Blokáda medzirebrového nervu

Blokáda medzirebrových nervov je pomerne jednoduchá a má široké klinické uplatnenie ako dodatočné opatrenie na úľavu od bolesti v pooperačnom období a pri zlomeninách rebier. Výrazne uľahčuje respiračnú starostlivosť, podporuje expektoráciu a znižuje frekvenciu pooperačných komplikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie pre blokádu medzirebrových nervov

Úľava od bolesti v pooperačnom období počas operácií hornej časti brušnej dutiny, ako je cholecystektómia s použitím Kocherovho rezu, úľava od bolesti v pooperačnom období počas hrudných operácií, úľava od bolesti pri zlomeninách rebier, úľava od bolesti a uvoľnenie svalov počas hrudných operácií v kombinácii s celkovou anestéziou.

Objem lokálneho anestetika - spravidla sa používa anestézia niekoľkých medzirebrových nervov, do každého segmentu sa podáva 2-3 ml roztoku v celkovej dávke až 20-25 ml.

Anatómia

Medzirebrové nervy sa tvoria z ventrálnych koreňov miechových nervov príslušného segmentu. Opúšťajú paravertebrálny priestor a smerujú k dolnému okraju nadložného rebra. Najprv sa nachádzajú medzi pleurou vpredu a medzirebrovou fasciou za ňou, potom prenikajú do priestoru medzi m. intercos talis internus a m. intercostalis intimus. Tu sa delia na dve alebo viac vetiev, ktoré idú do medzirebrového priestoru a zásobujú svaly a kožu hrudníka a brušnej steny. Na úrovni strednej axilárnej čiary každý medzirebrový nerv vydáva laterálnu kožnú vetvu, ktorá zásobuje kožu posterolaterálneho povrchu trupu. Horných šesť párov končí na okraji hrudnej kosti, ich vetvy inervujú kožu predného povrchu hrudníka. Dolných šesť párov prechádza za okraj rebra a zásobuje svaly a kožu prednej hrudnej steny. Laterálne kožné vetvy prenikajú do vonkajších medzirebrových svalov a delia sa na predné a zadné vetvy, ktoré inervujú laterálny povrch brucha ďaleko za priame svaly a chrbát. Kožné vetvy sa voľne anastomujú a vytvárajú širokú zónu skríženej inervácie. Väčšinu svalov a kožného povrchu brušnej steny však možno anestetizovať blokádou 6. až 12. medzirebrového nervu. V poslednej dobe sa diskutuje o otázke, či sú susedné medzirebrové priestory prepojené. Na svojom začiatku sa nachádzajú medzi pohrudnicou a zadnou medzirebrovou fasciou, nie je tam nič, čo by bránilo šíreniu roztoku lokálneho anestetika extrapleurálne a zachyteniu niekoľkých susedných nervov. Aj pri laterálnej injekcii na úrovni rebrového uhla sa roztok môže dostať do extrapleurálneho priestoru. Šírenie roztoku je uľahčené zlomeninami rebier, keď sa môže dostať dokonca do pleurálnej dutiny. Tieto úvahy poskytujú odôvodnenie pre injekčné podanie veľkého objemu lokálneho anestetika z jedného miesta v nádeji, že to umožní zachytenie niekoľkých susedných medzirebrových nervov. Šírenie roztoku je však nepredvídateľné a na dosiahnutie zaručeného výsledku je lepšie injekčne podať malé objemy z niekoľkých miest.

Poloha pacienta počas blokády medzirebrového nervu

1. Na chrbte, ak je blokáda medzirebrového nervu plánovaná v strednej axilárnej línii. Toto je najpohodlnejšia poloha. Ruka je zdvihnutá tak, aby jej dlaň bola pod hlavou pacienta. Hlava je otočená opačným smerom.
2. Na boku, ak je plánovaný jednostranný blok na úrovni uhla rebier.
3. Na žalúdku s bilaterálnou blokádou medzirebrových nervov na úrovni uhla rebier.

