Kašeľ

Kašeľ (latinsky: tussis) je dobrovoľný alebo mimovoľný (reflexný) trhavý, nútený, zvučný výdych, ku ktorému dochádza pri hromadení hlienu v dýchacích cestách, vdýchnutí dráždivých plynných látok alebo pri vniknutí cudzích častíc do priedušnice alebo priedušiek. Účelom reflexu je vyčistiť dýchacie cesty silným, prudkým výdychom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mechanizmus vzniku kašľa

Kašeľ vzniká ako reakcia na podráždenie receptorov kašľa nachádzajúcich sa v hrtane, sliznici rôznych častí dýchacích ciest, ale predovšetkým - priedušnice a priedušiek (najmä v oblasti tracheálnej bifurkácie, bronchiálnych vetiev), ako aj pleurálnych listov. Podráždenie receptorov kašľa spôsobuje hlboký nádych, po ktorom sa hlasivky zatvoria a dýchacie svaly a brušné svaly sa napnú, čo vytvára vysoký pozitívny intratorakálny tlak a následne vysoký tlak v dýchacích cestách. V tomto prípade sa zadná membrána priedušnice ohne dovnútra. Potom sa hlasivka prudko otvorí a tlakový rozdiel vedie k vytvoreniu prúdenia vzduchu, ktorého rýchlosť na rôznych úrovniach bronchiálneho stromu môže kolísať od 0,5 do 50-120 m/s (rýchlosť hurikánu). Prúdenie vzduchu takejto sily pomáha odstraňovať hlien a cudzie telesá.

Príčiny kašľa sú nasledovné: podráždenie receptorov kašľa je spôsobené mechanickými, chemickými a tepelnými účinkami, ako aj zápalovými zmenami, predovšetkým v dýchacích cestách, vrátane tých, ktoré sa vyvíjajú pod vplyvom vyššie uvedených faktorov.

Ak teda dieťa kašle každé 3 minúty a samotný kašeľ má pískavý zvuk, je to typické pre čierny kašeľ. Zvláštnosťou kašľa pri čiernom kašli je celá séria krátkych výdychov, ktoré trvajú niekoľko minút a sú z času na čas prerušované pískavým nádychom; stáva sa tiež, že séria týchto výdychov, ktorá predstavuje záchvat kašľa, môže trvať 2-3 minúty alebo viac. Kašľanie dieťaťa každé 3 minúty niekedy naznačuje aj alergiu alebo bronchiálnu astmu, najmä ak sa v rodinnej anamnéze vyskytujú alergické ochorenia.

Zápal vedie k podráždeniu receptorov kašľa v dôsledku opuchu, hyperémie, exsudácie s uvoľňovaním širokej škály biologicky aktívnych látok, ako aj v dôsledku sekrécie buniek sliznice, hlienu, krvi, hnisu nachádzajúcich sa v lúmene dýchacích ciest - najčastejších faktorov dráždivých receptorov kašľa. Zápal niekedy postihuje dýchacie cesty (hrtanovec, priedušnica, priedušky, bronchioly) aj alveoly (napríklad zápal pľúc, pľúcny absces).

• Mechanické dráždivé látky - prach a iné malé častice, ako aj obštrukcia dýchacích ciest v dôsledku kompresie a zvýšeného tonusu buniek hladkého svalstva ich stien.
  • Nádory mediastina, pľúc, zväčšené lymfatické uzliny mediastina, aneuryzma aorty, endobronchiálne nádory spôsobujú kompresiu priedušiek a priedušnice zvonku, čo vedie k vzniku kašľa.
  • Významné zväčšenie ľavej predsiene (zvyčajne spojené so srdcovou vadou) vedie k podráždeniu rekurentného laryngeálneho nervu.
  • Mechanické podráždenie je tiež spôsobené kontrakciou buniek hladkého svalstva priedušnice a priedušiek, napríklad počas záchvatu bronchiálnej astmy.
  • Zväčšená štítna žľaza môže viesť k mechanickému podráždeniu hrtana a priedušnice.
• Chemické dráždivé látky - vdýchnutie rôznych látok so silným zápachom, vrátane cigaretového dymu a príliš intenzívneho parfumu. Okrem toho je chemické podráždenie možné pri refluxnej ezofagitíde, keď sa obsah žalúdka dostane do hrtana a priedušnice (aspirácia).
• Tepelné podráždenie - kašeľ sa vyskytuje pri vdýchnutí veľmi studeného a veľmi horúceho vzduchu.

