Kardiostimulátor

Stimulácia srdca je použitie pulzného elektrického prúdu na vynútenie špecifického rytmu kontrakcií srdca. Takýto externý kardiostimulátor je potrebný, keď vnútorné kardiostimulátory (srdcové bunky so špeciálnymi vlastnosťami generovať elektrické impulzy, ktoré spôsobujú srdcové kontrakcie) a vodivý systém nedokážu zabezpečiť normálnu funkciu srdca.

[ 1 ]

Indikácie pre kardiostimuláciu

Dočasná stimulácia srdca je indikovaná pri vysokostupňových atrioventrikulárnych blokádach s frekvenciou komorových kontrakcií menej ako 40-45 za minútu, sprevádzaných závažnými hemodynamickými poruchami, súbežnými poruchami rytmu (paroxyzmy komorovej tachykardie), Adamsovými-Stokesovými-Morgagniho záchvatmi, progresívnym zlyhaním krvného obehu atď.

Defibrilácia by sa nemala vykonávať pri rozvinutej asystólii (škodlivý účinok defibrilačného výboja na myokard bol opísaný už skôr). V tomto prípade by sa mala použiť externá, endokardiálna alebo intraezofageálna elektrická stimulácia srdca na pozadí masáže a umelej ventilácie srdca. Niekedy je to jediný spôsob, ako zachrániť život pacienta v prípadoch, keď je farmakoterapia absolútne neúčinná.

Kardiostimulácia je zriedkavo účinná pri úplnej asystólii s chýbajúcimi vlnami P na elektrokardiograme (preto sa neodporúča ako rutinná metóda).

Je dôležité pamätať na to, že stimulácia srdca bude účinná iba vtedy, ak je myokard stále schopný reagovať na stimulačné impulzy.

Produkcia elektrických impulzov v srdci

Ľudské srdce má funkcie automatizmu, excitability, vodivosti a kontraktility. Automatizmus sa chápe ako schopnosť vodivého systému srdca samostatne generovať impulzy, ktoré vyvolávajú kontrakciu myokardu.

Centrom automaticity prvého rádu je sínusový uzol, ktorý sa nachádza v pravej predsieni pri sútoku dutých žíl. Rytmus vychádzajúci z tohto uzla sa nazýva sínusový rytmus. Tento rytmus je normou pre všetkých zdravých ľudí.

V prítomnosti patologických zmien v myokarde sa zdrojom rytmu môže stať atrioventrikulárny uzol, centrum automatizmu druhého rádu (produkuje 40 – 60 impulzov za minútu). Ak atrioventrikulárny uzol nie je schopný generovať impulzy schopné spôsobiť kontrakciu myokardu (alebo ak je vedenie impulzov z neho narušené), aktivuje sa centrum automatizmu tretieho rádu, komorový vodivý systém, schopný produkovať 20 – 50 impulzov za minútu.

Vedenie impulzov cez myokard

Z sínusového uzla sa impulz šíri myokardom predsiení, potom prechádza atrioventrikulárnym uzlom, Hisovým zväzkom a vodivým systémom komôr. Intraventrikulárny vodivý systém sa delí na pravú vetvu Hisovho zväzku, hlavný kmeň ľavej vetvy Hisovho zväzku a jeho dve vetvy (prednú a zadnú) a Purkyňove vlákna, ktoré prenášajú impulz do svalových vlákien komôr. Najzraniteľnejšími oblasťami vodivého systému sú atrioventrikulárny uzol, pravá vetva Hisovho zväzku a ľavá predná vetva. Porušenie normálnej vodivosti sínusového impulzu vodivým systémom srdca možno pozorovať pozdĺž celej jeho dráhy.

V závislosti od úrovne, na ktorej došlo k poruche vedenia impulzu, sa rozlišuje medzi:

• porucha intraatriálneho vedenia (sinusový impulzný blok v predsieňach);
• porucha atrioventrikulárneho vedenia (atrioventrikulárny blok);
• porucha intraventrikulárneho vedenia (intraventrikulárne blokády).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulárne bloky

Atrioventrikulárne blokády sú charakterizované oneskorením alebo zastavením vedenia impulzov z predsiení cez atrioventrikulárny uzol, Hisov zväzok a jeho nohy do komôr. Atrioventrikulárne blokády sú neúplné (I. a II. stupeň) a úplné (III. stupeň alebo kompletná transverzálna blokáda). Atrioventrikulárna blokáda sa často vyvíja pri myokarditíde, ischemickej chorobe srdca, predávkovaní srdcovými glykozidmi atď.

