Kardiopulmonálna resuscitácia u novorodencov a detí

Kardiopulmonálna resuscitácia (KPR) je špecifický algoritmus úkonov na obnovenie alebo dočasné nahradenie stratených alebo výrazne zhoršených funkcií srdca a dýchania. Obnovením činnosti srdca a pľúc resuscitátor zabezpečuje maximálne možné zachovanie mozgu obete, aby sa predišlo sociálnej smrti (úplnej strate životaschopnosti mozgovej kôry). Preto je možný termín podliehajúci skaze - kardiopulmonálna a mozgová resuscitácia. Primárna kardiopulmonálna resuscitácia u detí sa vykonáva priamo na mieste nehody akoukoľvek osobou, ktorá pozná prvky techniky KPR.

Napriek kardiopulmonálnej resuscitácii zostáva úmrtnosť v prípadoch zástavy krvného obehu u novorodencov a detí na úrovni 80 – 97 %. Úmrtnosť v prípadoch izolovanej zástavy dýchania je 25 %.

Približne 50 – 65 % detí, ktoré potrebujú KPR, je mladších ako jeden rok; väčšina z nich má menej ako 6 mesiacov. Približne 6 % novorodencov potrebuje KPR po narodení, najmä ak novorodenec váži menej ako 1500 g.

Je potrebné vytvoriť systém na hodnotenie výsledkov kardiopulmonálnej resuscitácie u detí. Príkladom je hodnotenie podľa modifikovanej Pittsburskej škály kategórií výsledkov, založenej na hodnotení celkového stavu a funkcie centrálneho nervového systému.

[ 1 ], [ 2 ]

Vykonávanie kardiopulmonálnej resuscitácie u detí

Postupnosť troch najdôležitejších techník kardiopulmonálnej resuscitácie sformuloval P. Safar (1984) vo forme pravidla „ABC“:

1. Otvorenie dýchacích ciest („otvorenie cesty pre vzduch“) znamená potrebu vyčistiť dýchacie cesty od prekážok: zasunutie koreňa jazyka, hromadenie hlienu, krvi, zvratkov a iných cudzích telies;
2. Dýchanie pre obeť znamená umelú ventiláciu;
3. Cirkulácia jeho krvi znamená vykonávanie nepriamej alebo priamej masáže srdca.

Opatrenia zamerané na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest sa vykonávajú v tomto poradí:

• obeť je umiestnená na tvrdom povrchu na chrbte (tvárou nahor) a ak je to možné, v Trendelenburgovej polohe;
• narovnajte hlavu v krčnej oblasti, posuňte spodnú čeľusť dopredu a súčasne otvorte ústa obete (trojitá technika R. Safara);
• vyčistite ústa pacienta od rôznych cudzích telies, hlienu, zvratkov, krvných zrazenín pomocou prsta zabaleného vo vreckovke alebo odsávania.

Po zabezpečení priechodnosti dýchacích ciest okamžite začnú s umelou ventiláciou. Existuje niekoľko základných metód:

• nepriame, manuálne metódy;
• metódy priameho vháňania vzduchu vydychovaného resuscitátorom do dýchacích ciest obete;
• hardvérové metódy.

Prvé z nich majú prevažne historický význam a v moderných smerniciach o kardiopulmonálnej resuscitácii sa vôbec nezohľadňujú. Zároveň by sa nemali zanedbávať techniky manuálnej umelej ventilácie v ťažkých situáciách, keď nie je možné poskytnúť obeti pomoc inými spôsobmi. Možno použiť najmä rytmické stláčanie (súčasne oboma rukami) dolných rebier hrudníka obete, synchronizované s jeho výdychom. Táto technika môže byť užitočná pri preprave pacienta s ťažkým astmatickým stavom (pacient leží alebo polosedí s hlavou zaklonenou dozadu, lekár stojí vpredu alebo zboku a počas výdychu mu rytmicky stláča hrudník zo strán). Technika nie je indikovaná pri zlomeninách rebier alebo ťažkej obštrukcii dýchacích ciest.