Vzhľadom na širokú škálu patologických stavov sprevádzaných kašľom vyvstáva otázka rozlišovania rôznych typov tohto príznaku. Na tento účel sa hodnotí jeho produktivita, čas výskytu a trvanie, objem a tón, závislosť od príjmu potravy, fyzický, psychoemocionálny stres a ďalšie provokujúce faktory.

Správne odobratá anamnéza v mnohých prípadoch umožňuje stanoviť správnu predbežnú diagnózu. Pri odbere anamnézy je vhodné venovať pozornosť niektorým bodom. Je potrebné:

• určiť, s čím je spojený nástup ochorenia (či išlo o akútnu respiračnú infekciu, kontakt so znečisťujúcou látkou alebo potenciálny alergén);
• určiť trvanie kašľa, jeho frekvenciu (niekedy je konštantný, napríklad pri zápale hrtana, bronchogénnej rakovine, pri metastázach v lymfatických uzlinách mediastina, pri niektorých formách tuberkulózy, ale častejšie sa periodicky prejavuje);
• zistiť prítomnosť sprievodných príznakov (horúčka, výtok z nosa, svrbenie očných viečok, astmatické záchvaty, epizódy sipotu, pálenie záhy alebo grganie, opuch nôh atď.);
• určiť prítomnosť spúta a jeho povahu;
• zistiť, či sú sezónne exacerbácie typické:
• zistiť, či pacient fajčí a či je vystavený pracovným rizikám alebo nepriaznivým faktorom prostredia;
• Zistite, či pacient užíva lieky zo skupiny ACE inhibítorov. Reflexný kašeľ je zvyčajne paroxyzmálny, suchý (pred záchvatom sa objavuje pocit sucha a podráždenia v hrdle) a nie je spojený s patológiou bronchopulmonálneho systému. Často ho vyvoláva predchádzajúca akútna respiračná vírusová infekcia. Takýto kašeľ sa častejšie vyskytuje u ľudí s labilným nervovým systémom, autonómnou dysfunkciou, na pozadí stresových situácií, so zníženou tvorbou hlienu v horných dýchacích cestách (čo je uľahčené emocionálnymi faktormi, fajčením, suchým vzduchom, hyperventiláciou). U takýchto pacientov možno zistiť dlhý jazyk, hypertrofiu podnebných mandlí, gastroezofageálny reflux.

Tracheobronchiálna dyskinéza sa prejavuje pretrvávajúcim, suchým, štekajúcim kašľom. Často sa charakterizuje ako paroxyzmálny tubálny kašeľ: vyskytuje sa pri fyzickej námahe, smiechu, na pozadí prechladnutia, môže sa zintenzívniť v polohe na bruchu, sprevádzaná inspiračnou dýchavičnosťou, keď pokus o nútený výdych zintenzívňuje príznaky. Môže sa kombinovať s bronchiálnou astmou a inými ochoreniami.

Epidemiológia

Neexistujú žiadne epidemiologické štúdie skúmajúce frekvenciu kašľa bez ohľadu na povahu ochorenia. Až 25 % pacientov vyhľadávajúcich lekársku starostlivosť však trpí respiračnými ochoreniami; vo väčšine týchto prípadov je kašeľ jedným z príznakov ochorenia. Keďže existuje približne 50 príčin kašľa, môžeme povedať, že tento príznak je veľmi častý.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikácia

Kašeľ sa považuje za akútny, ak trvá menej ako 3 týždne, a za chronický, ak pacienta trápi dlhšie ako 3 týždne. Toto rozdelenie je však relatívne. Napríklad kašeľ počas exacerbácie chronickej bronchitídy s adekvátnou liečbou môže trvať menej ako 3 týždne.

Rozlišuje sa aj suchý (bez vykašliavania spúta) a mokrý (s vykašliavaním spúta rôznych typov).

