Kardiotokografia

V súčasnosti je kardiotokografia (CTG) vedúcou metódou na posúdenie funkčného stavu plodu. Rozlišuje sa medzi nepriamou (externou) a priamou (vnútornou) kardiotokografiou. Počas tehotenstva sa používa iba nepriama kardiotokografia. Klasický kardiotokograf sú dve krivky prekrývajúce sa v čase. Jedna z nich zobrazuje srdcovú frekvenciu plodu a druhá aktivitu maternice. Krivka aktivity maternice okrem kontrakcií maternice zaznamenáva aj motorickú aktivitu plodu.

Informácie o srdcovej aktivite plodu sa získavajú pomocou špeciálneho ultrazvukového senzora, ktorého činnosť je založená na Dopplerovom efekte.

Pri pôrode sa používa priama kardiotokografia. Vyšetrenie je založené na zázname EKG plodu. Pri tejto metóde sa po uvoľnení plodovej vody a otvorení krčka maternice na 3 cm alebo viac umiestni na hlavu plodu špirálová EKG elektróda a ďalšia elektróda sa pripevní na stehno ženy. Treba poznamenať, že táto metóda umožňuje získať krivku srdcovej frekvencie plodu s vyššou kvalitou.

Moderné monitory srdca sú tiež vybavené tenzometrickým senzorom. Pomocou takéhoto senzora sa okrem kontraktilnej aktivity maternice zaznamenáva aj motorická aktivita plodu.

Počas vyšetrenia sa ultrazvukový senzor umiestni na prednú brušnú stenu ženy v mieste, kde je najlepšie počuť srdcový tep plodu a zaistí sa špeciálnym pásom. Senzor sa inštaluje, keď zvukové, svetelné alebo grafické indikátory v prístroji začnú ukazovať stabilnú srdcovú aktivitu plodu. Externý tenzometrický senzor sa inštaluje na prednú brušnú stenu ženy a zaistí sa pásom.

Existujú aj prenatálne monitory srdca, kde sa pomocou jedného ultrazvukového senzora súčasne zaznamenávajú dve krivky: srdcová frekvencia plodu a jeho motorická aktivita. Realizovateľnosť vytvorenia takýchto zariadení je spôsobená tým, že pri použití ultrazvukového senzora sa zaznamenáva podstatne viac pohybov plodu ako pri použití tenzometra.

Kardiotokografické vyšetrenie sa vykonáva, keď žena leží na chrbte, na boku alebo sedí.

Spoľahlivé informácie o stave plodu pomocou tejto metódy je možné získať iba v treťom trimestri tehotenstva (od 32. do 33. týždňa). Je to spôsobené tým, že v tomto období tehotenstva dosahuje zrelosť myokardiálny reflex a všetky ostatné typy fetálnej aktivity, čo má významný vplyv na charakter jeho srdcovej činnosti. Súčasne sa v tomto období vytvára cyklus aktivity a odpočinku (spánku) plodu. Priemerné trvanie aktívneho stavu plodu je 50 – 60 minút, pokojného stavu 15 – 40 minút. Najdôležitejším obdobím pri hodnotení stavu plodu pomocou kardiotokografie je aktívne obdobie, pretože zmeny srdcovej aktivity počas obdobia pokoja sú takmer identické so zmenami pozorovanými pri narušenom stave plodu. Preto, berúc do úvahy stav plodu podobný spánku, aby sa predišlo chybám, mala by byť dĺžka záznamu aspoň 60 minút.

Pri dekódovaní kardiotokogramov sa analyzuje amplitúda okamžitých kmitov a amplitúda pomalých zrýchlení, hodnotí sa hodnota bazálnej srdcovej frekvencie a zohľadňuje sa hodnota spomalení.

Dešifrovanie kardiotokogramu zvyčajne začína analýzou základnej (bazálnej) srdcovej frekvencie. Bazálny rytmus je priemerná srdcová frekvencia plodu, ktorá zostáva nezmenená 10 minút alebo dlhšie. Zrýchlenia a spomalenia sa neberú do úvahy. Vo fyziologickom stave plodu je srdcová frekvencia vystavená neustálym malým zmenám, čo je spôsobené reaktivitou autonómneho systému plodu.