Výhodou metód priameho nafukovania pľúc u postihnutého je, že jedným nádychom sa vdýchne veľa vzduchu (1-1,5 l), pričom aktívnym natiahnutím pľúc (Hering-Breuerov reflex) a zavedením zmesi vzduchu obsahujúcej zvýšené množstvo oxidu uhličitého (karbogénu) sa stimuluje dýchacie centrum pacienta. Používané metódy sú „z úst do úst“, „z úst do nosa“, „z úst do nosa a úst“; posledná metóda sa zvyčajne používa pri resuscitácii malých detí.

Záchranca kľačí vedľa obete. Drží jej hlavu v natiahnutej polohe a zviera nos dvoma prstami, pevne zakryje obeti ústa perami a vykoná 2-4 energické, pomalé (do 1-1,5 sekundy) výdychy za sebou (pacientov hrudník by mal byť viditeľný). Dospelý zvyčajne absolvuje až 16 dýchacích cyklov za minútu, dieťa - až 40 (s prihliadnutím na vek).

Ventilátory sa líšia zložitosťou svojej konštrukcie. V prednemocničnej fáze sa môžu použiť samorozpínacie dýchacie vrecká typu „Ambu“, jednoduché mechanické zariadenia typu „Pneumat“ alebo prerušovače konštantného prietoku vzduchu, napríklad podľa Eyreovej metódy (cez T-kus - prstom). V nemocniciach sa používajú zložité elektromechanické zariadenia, ktoré zabezpečujú dlhodobú ventiláciu (týždne, mesiace, roky). Krátkodobá nútená ventilácia sa zabezpečuje pomocou nosovo-orálnej masky, dlhodobá - pomocou intubačnej alebo tracheotomickej trubice.

Umelá ventilácia sa zvyčajne kombinuje s vonkajšou, nepriamou masážou srdca, ktorá sa dosahuje kompresiou - stlačením hrudníka v priečnom smere: od hrudnej kosti k chrbtici. U starších detí a dospelých je to hranica medzi dolnou a strednou tretinou hrudnej kosti, u malých detí - pomyselná čiara prechádzajúca jedným priečnym prstom nad bradavkami. Frekvencia stláčania hrudníka u dospelých je 60-80, u dojčiat - 100-120, u novorodencov - 120-140 za minútu.

U dojčiat sa na každé 3 – 4 stlačenia hrudníka vykoná jeden nádych, u starších detí a dospelých je tento pomer 1:5.

Účinnosť nepriamej masáže srdca sa prejavuje znížením cyanózy pier, uší a kože, zúžením zreníc a výskytom fotoreakcie, zvýšením krvného tlaku a výskytom jednotlivých dýchacích pohybov u pacienta.

V dôsledku nesprávneho umiestnenia rúk resuscitátora a nadmerného úsilia sú možné komplikácie kardiopulmonálnej resuscitácie: zlomeniny rebier a hrudnej kosti, poškodenie vnútorných orgánov. Priama masáž srdca sa vykonáva v prípade srdcovej tamponády, viacnásobných zlomenín rebier.

Špecializovaná kardiopulmonálna resuscitácia zahŕňa adekvátnejšie techniky umelej ventilácie, ako aj intravenózne alebo intratracheálne podávanie liekov. Pri intratracheálnom podávaní by mala byť dávka liekov u dospelých 2-krát vyššia a u dojčiat 5-krát vyššia ako pri intravenóznom podávaní. Intrakardiálne podávanie liekov sa v súčasnosti nepraktizuje.

Podmienkou úspešnej kardiopulmonálnej resuscitácie u detí je uvoľnenie dýchacích ciest, umelá ventilácia a prívod kyslíka. Najčastejšou príčinou zástavy krvného obehu u detí je hypoxémia. Preto sa počas KPR podáva 100 % kyslík cez masku alebo intubačnú trubicu. VA Mikhelson a kol. (2001) doplnili pravidlo „ABC“ od R. Safara o ďalšie 3 písmená: D (Drag) – lieky, E (EKG) – elektrokardiografické monitorovanie, F (Fibrillation) – defibrilácia ako metóda liečby srdcovej arytmie. Moderná kardiopulmonálna resuscitácia u detí je bez týchto zložiek nemysliteľná, ale algoritmus ich použitia závisí od typu srdcovej poruchy.