Podľa klinických charakteristík sa rozlišujú:

• bitonálny (zvuk má dva tóny - nízky a jeden dodatočný vysoký), pozorovaný ako znak kompresie priedušnice a veľkých priedušiek:
• štekanie (hlasné, náhle, suché), vyskytuje sa pri postihnutí hrtana alebo priedušnice, niekedy v kombinácii s chrapotom hlasu a afóniou;
• kŕčovitý (paroxyzmálny, s rýchlo nasledujúcimi šokmi, prerušovaný hlučným nádychom), môže sa vyskytnúť pri čiernom kašli;
• spazmodický (pretrvávajúci suchý, so spazmom hrtana), vyskytuje sa pri podráždení dolného hrtanového nervu;
• hluchota sa vyskytuje pri ťažkom emfyzéme;
• tichý sa pozoruje pri paralýze alebo deštrukcii hlasiviek, pri tracheostómii, poškodení rekurentného laryngeálneho nervu;
• rezonančný, pozorovaný v prítomnosti jaskýň a iných pľúcnych dutín v pľúcach;
• pretrvávajúca (s bolesťou v krku).

Prítomnosť alebo neprítomnosť spúta je dôležitým diagnostickým znakom. Pri ochoreniach, ako je laryngitída, suchá pleuritída, kompresia hlavných priedušiek zväčšenými bifurkačnými lymfatickými uzlinami (tuberkulóza, lymfogranulomatóza, rakovinové metastázy atď.), je kašeľ suchý. V niektorých prípadoch môže byť suchý iba na začiatku ochorenia (bronchitída, pneumónia, pľúcny absces, tuberkulóza, bronchogénna rakovina atď.).

V prípadoch bronchitídy, abscesu, kavernóznej tuberkulózy, chronickej bronchitídy sa pozoruje ranné vylučovanie spúta nahromadeného cez noc v dutinách a prieduškách. V prípade bronchiektázie, ak sa nachádza v ľavej pľúcnej pľúce, spúto sa vylučuje v polohe na pravej strane a naopak. Ak sa bronchiektázia nachádza v predných častiach pľúc, spúto sa lepšie vylučuje v polohe na chrbte a v zadných častiach - na bruchu.

Nočný kašeľ sa pozoruje napríklad pri zväčšených mediastinálnych lymfatických uzlinách (lymfogranulomatóza, tuberkulóza, malígne nádory). V tomto prípade zväčšené lymfatické uzliny dráždia reflexogénnu zónu tracheálnej bifurkácie a kašľový reflex je najvýraznejší v noci, počas obdobia zvýšeného tonusu nervu vagus. Nočné záchvaty kašľa pri bronchiálnej astme sú tiež spojené so zvýšeným tonusom nervu vagus.

V spúte sa môže nachádzať krv. Vylučovanie krvi so spútom alebo hemoptýza sa najčastejšie pozoruje pri pľúcnych ochoreniach (nádor, tuberkulóza, zápal pľúc, absces, bronchiektázie, mykózy vrátane aktinomykózy, ako aj chrípka) a kardiovaskulárnej patológii (srdcové chyby, trombóza alebo embólia pľúcnej artérie). Okrem toho sa hemoptýza môže vyskytnúť pri hematologických ochoreniach, systémovej autoimunitnej patológii a niektorých ďalších stavoch.

Komplikácie tohto príznaku sú možné, z ktorých najčastejšie sú nespavosť, chrapot, potenie, bolesti svalov a kostí, bolesti hlavy a močová inkontinencia. Pri kašli sa môžu zväčšiť trieslové hernie a vyvinúť bránicové hernie. Medzi závažné komplikácie patrí rozvoj sekundárneho spontánneho pneumotoraxu a syndrómu kašľa a synkopy, predtým nazývaného syndróm bettolepsie (strata vedomia, niekedy kombinovaná s kŕčmi, na vrchole záchvatu kašľa).

[ 11 ], [ 12 ]

Druhy kašľa

V závislosti od vyššie uvedených dôvodov sa rozlišuje medzi neproduktívnym a produktívnym kašľom. Produktívny kašeľ sa vyznačuje vylučovaním spúta. Pre niektoré ochorenia je typický iba neproduktívny kašeľ, pre iné, najmä zápalové ochorenia pľúc, produktívny kašeľ zvyčajne nahrádza neproduktívny kašeľ. V niektorých prípadoch (napríklad pri akútnej laryngitíde) sa po produktívnej fáze opäť zaznamená fáza neproduktívneho kašľa, ktorá vzniká v dôsledku zníženia prahu citlivosti receptorov kašľa. V druhom prípade je predpisovanie antitusík namiesto expektorancií patogeneticky opodstatnené.