Variabilita srdcovej frekvencie sa hodnotí prítomnosťou okamžitých kmitov. Sú to rýchle, krátkodobé odchýlky srdcovej frekvencie od bazálnej úrovne. Kmity sa počítajú počas 10 minút vyšetrenia v oblastiach, kde nie sú žiadne pomalé zrýchlenia. Hoci určenie frekvencie kmitov môže mať určitú praktickú hodnotu, počítanie ich počtu počas vizuálneho hodnotenia kardiotokogramu je takmer nemožné. Preto sa pri analýze kardiotokogramu zvyčajne obmedzujú len na počítanie amplitúdy okamžitých kmitov. Rozlišujú sa nízke kmity (menej ako 3 údery srdca za minútu), stredné (3–6 za minútu) a vysoké (viac ako 6 za minútu). Prítomnosť vysokých kmitov zvyčajne naznačuje dobrý stav plodu, zatiaľ čo nízke kmity naznačujú poruchu.

Pri analýze kardiotokogramu sa osobitná pozornosť venuje prítomnosti pomalých zrýchlení. Počíta sa ich počet, amplitúda a trvanie. V závislosti od amplitúdy pomalých zrýchlení sa rozlišujú nasledujúce varianty kardiotokogramu:

• tiché alebo monotónne s nízkou amplitúdou zrýchlení (0–5 kontrakcií za minútu);
• mierne zvlnené (6–10 kontrakcií za minútu);
• vyvolávanie (11–25 kontrakcií za minútu);
• saltačné alebo skákavé (viac ako 25 kontrakcií za minútu).

Prítomnosť prvých dvoch variantov rytmu zvyčajne naznačuje poruchu stavu plodu, zatiaľ čo posledné dva naznačujú jeho dobrý stav.

Okrem oscilácií alebo akcelerácií sa pri dekódovaní kardiotokogramov venuje pozornosť aj deceleráciám (spomalenie srdcovej frekvencie). Decelerácie sa chápu ako epizódy spomalenia srdcovej frekvencie o 30 alebo viac kontrakcií trvajúce 30 alebo viac sekúnd. Decelerácie sa zvyčajne vyskytujú počas kontrakcií maternice, ale v niektorých prípadoch môžu byť sporadické, čo zvyčajne naznačuje výrazné narušenie stavu plodu. Existujú 3 hlavné typy decelerácií.

• Typ I - spomalenie nastáva s nástupom kontrakcie, má plynulý začiatok a koniec. Trvanie tohto spomalenia sa buď zhoduje s trvaním kontrakcie, alebo je o niečo kratšie. Často sa vyskytuje pri stlačení pupočnej šnúry.
• Typ II – neskoré spomalenie, nastáva 30 sekúnd alebo viac po začiatku kontrakcií maternice. Spomalenie má často strmý nástup a postupnejšie ustupovanie. Jeho trvanie je často dlhšie ako trvanie kontrakcie. Vyskytuje sa najmä pri fetoplacentárnej insuficiencii.
• Typ III - variabilné decelerácie, charakterizované rôznymi časmi výskytu vo vzťahu k začiatku kontrakcie a majú rôzne tvary (V-, U-, W-tvar). Na vrchole decelerácií sa určujú ďalšie výkyvy srdcovej frekvencie. Na základe početných štúdií sa zistilo, že pre normálny kardiotokogram počas tehotenstva sú charakteristické nasledujúce znaky: amplitúda okamžitých kmitov je 5 kontrakcií za minútu alebo viac; amplitúda pomalých zrýchlení presahuje 16 kontrakcií za minútu a ich počet by mal byť aspoň 5 za 1 hodinu štúdie; decelerácie buď chýbajú, alebo sú jediné s amplitúdou spomalenia menšou ako 50 kontrakcií za minútu.

Na stretnutí v Zürichu vo Švajčiarsku v roku 1985 Perinatálny výbor FIGO navrhol hodnotiť prenatálne kardiotokogramy ako normálne, podozrivé a patologické.

Kritériá pre normálny kardiotocogram sú nasledujúce znaky:

• bazálny rytmus nie menej ako 110–115 za minútu;
• amplitúda variability bazálneho rytmu 5–25 za minútu;
• spomalenia chýbajú alebo sú sporadické, plytké a veľmi krátke;
• počas 10 minút záznamu sa zaznamenajú dve alebo viac zrýchlení.