Pri asystólii sa nasledujúce lieky podávajú intravenózne alebo intratracheálne:

• adrenalín (0,1% roztok); 1. dávka - 0,01 ml/kg, nasledujúce - 0,1 ml/kg (každých 3-5 minút, kým sa nedosiahne účinok). Pri intratracheálnom podaní sa dávka zvyšuje;
• atropín (nie veľmi účinný pri asystólii) sa zvyčajne podáva po adrenalíne a po zabezpečení dostatočnej ventilácie (0,02 ml/kg 0,1 % roztoku); opakovať maximálne 2-krát v rovnakej dávke po 10 minútach;
• Hydrogénuhličitan sodný sa podáva iba v podmienkach dlhodobej kardiopulmonálnej resuscitácie a tiež ak je známe, že k zástave krvného obehu došlo na pozadí dekompenzovanej metabolickej acidózy. Zvyčajná dávka je 1 ml 8,4 % roztoku. Opakované podanie lieku je možné len pod kontrolou acidobázickej rovnováhy;
• dopamín (dopamín, dopmín) sa používa po obnovení srdcovej činnosti na pozadí nestabilnej hemodynamiky v dávke 5-20 mcg/(kg min), na zlepšenie diurézy 1-2 mcg/(kg min) dlhodobo;
• Lidokaín sa podáva po obnovení srdcovej aktivity na pozadí ventrikulárnej tachyarytmie po resuscitácii bolusom v dávke 1,0 – 1,5 mg/kg, po ktorom nasleduje infúzia v dávke 1 – 3 mg/kg-h) alebo 20 – 50 mcg/(kg-min).

Defibrilácia sa vykonáva na pozadí ventrikulárnej fibrilácie alebo ventrikulárnej tachykardie pri absencii pulzu v karotickej alebo brachiálnej artérii. Výkon 1. výboja je 2 J/kg, nasledujúcich - 4 J/kg; prvé 3 výboje sa môžu vykonať za sebou bez monitorovania EKG monitorom. Ak má zariadenie inú stupnicu (voltmeter), 1. výboj u dojčiat by mal byť v rozmedzí 500-700 V, opakované - 2-krát viac. U dospelých 2 a 4 000 V (maximálne 7 000 V). Účinnosť defibrilácie sa zvyšuje opakovaným podávaním celého komplexu liekovej terapie (vrátane polarizačnej zmesi a niekedy síranu horečnatého, eufylínu);

U detí s EMD a bez pulzu v karotických a brachiálnych artériách sa používajú nasledujúce metódy intenzívnej starostlivosti:

• adrenalín intravenózne, intratracheálne (ak je katetrizácia nemožná po 3 pokusoch alebo do 90 sekúnd); 1. dávka 0,01 mg/kg, nasledujúce dávky - 0,1 mg/kg. Liek sa podáva každé 3-5 minút, kým sa nedosiahne účinok (obnovenie hemodynamiky, pulzu), potom - vo forme infúzií v dávke 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• tekutina na doplnenie VCP; je lepšie použiť 5% roztok albumínu alebo stabilolu, môžete použiť reopolyglucín v dávke 5-7 ml/kg rýchlo, kvapkovo;
• atropín v dávke 0,02 – 0,03 mg/kg; opakované podanie je možné po 5 – 10 minútach;
• hydrogénuhličitan sodný - zvyčajne 1-krát 1 ml 8,4% roztoku intravenózne pomaly; účinnosť jeho podávania je otázna;
• Ak sú vyššie uvedené liečebné metódy neúčinné, okamžite vykonajte elektrickú stimuláciu srdca (externú, transezofageálnu, endokardiálnu).