Parciálny atrioventrikulárny blok prvého stupňa je charakterizovaný iba predĺžením intervalu PQ nad 0,20 s a nemá žiadne klinické prejavy.

Neúplný atrioventrikulárny blok druhého stupňa sa vyznačuje výraznejšími poruchami srdcového vedenia, v dôsledku ktorých sa stráca jedna alebo viac komorových kontrakcií.

Existujú tri typy atrioventrikulárneho bloku druhého stupňa. Pri type I (Mobitz I) elektrokardiogram ukazuje postupné predlžovanie intervalu PQ s periodickou stratou ventrikulárnych komplexov (Wenckebachove-Samoylovove periódy).

Pri druhom type (Mobitz II) sa pozoruje periodická strata ventrikulárnych komplexov bez predĺženia dĺžky PQ intervalu.

V momente, keď sa neúplná blokáda zmení na úplnú blokádu, môže dôjsť k fibrilácii komôr a náhlej smrti.

Pri blokáde tretieho stupňa jeden z predsieňových komplexov nedosiahne komory, čo spôsobuje nezávislé sťahy komôr a predsiení. Frekvencia komôr môže byť nižšia ako 40 – 50 úderov za minútu. Úplná transverzálna blokáda je niekedy asymptomatická, ale častejšie sú problémom palpitácie, závraty, mdloby a záchvaty (Adamsov-Stokesov-Morgagniho syndróm).

U pacientov s infarktom myokardu si osobitnú pozornosť zaslúžia atrioventrikulárne blokády vysokého stupňa. Kompletná atrioventrikulárna blokáda (atrioventrikulárna blokáda tretieho stupňa) sa vyskytuje u 5 – 7 % pacientov.

Jeho vývoj je prognosticky priaznivejší u pacientov s infarktom zadnej dolnej steny ľavej komory. Pacemaker sa najčastejšie nachádza v atrioventrikulárnom uzle. Na elektrokardiograme nie je komplex QRS rozšírený, srdcová frekvencia presahuje 40 za 1 minútu. Blokáda sama odznie v priebehu niekoľkých dní.

U pacientov s kompletným transverzálnym blokom je prognóza pri prednom infarkte výrazne horšia. Je to spôsobené tým, že pri ťažkom zlyhaní ľavej komory alebo kardiogénnom šoku dochádza k rozsiahlej nekróze prednej septálnej oblasti ľavej komory. Pacemaker je často umiestnený pod atrioventrikulárnym uzlom. Komplex QRS je deformovaný a rozšírený, srdcová frekvencia je nižšia ako 40 za 1 minútu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aké typy srdcovej stimulácie existujú?

Metódy srdcovej stimulácie sa delia na:

• podľa povahy aplikácie:
  • terapeutická stimulácia srdca;
  • diagnostická srdcová stimulácia;
• podľa lokalizácie:
  • externá srdcová stimulácia (perkutánna);
  • transezofageálny (elektróda sa nachádza v pažeráku);
  • stimulácia srdca myokardu (elektróda je umiestnená v stene srdca);
  • endokardiálny (elektróda sa nachádza vo vnútri srdca);
• podľa trvania podujatia:
  • dočasná srdcová stimulácia;
  • permanentná srdcová stimulácia.

Postup pri vykonávaní elektrickej stimulácie

Najčastejšie sa kvôli závažnosti stavu a hrozbe úplného zastavenia krvného obehu vykonáva srdcová stimulácia v dvoch fázach. Najprv sa ako dočasné opatrenie, ktoré trvá veľmi málo času, začne s externou elektrickou stimuláciou. Neskôr, po stabilizácii hemodynamických parametrov, sa prepichne centrálna žila a cez ňu sa v oblasti vrcholu pravej komory inštaluje endokardiálna elektróda.

Externá stimulácia srdca

Dočasná externá srdcová stimulácia je relatívne jednoduchá metóda, ktorá umožňuje zachrániť život pacienta v núdzových situáciách. Na jej realizáciu sa používajú rovnaké multifunkčné resuscitačné systémy ako na defibriláciu, ktoré majú moduly umelého kardiostimulátora (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller atď.).

Externá stimulácia srdca spôsobuje bolestivé kontrakcie kostrových svalov, čo pacientovi spôsobuje nepohodlie alebo bolesť.