Ak sa tento typ kardiotokogramu zistí aj počas krátkeho obdobia vyšetrenia, záznam sa môže zastaviť. Podozrivý kardiotokogram sa vyznačuje:

• bazálny rytmus v rozmedzí 100–110 a 150–170 za minútu;
• amplitúda variability bazálneho rytmu medzi 5 a 10 za minútu alebo viac ako 25 za minútu počas viac ako 40 minút štúdie;
• absencia zrýchlení počas viac ako 40 minút záznamu;
• sporadické spomalenia akéhokoľvek typu okrem závažných.

Keď sa zistí tento typ kardiotocogramu, musia sa použiť ďalšie výskumné metódy na získanie ďalších informácií o stave plodu.

Patologický kardiotokogram sa vyznačuje:

• bazálny rytmus menej ako 100 alebo viac ako 170 za minútu;
• variabilita bazálneho rytmu menšia ako 5 za minútu sa pozoruje počas viac ako 40 minút záznamu;
• výrazné premenlivé spomalenia alebo výrazné opakované skoré spomalenia;
• neskoré spomalenia akéhokoľvek typu;
• predĺžené spomalenia;
• sínusový rytmus trvajúci 20 minút alebo viac.

Presnosť určenia zdravého plodu alebo jeho abnormálneho stavu pri takomto vizuálnom posúdení kardiotokogramu je 68 %.

Na zvýšenie presnosti kardiotokogramov boli navrhnuté skórovacie systémy na posúdenie stavu plodu. Najpoužívanejším z nich bol systém vyvinutý Fisherom v modifikácii Krebsovho systému.

Skóre 8–10 bodov naznačuje normálny stav plodu, 5–7 bodov naznačuje počiatočné poruchy, 4 body alebo menej naznačuje závažnú intrauterinnú tieseň plodu.

Presnosť správneho posúdenia stavu plodu pomocou tejto rovnice bola 84 %. Významná subjektivita pri manuálnom spracovaní monitorovacej krivky a nemožnosť výpočtu všetkých potrebných ukazovateľov kardiotokogramu však do istej miery znížili hodnotu tejto metódy.

V tejto súvislosti bol vytvorený plne automatizovaný monitor („Analyzátor zdravia plodu“), ktorý nemá analógy. Počas štúdie sa na obrazovke zobrazujú dve krivky: srdcová frekvencia a motorická aktivita plodu. Registrácia špecifikovaných parametrov aktivity plodu, rovnako ako v iných zariadeniach, sa vykonáva pomocou senzora založeného na Dopplerovom efekte. Po ukončení štúdie sa na obrazovke zobrazia všetky hlavné potrebné výpočtové ukazovatele, ako aj ukazovateľ zdravia plodu.

Hlavné výhody automatizovaného monitora v porovnaní s inými podobnými zariadeniami.

• Vyšší (o 15 – 20 %) obsah informácií v porovnaní s tradičnými metódami analýzy kardiotokogramu.
• Plná automatizácia prijatých informácií.
• Zjednotenie výsledkov a absencia subjektivity pri analýze kardiotokogramov.
• Takmer úplné vylúčenie vplyvu fetálneho spánku na konečný výsledok.
• V pochybných prípadoch automatické predĺženie času výskumu.
• Berúc do úvahy motorickú aktivitu plodu.
• Neobmedzené dlhodobé ukladanie informácií a ich reprodukcia kedykoľvek.
• Významné úspory nákladov vďaka absencii potreby používať drahý termopapier.
• Môže sa používať v akejkoľvek pôrodnici, ako aj doma bez priameho zapojenia zdravotníckeho personálu.

Presnosť správneho posúdenia stavu plodu pomocou tohto zariadenia sa ukázala byť najvyššia a dosiahla 89 %.

Analýza vplyvu používania automatizovaného monitora na perinatálnu úmrtnosť ukázala, že v tých inštitúciách, kde sa toto zariadenie používalo, bola o 15 – 30 % nižšia ako východisková hodnota.

Prezentované údaje teda naznačujú, že kardiotokografia je cenná metóda, ktorej použitie môže prispieť k významnému zníženiu perinatálnej úmrtnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]