Zatiaľ čo ventrikulárna tachykardia alebo ventrikulárna fibrilácia sú hlavnými formami zástavy krvného obehu u dospelých, u malých detí sa pozorujú extrémne zriedkavo, takže defibrilácia sa u nich takmer nikdy nepoužíva.

V prípadoch, keď je poškodenie mozgu také hlboké a rozsiahle, že nie je možné obnoviť jeho funkcie vrátane kmeňa, diagnostikuje sa mozgová smrť. Táto smrť je ekvivalentná smrti organizmu ako celku.

V súčasnosti neexistujú žiadne právne dôvody na zastavenie intenzívnej starostlivosti, ktorá bola začatá a aktívne sa vykonáva u detí pred prirodzeným zastavením krvného obehu. Resuscitácia sa nezačína ani nevykonáva v prítomnosti chronického ochorenia a patológie nezlučiteľnej so životom, ktorú vopred určí konzílium lekárov, ako aj v prítomnosti objektívnych príznakov biologickej smrti (kadaverózne škvrny, rigor mortis). Vo všetkých ostatných prípadoch by sa kardiopulmonálna resuscitácia u detí mala začať pri akejkoľvek náhlej zástave srdca a vykonávať podľa všetkých vyššie uvedených pravidiel.

Štandardná resuscitácia by mala trvať pri absencii účinku najmenej 30 minút po zástave krvného obehu.

Pri úspešnej kardiopulmonálnej resuscitácii u detí je možné obnoviť srdcové a niekedy súčasne respiračné funkcie (primárna resuscitácia) u najmenej polovice obetí, ale následne sa prežitie u pacientov pozoruje oveľa menej často. Dôvodom je ochorenie po resuscitácii.

Výsledok resuscitácie je do značnej miery určený podmienkami prekrvenia mozgu v skorom období po resuscitácii. V prvých 15 minútach môže prietok krvi prekročiť počiatočný 2-3-krát, po 3-4 hodinách klesá o 30-50% v kombinácii so 4-násobným zvýšením cievneho odporu. Opakované zhoršenie mozgového obehu sa môže vyskytnúť 2-4 dni alebo 2-3 týždne po KPR na pozadí takmer úplného obnovenia funkcie centrálneho nervového systému - syndróm oneskorenej posthypoxickej encefalopatie. Do konca 1. - začiatku 2. dňa po KPR sa môže pozorovať opakované zníženie okysličenia krvi, spojené s nešpecifickým poškodením pľúc - syndrómom respiračnej tiesne (RDS) a rozvojom shunt-difúzneho respiračného zlyhania.

Komplikácie postresuscitačného ochorenia:

• v prvých 2-3 dňoch po KPR - mozgový a pľúcny edém, zvýšené krvácanie do tkaniva;
• 3-5 dní po KPR - dysfunkcia parenchymových orgánov, rozvoj manifestného multiorgánového zlyhania (MOF);
• v neskorších štádiách - zápalové a hnisavé procesy. V skorom období po resuscitácii (1-2 týždne) intenzívna terapia
• sa vykonáva na pozadí poruchy vedomia (somnolencia, stupor, kóma) umelá ventilácia. Jej hlavnými úlohami v tomto období sú stabilizácia hemodynamiky a ochrana mozgu pred agresiou.

Obnova OCP a reologických vlastností krvi sa vykonáva hemodilutantmi (albumín, proteín, suchá a natívna plazma, reopolyglucín, fyziologické roztoky, menej často polarizačnou zmesou so zavedením inzulínu v množstve 1 U na 2-5 g suchej glukózy). Koncentrácia proteínu v plazme by mala byť najmenej 65 g/l. Zlepšenie výmeny plynov sa dosahuje obnovením kyslíkovej kapacity krvi (transfúzia červených krviniek), umelou ventiláciou (s koncentráciou kyslíka v zmesi so vzduchom výhodne nižšou ako 50 %). Pri spoľahlivom obnovení spontánneho dýchania a stabilizácii hemodynamiky je možné vykonať HBO, kúru 5-10 procedúr denne pri 0,5 ATI (1,5 ATA) a plató 30-40 minút pod rúškom antioxidačnej terapie (tokoferol, kyselina askorbová atď.). Udržiavanie krvného obehu sa zabezpečuje malými dávkami dopamínu (1-3 mcg/kg za minútu dlhodobo), udržiavacou kardiotrofickou terapiou (polarizačná zmes, panangín). Normalizácia mikrocirkulácie je zabezpečená účinným zmiernením bolesti pri úrazoch, neurovegetatívnou blokádou, podávaním antiagregačných látok (kurantil 2-3 mg/kg, heparín do 300 U/kg denne) a vazodilatancií (kavinton do 2 ml kvapkaním alebo trental 2-5 mg/kg denne kvapkaním, sermion, eufylín, kyselina nikotínová, komplamín atď.).