Moderné univerzálne adhezívne defibrilačné elektródy dokážu znížiť tieto negatívne účinky zabezpečením dobrého kontaktu s pokožkou a pri použití obdĺžnikového impulzu s trvaním 40 ms aj znížením bolestivých svalových kontrakcií spôsobených vysokou hustotou prúdu.

Príprava. Z miest aplikácie elektród je potrebné odstrániť chĺpky pomocou žiletky alebo nožníc. Odstráňte prebytočnú vlhkosť z pokožky pacienta. Pripojte elektródy na elektrokardiografické monitorovanie (ak túto funkciu kardiostimulátor nezabezpečuje automaticky).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Poloha elektród

Za optimálne umiestnenie elektród sa považuje predozadné, pri ktorom sa dorzálna elektróda (+) umiestni na oblasť ľavej lopatky a prekordiálna elektróda (-) sa umiestni blízko spodného okraja hrudnej kosti vľavo. Toto umiestnenie elektród sa častejšie používa pri výskyte „periastálnej arytmie“.

Ak sa počas resuscitácie vykonáva stimulácia srdca, je vhodnejšia štandardná poloha elektród: jedna z elektród sa umiestni na predný povrch hrudníka pod kľúčnu kosť na pravom okraji hrudnej kosti a druhá na úrovni 5. medzirebrového priestoru pozdĺž prednej axilárnej línie (miesta pripojenia EKG elektród vo zvodoch V5-V6). Toto sa robí tak, aby sa neprerušili resuscitačné opatrenia a aby elektródy nebránili ich vykonávaniu.

Režimy stimulácie srdca

Na stimuláciu srdca sa zvyčajne používajú režimy na požiadanie a s pevnou frekvenciou.

V „fixnom“ režime modul dodáva stimulačné impulzy s nastavením prúdu a frekvencie nastaveným osobou vykonávajúcou stimuláciu. Zvolená srdcová frekvencia zostáva konštantná a nie je ovplyvnená vlastnou srdcovou aktivitou pacienta. Tento režim je vhodnejší, keď sa srdcová aktivita zastavila.

V režime na požiadanie kardiostimulátor nedodáva impulzy, kým vnútorná srdcová frekvencia kardiostimulátora neprekročí nastavenú frekvenciu kardiostimulátora.

Ak vlastná frekvencia kontrakcií srdca klesne pod frekvenciu stimulácie, kardiostimulátor začne vysielať stimulačné impulzy.

Na dosiahnutie adekvátnej stimulácie myokardu sa používajú nastavenia frekvencie stimulácie a intenzity stimulačného prúdu (zvyčajne sú továrenské nastavenia 70 stimulov/min a 0 mA). Dosiahnutie „elektrickej záchytnej schopnosti“ je indikované sprevádzaním každého elektrického stimulu následným širším komplexom QRS, čo indikuje kontrakciu komôr. Prítomnosť „mechanickej záchytnej schopnosti“ je indikovaná objavením sa hmatateľného pulzu na pozadí elektrickej záchytnej schopnosti. Po zistení prítomnosti elektrickej a mechanickej záchytnej schopnosti sa odporúča zvýšiť prúd o 10 % viac ako je záchytná hodnota (bezpečná hranica).

Endokardiálna stimulácia

Dočasnú endokardiálnu stimuláciu srdca je možné vykonať zavedením endokardiálnej elektródy cez centrálny venózny katéter. Technicky najjednoduchšou a najpohodlnejšou metódou je punkčné zavedenie sondy cez podkľúčne žily, najmä vľavo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Technika inštalácie elektród

Elektróda sa zavádza cez žily do pravých srdcových komôr, kde sa dotýka endokardu predsiene alebo komory. Najčastejšie používaný prístup je cez podkľúčnu žilu. Podkľúčna žila sa katetrizuje a zavádza sa katéter s vnútorným priemerom 3 mm a dĺžkou 40 cm. Vstup katétra do dutiny pravej komory je určený prudkým zvýšením venózneho tlaku a objavením sa pulzácie. Cez lúmen katétra sa zavádza dočasná endokardiálna elektróda, katéter sa vyberá. Stimulácia sa vykonáva cez elektródu z externého kardiostimulátora.

Kontrola správnej polohy

Správna poloha elektródy sa potvrdzuje röntgenovou kontrolou alebo zmenami v elektrokardiografickom obraze počas testovacej stimulácie (stimulácia myokardu pravej komory je indikovaná elektrokardiografickým obrazom bloku ľavého ramienka).