Suchý kašeľ

Neproduktívny kašeľ - suchý, paroxyzmálny, vyčerpávajúci a neprinášajúci úľavu - je typický pre skoré štádiá akútnej bronchitídy, pneumónie (najmä vírusovej), pľúcneho infarktu, počiatočného obdobia záchvatu bronchiálnej astmy, pleuritídy a pľúcnej embólie. Suchému kašľu pri akútnej bronchitíde často predchádza pocit tlaku na hrudníku, ťažkosti s dýchaním. Podobný príznak sa vyskytuje aj v reakcii na vdýchnutie látok dráždiacich sliznicu alebo vstup cudzieho telesa do lúmenu priedušiek alebo priedušnice.

[ 13 ], [ 14 ]

Mokrý kašeľ

Produktívny kašeľ sa vyznačuje uvoľňovaním spúta.

Napriek silnému impulzu na kašeľ sa výsledné spúto nemusí dať vykašliať. Zvyčajne je to spôsobené jeho zvýšenou viskozitou alebo dobrovoľným prehĺtaním. Mierny kašeľ a malé množstvo spúta pacient často nepovažuje za príznak ochorenia (napríklad návykový ranný kašeľ pri fajčiarskej bronchitíde), takže lekár by mal sám zamerať pacientovu pozornosť na túto sťažnosť.

Núdzové diagnostické a liečebné opatrenia

Kašeľ ako monosymptóm (bez dusenia, straty vedomia, akútnej bolesti a iných stavov) zvyčajne nevyžaduje núdzové diagnostické a terapeutické opatrenia. Výnimkou môže byť vniknutie cudzích častíc a dráždivých plynov do dýchacích ciest. V zjavných prípadoch je potrebné v prvom rade zastaviť kontakt s dráždivým plynom a zabezpečiť vdýchnutie čistého vzduchu a ak sa cudzie teleso dostane, odstrániť ho z dýchacích ciest. V zložitých alebo nejasných prípadoch môže byť potrebná laryngoskopia alebo tracheobronchoskopia.

Na koho sa mám obrátiť, ak mám kašeľ?

Ak máte podozrenie na alergický kašeľ, astmu, chronickú obštrukčnú bronchitídu, alergickú a polypóznu rinosinusopatiu, mali by ste sa poradiť s alergológom.

Vzhľadom na veľké diagnostické ťažkosti pri diagnostikovaní bronchiálnej astmy v jej „kašľovom“ variante treba mať na pamäti, že chronický kašeľ u takýchto pacientov môže byť jediným príznakom. Zvyčajne je suchý, paroxyzmálny, nočný, počas dňa môžu chýbať akékoľvek prejavy ochorenia (pri auskultácii sa nezistia suché sipoty a podľa spirometrických údajov chýba bronchiálna obštrukcia). Prítomnosť eozinofílie v krvných a spútnych testoch pomáha pri stanovení diagnózy, čo v kombinácii s vyššie uvedenými klinickými prejavmi slúži ako základ pre odporučenie pacienta alergológovi. Hĺbkové vyšetrenie zvyčajne odhalí bronchiálnu hyperreaktivitu (podľa bronchoprovokačných testov), ako aj dobrú odpoveď na antiastmatickú liečbu. Bola opísaná aj „eozinofilná bronchitída“ – kombinácia kašľa a výraznej eozinofílie indukovaného spúta bez známok bronchiálnej hyperreaktivity. V tomto prípade sa dobrý terapeutický účinok dosiahne aj použitím inhalačných glukokortikoidov. Konečnú diagnózu možno stanoviť až po vyšetrení alergológom.

Konzultácia s otorinolaryngológom je potrebná pri aspirácii, ORL patológii (vrátane reflexného kašľa), astme a chronickej bronchitíde. Konzultácia s pulmonológom je potrebná pri intersticiálnych ochoreniach pľúc, chronickej bronchitíde, bronchiektázii, pleuritíde a pľúcnom abscese. Konzultácia s gastroenterológom je potrebná pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe. Konzultácia s hrudným chirurgom je potrebná pri bronchiektázii a pľúcnom abscese.

Konzultácia s kardiológom - ak existuje podozrenie na kardiovaskulárny pôvod kašľa, konzultácia s ftiziatrom - ak existuje podozrenie na tuberkulózu a sarkoidózu; konzultácia s onkológom - ak existuje podozrenie na nádorový pôvod ochorenia, konzultácia s endokrinológom, ak existujú príznaky patológie štítnej žľazy; konzultácia s neuropsychiatrom - ak existuje podozrenie na psychogénny kašeľ.