Vykonáva sa antihypoxická (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbituráty v saturačnej dávke do 15 mg/kg počas prvého dňa, potom do 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg každé 4-6 hodiny, enkefalíny, opioidy) a antioxidačná (vitamín E - 50% olejový roztok v dávke 20-30 mg/kg prísne intramuskulárne denne, počas 15-20 injekcií) terapia. Na stabilizáciu membrán, normalizáciu krvného obehu sa počas prvého dňa podávajú veľké dávky prednizolónu, metylprednizolónu (do 10-30 mg/kg) intravenózne bolusovo alebo frakčne.

Prevencia posthypoxického mozgového edému: kraniálna hypotermia, podávanie diuretík, dexazón (0,5-1,5 mg/kg denne), 5-10% roztok albumínu.

Vykonáva sa korekcia VEO, KOS a energetického metabolizmu. Na prevenciu toxickej encefalopatie a sekundárneho toxického (autotoxického) poškodenia orgánov sa vykonáva detoxikačná terapia (infúzna terapia, hemosorpcia, plazmaferéza podľa indikácie). Dekontaminácia čreva aminoglykozidmi. Včasná a účinná antikonvulzívna a antipyretická liečba u malých detí zabraňuje rozvoju posthypoxickej encefalopatie.

Nevyhnutná je prevencia a liečba preležanín (ošetrenie oblastí so zhoršenou mikrocirkuláciou gáfrovým olejom a kuriozínom) a nozokomiálnych infekcií (asepsa).

V prípade rýchleho zotavenia pacienta z kritického stavu (do 1-2 hodín) by sa mal terapeutický komplex a jeho trvanie upraviť v závislosti od klinických prejavov a prítomnosti ochorenia po resuscitácii.

[ 3 ]

Liečba v neskorom období po resuscitácii

Terapia v neskorom (subakútnom) období po resuscitácii sa vykonáva dlhodobo - mesiace a roky. Jej hlavným zameraním je obnovenie mozgových funkcií. Liečba sa vykonáva v spolupráci s neurológmi.

• Zavádzanie liekov, ktoré znižujú metabolické procesy v mozgu, sa znižuje.
• Predpísané lieky, ktoré stimulujú metabolizmus: cytochróm C 0,25 % (10 – 50 ml/deň 0,25 % roztok v 4 – 6 dávkach v závislosti od veku), aktovegin, solkoseryl (0,4 – 2,0 g intravenózne kvapkaním v 5 % roztoku glukózy počas 6 hodín), piracetam (10 – 50 ml/deň), cerebrolyzín (do 5 – 15 ml/deň) starším deťom intravenózne počas dňa. Následne sa dlhodobo perorálne predpisuje encefabol, acefén, nootropil.
• 2-3 týždne po KPR je indikovaná kúra HBO terapie (primárna alebo opakovaná).
• Podávanie antioxidantov a antiagregačných látok pokračuje.
• Vitamíny B, C, multivitamíny.
• Antimykotiká (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparáty. Ukončenie antibakteriálnej liečby podľa indikácie.
• Membránové stabilizátory, fyzioterapia, cvičebná terapia (ET) a masáže podľa indikácie.
• Celková posilňujúca terapia: vitamíny, ATP, kreatínfosfát, biostimulanty, adaptogény v dlhodobých kúrach.