Režimy stimulácie srdca

Sila impulzu sa volí individuálne. Najprv sa zvolí minimálna sila impulzu spôsobujúca kontrakciu srdca (t. j. individuálny prah citlivosti). Pracovná sila impulzu sa spravidla nastavuje o 150 – 200 % vyššie ako prahová hodnota. Za optimálne umiestnenie sa považuje distálna časť elektródy v trabekulárnych svaloch vrcholu pravej komory. Prahová sila impulzu je zvyčajne od 0,8 do 1 mA a pracovná sila nepresahuje 1,5 – 2 mA. Nesprávne umiestnenie elektród vedie k zvýšeniu prahovej sily prúdu. Táto metóda je pomerne jednoduchá a možno ju použiť (ak je k dispozícii vhodné vybavenie) v prednemocničnej fáze.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Trvanie podujatia

Trvanie elektrickej stimulácie závisí od povahy a trvania porúch rytmu. Po obnovení srdcového rytmu by mala elektróda zostať na mieste 2-3 dni (v prípade relapsu). Ak sa po ukončení elektrickej stimulácie objavia výrazné príznaky zlyhania krvného obehu, je potrebné rozhodnúť o implantácii permanentného kardiostimulátora.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraezofageálna stimulácia srdca

Elektróda sa zavedie cez pažerák a umiestni sa do polohy, ktorá poskytuje najlepšie „zachytenie“ srdcovej aktivity. Táto metóda sa pri resuscitácii používa zriedkavo.

Stimulácia srdca pri určitých poruchách srdcového rytmu a vedenia vzruchov

Kardiostimulácia sa odporúča nielen pri asystólii, ale aj pri srdcovej frekvencii nižšej ako 50 za minútu. Spravidla sa vykonáva v prípadoch úplnej atrioventrikulárnej blokády, bradykardie a bradyarytmie (syndróm chorého sínusu, neúplná atrioventrikulárna blokáda vysokého stupňa). V prípadoch závažných hemodynamických porúch je potrebná aj pri 50 – 60 úderoch za minútu.

Srdcová stimulácia sa používa na zastavenie paroxyzmálnych tachyarytmií, keď je farmakoterapia neúčinná. Používajú sa nasledujúce typy elektrickej stimulácie:

• ultrafrekvenčná srdcová stimulácia (potlačenie ektopického excitačného ložiska ultrafrekvenčnou transezofageálnou srdcovou stimuláciou s frekvenciou 500 – 1 000 impulzov za minútu);
• programovaná stimulácia srdca jedným elektrickým impulzom (stimulácia sa vykonáva jedným impulzom, ktorého čas aplikácie je synchronizovaný s vlnou R a interval medzi touto vlnou a elektrickým stimulom sa automaticky zvyšuje, kým ďalší impulz neukončí paroxyzmus tachykardie);
• spomalenie srdcovej stimulácie (aplikácia párových podnetov, každý druhý impulz, nesprevádzaný kontrakciou srdca, predlžuje refraktérnu periódu po predchádzajúcej spontánnej excitácii, čím sa znižuje počet komorových kontrakcií).

Stimulácia srdca u pacientov s infarktom myokardu

Dočasná stimulácia srdca u pacientov s infarktom myokardu má svoje vlastné charakteristiky, vzhľadom na prechodnú povahu vznikajúcich porúch. Preto by sa mala stimulácia srdca vykonávať s ohľadom na existujúcu elektrickú aktivitu srdca pacienta. Nie je potrebné pripustiť situáciu, keď je srdce súčasne pod vplyvom prirodzeného kardiostimulátora (sínusového uzla) a kardiostimulátora. Predpokladá sa, že takáto situácia je plná rozvoja závažných porúch srdcového rytmu (až po fibriláciu komôr).

Kardiostimulácia u pacientov s infarktom myokardu je indikovaná na:

• Adamsove-Stokesove-Morgagniho ataky;
• závažné, najmä progresívne, zlyhanie krvného obehu;
• atrioventrikulárny blok sprevádzaný inými poruchami rytmu (paroxyzmy ventrikulárnej tachykardie);
• počet kontrakcií srdcových komôr je menší ako 40-45 za minútu.

Trvanie dočasnej endokardiálnej elektrickej stimulácie závisí od trvania porúch rytmu. Pri akútnom infarkte myokardu sú poruchy atrioventrikulárneho vedenia zvyčajne dočasné. Najčastejšie blokády, ktoré sa vyskytujú v akútnom období, prechádzajú samy od seba alebo pod vplyvom liečby liekmi. Menej často sa atrioventrikulárne vedenie neobnoví.

