché kiahne zomrelo 90 – 100 % pacientov, na konfluentné kiahne 40 – 60 % a na stredne ťažké kiahne 9,5 %. Pri varioloidných kiahňach, kiahňach bez vyrážky a kiahňach bez horúčky neboli zaznamenané žiadne smrteľné následky.

Diagnóza kiahní

Diagnostika kiahní spočíva vo virologickom vyšetrení šupín z papuly, obsahu vyrážok, steroch z úst a nosohltana s použitím kuracích embryí alebo citlivých bunkových kultúr s povinnou identifikáciou v RN. ELISA sa používa na identifikáciu vírusových antigénov vo vyšetrovanom materiáli a na detekciu špecifických protilátok v krvnom sére odobratom počas hospitalizácie a 10-14 dní po ňom.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferenciálna diagnostika kiahní

Diferenciálna diagnostika kiahní sa vykonáva s ovčími kiahňami, opičími kiahňami, vezikulárnou rickettsiózou (charakterizovanou primárnym afektom a regionálnou lymfadenitídou), pemfigom neznámej etiológie (charakterizovaným Nikolského príznakom a prítomnosťou akantolytických buniek v náteroch-odtlačkoch). V prodromálnom období a s purpurou kiahní - s horúčkovitými ochoreniami sprevádzanými bodkovitou alebo petechiálnou vyrážkou (meningokokémia, osýpky, šarlach, hemoragická horúčka).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Liečba kiahní

Režim a diéta

Pacienti sú hospitalizovaní 40 dní od začiatku ochorenia. Kľud na lôžku (trvá až do odpadnutia chrast). Na zníženie svrbenia kože sa odporúčajú vzduchové kúpele. Diéta je mechanicky a chemicky šetrná (tabuľka č. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Liečba kiahní liekmi

Etiotropná liečba kiahní:

• metisazón 0,6 g (deti - 10 mg na 1 kg telesnej hmotnosti) 2-krát denne počas 4-6 dní:
• ribavirín (virazol) - 100-200 mg/kg jedenkrát denne počas 5 dní;
• imunoglobulín proti kiahňam - 3-6 ml intramuskulárne;
• prevencia sekundárnej bakteriálnej infekcie - polosyntetické penicilíny, makrolidy, cefalosporíny.

Patogenetická liečba kiahní:

• kardiovaskulárne lieky;
• vitamínová terapia;
• desenzibilizačné činidlá;
• roztoky glukózovej soli a polyiónové roztoky;
• glukokortikoidy.

Symptomatická liečba kiahní:

• analgetiká;
• tabletky na spanie;
• lokálna liečba: ústna dutina s 1% roztokom hydrogénuhličitanu sodného 5-6-krát denne a pred jedlom - 0,1-0,2 g benzokaínu (anestetikum), oči - 15-20% roztok sulfacilu sodného 3-4-krát denne, očné viečka - 1% roztok kyseliny boritej 4-5-krát denne, vyrážky - 3-5% roztok manganistanu draselného. Počas obdobia tvorby kôry sa na zníženie svrbenia používa 1% mentolová masť.

Ambulantné pozorovanie

Nie je regulované.

Aká je prognóza kiahní?

Kiahne majú odlišnú prognózu, ktorá závisí od klinickej formy kiahní.