Hlavné rozdiely medzi kardiopulmonálnou resuscitáciou u detí a dospelých

Stavy predchádzajúce zástave krvného obehu

Bradykardia u dieťaťa s respiračnou tiesňou je znakom zástavy krvného obehu. U novorodencov, dojčiat a malých detí sa bradykardia vyvíja ako reakcia na hypoxiu, zatiaľ čo u starších detí sa spočiatku vyskytuje tachykardia. U novorodencov a detí so srdcovou frekvenciou menej ako 60 úderov za minútu a známkami nízkej perfúzie orgánov, ak sa po začatí umelého dýchania stav nezlepší, treba vykonať uzavretú masáž srdca.

Po adekvátnej oxygenácii a ventilácii je liekom voľby adrenalín.

Krvný tlak sa musí merať manžetou správnej veľkosti; invazívne meranie krvného tlaku je indikované iba v prípade extrémnej závažnosti stavu dieťaťa.

Keďže ukazovateľ krvného tlaku závisí od veku, je ľahké si zapamätať dolnú hranicu normy takto: menej ako 1 mesiac - 60 mm Hg; 1 mesiac - 1 rok - 70 mm Hg; viac ako 1 rok - 70 + 2 x vek v rokoch. Je dôležité poznamenať, že deti sú schopné udržiavať krvný tlak dlhodobo vďaka silným kompenzačným mechanizmom (zvýšená srdcová frekvencia a periférny cievny odpor). Hypotenziu však veľmi rýchlo nasleduje zástava srdca a dýchania. Preto by sa ešte pred nástupom hypotenzie malo všetko úsilie zamerať na liečbu šoku (ktorého prejavmi sú zvýšenie srdcovej frekvencie, studené končatiny, kapilárne plnenie dlhšie ako 2 s, slabý periférny pulz).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vybavenie a vonkajšie podmienky

Veľkosť zariadenia, dávkovanie liekov a parametre kardiopulmonálnej resuscitácie závisia od veku a telesnej hmotnosti. Pri výbere dávok by sa mal vek dieťaťa zaokrúhliť nadol, napríklad pri veku 2 rokov sa predpisuje dávka pre vek 2 rokov.

U novorodencov a detí sú tepelné straty zvýšené v dôsledku väčšieho povrchu tela v porovnaní s telesnou hmotnosťou a malého množstva podkožného tuku. Teplota okolia počas a po KPR by mala byť konštantná, v rozmedzí od 36,5 °C u novorodencov do 35 °C u detí. Pri bazálnej telesnej teplote pod 35 °C sa KPR stáva problematickou (na rozdiel od priaznivého účinku hypotermie v období po resuscitácii).

[ 10 ], [ 11 ]

Dýchacie cesty

Deti majú zvláštnosti v štruktúre horných dýchacích ciest. Veľkosť jazyka v porovnaní s ústnou dutinou je neúmerne veľká. Hrtan je umiestnený vyššie a vychýlený viac dopredu. Príklopka je dlhá. Najužšia časť priedušnice sa nachádza pod hlasivkami na úrovni prstencovej chrupavky, čo umožňuje použitie rúrok bez manžety. Rovná čepeľ laryngoskopu umožňuje lepšiu vizualizáciu hlasiviek, pretože hrtan je umiestnený viac ventrálne a príklopka je veľmi pohyblivá.

Poruchy rytmu

V prípade asystólie sa atropín a umelá stimulácia rytmu nepoužívajú.

VF a VT s nestabilnou hemodynamikou sa vyskytujú v 15 – 20 % prípadov zástavy krvného obehu. Vazopresín sa nepredpisuje. Pri použití kardioverzie by mala byť sila výboja 2 – 4 J/kg pre monofázický defibrilátor. Odporúča sa začať s 2 J/kg a podľa potreby zvyšovať až na maximum 4 J/kg pri treťom výboji.

Ako ukazujú štatistiky, kardiopulmonálna resuscitácia u detí umožňuje aspoň 1 % pacientov alebo obetí nehôd vrátiť sa k plnohodnotnému životu.