Pamiatky:

• Rebrá sa počítajú zdola nahor, počnúc 12.;
• Rohy rebier sú umiestnené 7-10 cm laterálne od stredovej čiary vzadu;
• Midaxilárna čiara.

Blokáda medzirebrového nervu závisí od klinickej situácie. V prípade zlomeniny rebra sa anestetikum podáva proximálne v blízkosti miesta zlomeniny. V prípade blokády medzirebrového nervu vo veľkom množstve na pooperačnú analgéziu alebo ako doplnok k celkovej anestézii sa vykonáva na úrovni rebrového uhla. To predpokladá, že pacient je v bočnej alebo brušnej polohe, hoci anestetický roztok sa ľahko rozšíri po medzirebrovom priestore o niekoľko centimetrov v oboch smeroch. Preto je možné medzirebrové nervy vrátane ich laterálnych vetiev ľahko blokovať na úrovni strednej axilárnej čiary, keď pacient leží na chrbte.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ako sa vykonáva blokáda medzirebrového nervu?

Blokáda medzirebrového nervu nezávisí od úrovne, na ktorej sa vykonáva, či už na strednej axilárnej línii alebo na úrovni rebrového uhla. Aby sa zabránilo prepichnutiu pleurálnej dutiny, hrot ihly by mal byť čo najbližšie k povrchu rebra. Rebro sa drží medzi 2. a 3. prstom voľnej ruky. Ihla, pripojená k injekčnej striekačke s roztokom lokálneho anestetika, sa vloží medzi prsty a posúva sa, kým sa nedotkne rebra. Ihla sa nasmeruje k rebru a odchýli sa v hlavovom smere pod uhlom k povrchu kože približne 20°. Po kontakte s rebrom hrot ihly klesá po povrchu rebra a obchádza jeho spodný okraj tak, aby ihla zachovala rovnaký uhol sklonu. Potom sa ihla vloží približne 3 mm smerom k vnútornému povrchu rebra. V momente prepichnutia vonkajšej medzirebrovej fascie sa pocíti priehlbina alebo „kliknutie“. Potom sa priestor medzi m. intercostalis intermitents a m. Do intercostalis intimus sa vstrekne 3 ml lokálneho anestetického roztoku. Alternatívna blokáda medzirebrových nervov je zameraná na zabránenie prepichnutia pleurálnej dutiny a spočíva v zavedení ihly takmer rovnobežne s povrchom hrudníka.

Výber lokálneho anestetika závisí od špecifických podmienok. Blokáda medzirebrových nervov vo veľkom množstve spôsobuje vysokú koncentráciu anestetika v krvi, čo môže viesť k systémovej toxickej reakcii, vyžaduje si starostlivé zváženie podávanej dávky. Najčastejšie sa používa roztok lidokaínu s prídavkom adrenalínu 1:200 000 alebo 0,5% bupivakaínu, tiež s prídavkom adrenalínu na zníženie vrcholov koncentrácií v krvnej plazme. Maximálna dávka by nemala prekročiť 25 – 30 ml.

Komplikácie a opatrenia na ich prevenciu

Pri vykonávaní blokády medzirebrových nervov vo veľkých množstvách je možná systémová toxická reakcia. Jej prevencia spočíva v zohľadnení celkovej podanej dávky, použití anestetík obsahujúcich adrenalín, ako aj vo všeobecných opatreniach vrátane aspiračných testov pred každým podaním roztoku.

Pneumotorax sa môže vyskytnúť pri náhodnom prepichnutí vnútorného pleurálneho listu a na pozadí zlomeniny rebra môže byť dôsledkom traumy. Pri blokáde medzirebrových nervov by sa mala vždy pamätať na možnosť takejto komplikácie. V pochybných prípadoch je diagnóza založená na údajoch z röntgenu hrudníka. Liečba závisí od objemu a rýchlosti nasávania vzduchu.

Blokáda medzirebrového nervu je zriedkavo komplikovaná infekciou za predpokladu dodržania aseptických opatrení.

Hematóm: Vyhnite sa viacnásobnému vpichu ihiel a používajte ihly s malým priemerom (25 gauge alebo menej).

[ 9 ], [ 10 ]