Ak sa po vypnutí kardiostimulátora objavia príznaky zlyhania krvného obehu alebo iné poruchy pumpovacej funkcie srdca, treba zvážiť implantáciu permanentného kardiostimulátora.

Ak je stimulácia dočasná, odporúča sa ju pravidelne prerušovať, aby sa mohol posúdiť srdcový rytmus pacienta.

Elektróda zvyčajne zostáva na mieste počiatočného zavedenia 3 – 5 dní (až dva týždne) po návrate rytmu do normálu (v závislosti od prítomných porúch).

Kardiostimulácia a farmakoterapia

Stimulácia srdca vo väčšine prípadov umožňuje rýchle „nastavenie“ srdca na takmer akúkoľvek frekvenciu, a preto má oproti medikamentóznej liečbe u pacientov s urgentnými stavmi značné výhody. Dá sa rýchlo začať a v prípade potreby okamžite zastaviť.

Stimulácia srdca nijako neovplyvňuje farmakoterapiu. Naopak, na pozadí elektrickej stimulácie sa netreba obávať zhoršenia atrioventrikulárnej blokády spôsobenej užívaním antiarytmík a iných liekov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implantovateľné kardioverter-defibrilátory

Implantovateľné kardiovertery-defibrilátory sú najúčinnejším prostriedkom na prevenciu náhlej smrti u pacientov s život ohrozujúcimi ventrikulárnymi arytmiami.

Tieto zariadenia pozostávajú z dvoch hlavných častí: generátora impulzov (obsahujúceho zdroj energie, kondenzátory, elektronické obvody a pamäť) a systému elektród v kontakte so srdcom. Elektródy umožňujú diagnostiku tachyarytmií kontinuálnym monitorovaním srdcového rytmu, defibriláciou a kardioverziou a v niektorých modeloch aj implementáciu častej ECS na zastavenie tachyarytmií a ich urýchlenie pri bradyarytmiách.

Zariadenia sa zavádzajú transvenózne. V tuneloch vytvorených pod kožou sa elektródy privádzajú do generátora, ktorý sa implantuje do vrecka vytvoreného preň pod kožou alebo pod sval v hornej časti brucha, alebo ak to veľkosť dovoľuje, pod veľký prsný sval vľavo.

Prítomnosť implantovaného kardioverter-defibrilátora u pacienta neovplyvňuje kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Mechanická stimulácia srdca

V prípadoch ťažkej bradykardie, ktorá spôsobuje klinické prejavy zástavy krvného obehu, je indikovaná mechanická stimulácia myokardu poklepávaním na hrudník. Táto metóda bude najúčinnejšia u pacientov so zástavou komôr pri zachovaní aktivity predsiení.

Mechanická stimulácia srdca (stimulácia päsťou) sa vykonáva jemnými údermi do prekordiálnej oblasti naľavo od hrudnej kosti. Poklepávanie sa aplikuje z výšky približne 10 cm a pacienti pri vedomí by ho mali uspokojivo tolerovať. Ak prvé údery nevedú k objaveniu sa komplexov QRS na elektrokardiograme, potom by sa mal zmeniť bod aplikácie úderov so zameraním na výskyt elektrokardiografických znakov komorovej kontrakcie. Pri vykonávaní „mechanického záchytu“ a prítomnosti jasných znakov komorových kontrakcií by sa mala sila úderov znížiť na minimum, pri ktorom je stále zachovaná kontraktilná aktivita komôr.

Mechanická stimulácia je menej účinná ako elektrická stimulácia. Ak nevytvára perfúzny rytmus, treba okamžite začať so stláčaním hrudníka a ventiláciou.

Metóda mechanickej stimulácie sa zvyčajne používa počas dodávania a prípravy zariadenia na stimuláciu srdca.

Komplikácie srdcovej stimulácie

Pri kardiostimulácii je málo komplikácií. Hlavnými komplikáciami transvenóznej endokardiálnej kardiostimulácie sú flebitída. U závažných pacientov sa flebitída a tromboflebitída vyvinú niekoľko dní po zavedení sondy (najmä cez periférne žily končatín), a to aj v prípade, že celý zákrok bol vykonaný v súlade s pravidlami asepsy a antisepsy. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť sepsa.

Mechanické podráždenie srdcovej steny pri zavádzaní sondy môže spôsobiť extrasystolu. Veľmi zriedkavo to vyvoláva iné arytmie vrátane fibrilácie komôr.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]